1、1,关于AKI武汉全国重症医学大会体会交流,许卫江2010.06.15,2,历史回顾,急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)既往被称为急性肾衰竭(acute renal failure，ARF)可以推断，急性肾衰竭(acute renal failure ARF)的历史和人类一样久远现代医学对于这个疾病的认识却只有四百余年历史在17世纪首次出现了ischuria(尿闭) 的概念人们开始对肾脏疾病进行归纳及研究,3,历史回顾,18世纪有人描述了ARF的临床过程1802年，William Heberden更详细地描述了缺血相关的ARF光学显微镜下肾脏改变也得到研究，但尚未形成
2、统一的命名和定义,4,ARF与AKI,第二世界大战伦敦大轰炸期间，Bywaters和Beall系统地描述了严重挤压综合征造成的急性肾功能下降，随后开展了一系列的临床、病理及实验研究1951年，Homer W Smith首次提出了急性肾衰竭这一概念从生理学、病理学和临床方面对其进行了全面描述并提出治疗原则,5,ARF定义的不足,尽管急性肾衰竭这一疾病名称得到广泛认可并经历了时间的考验，但是一直缺乏公认的诊断标准通常被定义为肾功能突然下降且持续存在突然、持续及肾功能降低的程度并没有统一的标准不同文献中有30多种关于ARF的定义无法对不同的研究结果进行比较结论：ARF定义严重不足,6,AKI取代AR
3、F定义的不足,越来越多的证据表明，血肌酐的轻微升高即与不良预后及长期肾功能的慢性损害相关人们开始认识到轻度的急性肾损伤也应引起重视衰竭(failure)一词易被理解为功能完全丧失或进入终末期不利于早期诊断及干预,7,AKI取代ARF,损伤(injury)更能体现肾脏早期病理生理变化源于拉丁语的renal不如kidney更为通俗易懂1990年AKI首次出现于文献中与ARF一样,AKI也存在许多不同的诊断标准，不利于不同研究的比较和交流,8,ARF的RIFLE分级诊断标准,2002年，急性透析质量倡议小组(ADQI)第二次会议针对AKI/ARF制定了著名的RIFLE分级诊断标准这是首个建立在跨学科
4、和国际共识基础上的分期系统广泛认可RIFLE标准依据血肌酐、肾小球滤过率(GFR)和尿量的变化将ARF分为3个等级危险(risk)损伤(injury)衰竭(failure)以及2个预后级别肾功能丧失(loss)终末期肾病(endstage renal disease，ESRD),9,AKIN的成立,2004年，美国肾脏病协会(ASN)、国际肾脏病协会(ISN)、急性透析质量倡议小组（ADQI）和欧洲重症医学协会(ESICM)的肾脏病和急救医学专家成立了AKINAKI网络工作组(acute kidney injury network，AKIN),10,ASN，ADQI，ESICM的工作,2005
5、年9月阿姆斯特丹会议提出采用AKI替代ARF提出了明确的定义、诊断标准及分期从此：AKI替代ARF在RIFLE基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修订诊断标准肾功能在48h内迅速减退血肌酐升高绝对值26.4umol/L，或较基础值升高50%(增至1.5倍)或尿量3000mL/h(42.8mL/h.kg)，可称为大剂量有随机对照试验将200例危重AKI患者分为标准剂量组(20.0mL/h.kg)和高剂量组(35.0mL/h.kg)，两组间存活率及肾功能恢复情况无明显差异多数研究结果支持采用大剂量CRRT治疗AKI,36,AKI危险因素,37,AKI的危险因素,皮质激素：使肾小球入球小动脉收缩（包
6、括NSAIDS药物）ACEI类药物使肾小球出球小动脉舒张即便血压正常，GFR也会降低，肾小球静水压下降,38,AKI的预防,AKI的高危患者糖尿病高血压冠状动脉性心脏病周围血管病慢性肾脏病尤其是肾病综合征患者等应对其采取合理的监测措施，以维持体液容量和血流动力学稳定,39,AKI的预防,慎重选择治疗药物和诊断性操作，将接触肾毒素的机会降至最低必要时采取预防干预措施研究证实N-乙酰半胱氨酸联合0.45%氯化钠溶液以及静脉输注碳酸氢钠均有助于预防造影剂相关的AKI在任何可能引起AKI的诊治操作后都应主动监测肾功能教育患者常见的非处方药物(如非类固醇抗炎药)也有肾毒性,40,AKI预后的评估,一般而
7、言，继发于肾前性因素的AKI，如能及早诊断和治疗，预后最好，肾功能可恢复到基线水平，病死率10%继发于肾后性因素的AKI也常有良好的预后，如尿路梗阻诊断及时、治疗得当、肾功能也可恢复至基线水平继发于肾性因素的AKI的预后较差，病死率为30%80%,41,预后评估,发生在CKD或全身性疾病基础上的AKI转归较差肾功能很难完全恢复到基线水平严重者可能需要长期透析治疗AKI的诊治和预防应强调早期预防早期诊断针对不同病因和病情的个体化治疗,42,容量复苏与利尿剂,注意容量的复苏与选择利尿剂对预防和改善AKI预后没有帮助速尿160mg/d基本上就没有用了受体反应上提，需更大剂量有人认为Lasix持续输注
8、可能会更好,43,小结与体会,44,液体干预,有休克就会有液体的正平衡正平衡是SIRS的需要：“水与火的平衡”SIRS导致AKI的发生率大约30-50%SCr升高是肾功能失代偿的早期表现，而容量状态的调节能力下降是AKI的早期表现AKI时有效的、恰当的液体液体干预有助于改善预后,45,小结,重视AKI的早期诊断临床应用AKIN评分是手段而不是目的保持对AKI的高度警惕，关注SCr的轻微增高评估RRT的必要性抓住RRT的最早、最佳时机，以期事半功倍,46,AKIN分期标准,47,几点补充,TCP血小板减少症在ICU有46%的发生率5-羟色胺释放试验灵敏度高，是检测血小板功能的金标准Sepsis是
9、DIC的高危因素，SIRS的同时就有DIC炎症反应引起血管内皮细胞的激活与损害进一步炎症反应物质释放和表达上调DIC重要危害不是出血，而是,器官衰竭,48,几点补充,DIC不是一个器官的问题，而是在SIRS的同时就已存在凝血功能障碍从sepsis一开始就有，并贯穿始终凝血活化是sepsis发生发展DIC抑制纤溶，产生大量纤维蛋白，阻塞微循环肝素的治疗不作为推荐（疗效不确切）积极：肝素可以一定程度抑制炎症反应的表达治疗仍以控制sepsis，补充被消耗的天然抗凝物质，逆转血液的高凝状态,49,几点补充,避免内环境紊乱比纠正内环境紊乱更重要ACS的主要病因就是大量的液体治疗慎用CVP、PCWP大量补液ACS时应尽早地RRT除非存在肝性脑病，支链氨基酸不是肝功能损害病人的唯一氮源肝损时糖代谢障碍会更早出现，同样要补充脂肪乳，提供40-50%的热卡,50,南非世界杯,天上不会掉馅饼，胜利从来不会撞大运赢球一定是团队的力量进球的机会稍纵即逝，你能脱颖而出吗？输球一定存在短板和失误，你总结了吗？勤奋、认真、思考、学习、进步天道酬勤,
