1、无创呼吸机的使用,优点：无需插管，避免有创通气的并发症，减少机械通气相关肺炎发生保留正常生理功能（吞咽、进食、咳嗽、说话）保留上气道的生理温化、湿化和免疫功能不需镇静剂，患者从生理和心理上均较易撤机上机与停机灵活，可间断、长期或家庭使用缺点：无法行有效气道管理（如：有效引流痰液、防止误吸）难以提供高度和精确的通气支持口罩/面罩压迫和鼻梁皮肤损伤口罩/面罩不易密闭，漏气胃肠胀气,适用范围轻中度呼吸衰竭，无紧急插管指征、生命体征稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早起干预和辅助撤机。 指征患者清醒合作；血流动力学稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利；无影响使用口鼻面罩的面部创伤；能耐受
2、口鼻面罩。,通气模式的选择1.自主呼吸模式S呼吸机频率与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作。2.时间控制模式T患者没有自主呼吸，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出。,3.自主呼吸 / 时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以 S 模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为 S 模式，不能则为 T 模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP 模式），常用于型呼吸衰竭。,4.持续气道正压通气（CPAP 模式）：常用于 I 型呼吸衰竭，患者
3、有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停等只需呼吸机稍微辅助的患者。,常用参数调节1.压力差大小：即吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差，差值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。一般初始设置通常为 IPAP 8 12 cmH2O，EPAP 4 cmH2O；CPAP，即 IPAP = EPAP = 4 5 cmH2O，IPAP 一般每次增加 2 cmH2O，5 6 min 增加 1 次，熟练者也可将调节时间缩短至 2 3 min，每次也可增加至 3 4 cmH2O，若增加 EPAP，则需同步增加 IPAP，
4、以保持通气压力的稳定。总之，要把握从低到高、逐步调节，病人耐受的原则。,2.吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大，这是影响潮气量大小的第二重要因素。,3.压力上升的速度：在 BiPAP 呼吸机中，常规的压力波形皆为方波，其特点是一旦吸气触发，通气压力迅速上升至预设值，流量迅速上升至峰值；随着肺泡内压力的升高，外界与肺泡之间的压力差下降，流量相应下降，表现为递减波。为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。压力上升速度越快，压力平台维持的时间就越长,1.潮气量：8-12ml/kg，根据患者的临床反应、动脉血气情况来进行调整，比如通气不足，那么就
5、可以相应加大潮气量或呼吸频率，但同时也要控制气道平台压。（身高（cm）-105=理想体重kg）,2.呼吸频率：一般为12-20次/分，根据临床表现和血气来调整，而且呼吸频率的设置不是孤立的，要根据潮气量及分钟通气量一起考虑。如果患者本身的呼吸频率很快（气促明显），超过40次/分，那么我们设置的初始呼吸频率就不要过低，否则容易人机对抗，此时可设置在30-35次/分，略低于自主呼吸频率，以后随着引气促的原因去除，自主呼吸减慢，再逐渐减低设置的呼吸频率。,3、吸气流速：流速的波形有方波、递减波、递增波、正弦波。平均流速和送气时间的乘积为潮气量。只有定容型通气模式才需要和可以设置吸气流速，而定压型模式
6、的吸气流速只能监测，不能预设。设置流速的同时需要选择波形，波形可为递减波或方波。临床上常用的吸气流速，成人40-100L/min，平均是60L/min，也有人认为成人常用的流速应在40-60L/min，但这样说似乎并不很严谨。我们选择流速的时候要结合波形考虑，一般情况下，方波流速可为40-60L/min，递减波流速60-90L/min。递减波60L/min和90L/min分别大约相当于方波的40L/min和60L/min。,把握以下原则：如果患者呼吸深快、气道阻力大或内源性PEEP高，应选择递减波和较高峰流量；如果呼吸平缓、气道阻力较低，可选用方波或递减波，且峰流量偏低。如果患者充分镇静-肌松
7、，采用控制通气，那么对波形和流量无需过分强调。,4、吸入氧浓度原则上，在SaO290%的情况下，应尽量降低吸入氧浓度（FiO2）。因为我们大家都知道氧疗的目标是改善低氧血症，使PaO260mmHg或SaO290%便可，再继续增加FiO2并不能增加疗效，某些情况下可能反而增加副作用。,即使是对于ARDS患者，目前也是推荐维持ARDS患者SpO288%-95%和PaO2 55-80mmHg便可，过高的FiO2可能会出现氧中毒而加重肺组织和其他脏器的损伤。FiO2（%）=21+4X给氧流量（L/min）只适合用于鼻导管或鼻塞氧疗时的吸氧浓度计算，不适合于面罩等情况，,5、呼气末正压PEEP的主要目的
8、是增加肺容积、提高平均气道压力、改善氧合，另外，PEEP还能抵销内源性PEEP，降低内源性PEEP引起的吸气触发功。但是PEEP也会导致胸腔内压升高，导致静脉回流减少、左心前负荷降低。,慢阻肺导致呼吸衰竭患者，如果FiO290%的氧合目标则可不加或仅加用3-5cmH2O的PEEP，如果达不到上述氧合目标，可逐渐增加PEEP直至10-15cmH2O（一般情况下很少需要15cmH2O），或者直至达到氧合目标。当然，我们在增加PEEP的时候要注意患者的血压和气道平台压的改变，如果增加PEEP，血压无变化，气道平台压的增加少于PEEP的增加，那么还可以大胆往前走，继续增加PEEP（前提是尚未达到氧合目标），如果增加的PEEP明显影响了血流动力学，出现了血压降低，或者气道平台压明显升高（大于PEEP的增加），则不宜再增加PEEP，,判断通气效果治疗后 1 2 h 可评价 NPPV 是否起到辅助通气的作用。判断标准：（1）气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO、pH 值和 PaO2 改善。,
