1、一例膀胱肿瘤电切术的护理查房,泌尿外科 李灿2013年10月26日,主要内容,膀胱是贮存尿液的囊状肌性器官，其形状、大小、位置及壁的厚度随贮尿的多少而变化。膀胱的容量，一般成年人约为300-500ml，最大可达800ml, 新生儿膀胱的容量约为成人的1/10。老年人由于膀胱肌紧张力降低，其容量增大。女性膀胱容量较男性为小。 膀胱空虚时呈三棱锥体形，顶端朝向前上方，称为膀胱尖，底呈三角形，朝向后下方，称为膀胱底。尖和底之间的大部分称为膀胱体。膀胱的最下部为膀胱颈，以尿道内口与尿道相接。膀胱各部之间无明显的界限。膀胱充盈时呈卵圆形。 成人膀胱位于小骨盆腔的前部，耻骨联合的后方。在膀胱后方，男性有精
2、囊、输精管壶腹和直肠，女性有子宫和阴道。膀胱空虚时，膀胱尖不超过耻骨联合上缘。膀胱充盈时，膀胱尖即高出耻骨联合以上，腹前壁折向膀胱上面的腹膜也随之上移到耻骨联合以上，使膀胱前下壁直接与腹前壁相贴，此时沿耻骨联合上缘进行膀胱穿刺术，可不经腹膜腔，也不损伤腹膜。新生儿的膀胱比成年人的高，大部分位于腹腔内，随着年龄的增长和骨盆腔的发育，其位置逐渐下降。,膀胱的结构与解剖位置,膀胱内部分区图,引起膀胱癌的病因很多，主要与下列因素有关：（1）职业接触：长期接触芳香族类物质的工种，如染料、纺织、皮革、橡胶、塑料、油漆、印刷等发病的危险性显著增加。现已肯定主要致癌物质是联苯胺、-萘胺、4-胺基双联苯等。（2
3、）吸烟：是导致膀胱癌的重要因素之一，30%50%的膀胱癌由吸烟引起，吸烟可使膀胱癌危险率增加26倍，吸烟量越大，吸烟史越长，发生膀胱癌的危险性也越大。（3）疾病因素：膀胱粘膜局部长期遭受刺激，膀胱壁长期慢性的局部刺激，如长期慢性感染、膀胱结石的长期刺激以及尿路梗阻，均可能是诱发癌肿的因素。而腺性膀胱炎、粘膜白斑被认为是癌前期病变，可诱致癌变。（4）其他：长期大量服用镇痛药非那西汀类药物，内源性色氨酸代谢异常，癌基因诱导等可诱发膀胱癌。（5）遗传因素,膀胱癌的病因,症状,（3）晚期症状：阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全、下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等。,（4）转移症状：骨转移病人有骨痛，广泛浸
4、润盆腔或转移时，可出现腰骶部疼痛。,（1）血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为无痛性间歇性肉眼血尿，也可为镜下血尿。血尿可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而耽误治疗。血尿量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。,膀胱癌的症状,（2）排尿异常： 膀胱刺激症 排尿困难 尿潴留,晚期：膀胱内肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致,肿块增大堵塞膀胱口,膀胱内灌注治疗,腔内热疗,手术治疗（ 首选）,激光治疗,光动力治疗,膀胱肿瘤电切术,膀胱癌的治疗,姓名：王小水,性别：女,年龄：57岁,主诉：膀胱肿瘤术后4年,诊断：膀胱肿瘤术后,于2013年10月8日
5、10：33分收入院T 36.4 P 76 R 19 BP122/70,病例简介,现病史：患者于4年前因体检发现，住我科诊断膀胱肿瘤，并行经尿道膀胱肿瘤电切术，术后病理提示：侵润性尿路上皮癌，高级别。患者拒绝行根治性膀胱切除术，术后使用表柔吡星等膀胱灌注治疗，曾膀胱ca反复复发，多次行经尿道膀胱肿瘤电切术。目前无明显诱因下再次出现全程肉眼血尿，呈鲜红色，无尿频，尿急，尿痛不适，偶有血凝块排出，无腰痛不适，无外伤史，不发热。 既往史：高血压病史3年，不规则服用降压药治疗，目前血压平稳。有型糖尿病病史4年，早晨注射长效胰岛素12u，中餐前口服25mg阿卡波糖。 个人史：吸烟10支/日X30年，已戒。
6、 专科查体：双肾区未见饱满，双肾区叩击痛阴性，输尿管走行区无压痛，膀胱区无压痛。 辅助检查：泌尿系彩超，CT均示膀胱左侧壁有一约2.3X1.3X2.0混杂性肿块，内有少许血供。尿常规：红细胞4+，白细胞3+。,病例简介,病情简介,术前健康指导,一、 P1:焦虑与不了解疾病知识有关 目标：减轻患者的思想顾虑 措施： 1.多与患者交谈，耐心倾听患者的主诉，尽自己的能力满足患者的需求。 2.因老年病人耐受性差，术后膀胱冲洗、膀胱痉挛的出现均易造成不同程度的不适及恐慌不安，及时安慰病人。 3.根据患者掌握知识的程度，有针对性的讲解膀胱肿瘤电切术后的相关知识，常见的症状，使其理解本病的预后，消除因知识缺
7、乏导致的焦虑。 评价：患者焦虑缓解，能主动配合治疗护理。,术后护理,二、P1:感染与机体免疫功能低下、留置导尿,膀胱冲洗有关 目标：住院期间不发生感染 措施： 1遵医嘱给予抗生素控制感染。 2做好留置导尿管时尿道口护理，用碘伏擦拭消毒尿道口，每天2次。 3.膀胱持续冲洗要严格执行无菌操作，引流管、冲洗用物每日更换。 4.防止逆行感染：每日更换引流袋，更换时严格无菌操作，注意保持引流装置的密闭性。 5.提高病人抵抗力，鼓励进食高蛋白、高热量饮食。 6.保持伤口敷料清洁、干燥，一旦渗湿、污染，及时更换。 评价：病人未发生感染,体温正常。,术后护理,三、P1:舒适的改变与伤口疼痛及放置导尿管有关 目
8、标：病人术后不适程度减轻，得到较好休息 措施： 1.保持病房环境整洁，温度适宜。 2.做好伤口及尿管的护理。 3.疼痛明显时遵医嘱给予止痛剂。 4.鼓励患者表达自己的想法，尽可能满足患者合理需求。 评价：患者舒适需求基本得到满足。,术后护理,四、尿管的护理： 措施： 1.病人卧床翻身时注意勿使尿管脱落、扭曲、压迫、堵塞及尿液逆流。 2.若尿道外口有溢血、渗液情况，及时更换局部敷料，可每日2次用碘伏擦拭尿道外口，每日更换引流袋1次 3.严格无菌操作，嘱病人不要过度牵拉尿管以免气囊破裂引起尿管脱落。 评价：患者使用以上方法,尿道口渗液得到缓解,术后护理,五、膀胱冲洗的护理：措施： 1.根据引流液的
9、颜色调整冲洗速度，通常用3L袋冲洗膀胱，冲洗液的温度应保持在2O30之间 2. 引流液清亮，可减慢冲洗速度。冲洗液过快，可引起膀胱负压增加，刺激交感神经，使其兴奋性增加，因而心率加快，血压升高，同时对呼吸中枢产生反射性刺激致呼吸加速 3.如病人出现程度不同的尿液自管周外溢，膀胱憋胀感，下腹痉挛性剧烈疼痛，有急切的排尿感，冲洗液流入不畅，甚至返流，引流液色鲜红，提示膀胱痉挛的发生 4.护士应指导病人，嘱病人深呼吸，加快冲洗速度，以防凝血块堵塞引流管，可挤压引流管，促使血凝块排出，或用注射器加压膀胱冲洗，将引流管周围的血块冲碎，反复冲洗直至冲洗液澄清为止。 评价：患者应用以上方法,膀胱痉挛得以控制
10、,术后护理,六、拔管后护理:措施： 1.术后48小时膀胱冲洗无血性液流出，引流液澄清，活动后无出血，可适当减慢滴速直至停止冲洗，可试行拔管。 2.拔管后注意观察病人排尿情况，多数病人拔出尿管后出现短暂尿道刺激症状，鼓励患者多饮水，每日2 5003 500 ml以上，达到“内冲洗”的目的。 3.保持会阴部及尿道外口清洁。拔管后嘱病人早期下床活动，动作轻柔。如尿失禁，指导病人做提肛运动，勤换内衣裤，局部清洁干燥，防止感染。,术后护理,评价,一.培养良好的饮食习惯: 1.合理膳食，保证每日摄取足够的水分，在2000ml以上。加强营养，进食高蛋白，高维生素，易消化的食物。禁食辛辣刺激性食物。 2.禁止
11、吸烟，减少咖啡饮用量，避免食用糖精、慎重应用镇痛药非那西汀和环磷酰胺等药物。二.休息与活动指导: 1.保证充分休息和睡眠。 2.术后适度身体锻炼，增强体质，保持心情愉快。 3.应注意保暖，预防感冒。,出院指导,三.指导病人自我监测： 1. 告知患者膀胱癌治疗后有易复发倾向，每隔三个月复查膀胱镜。 2.观察有无血尿，排尿是否通畅，若再次出现无痛性血尿，是复发的危险信号，要及时到医院就诊。 3.遵医嘱定期行膀胱灌注治疗。四.预防便秘： 1.多吃新鲜蔬菜、水果，防止便秘。 2.指导病人按肠蠕动方向按摩，每日数次，促进肠蠕动。也可做下蹲起立及仰卧屈髋动作。如果以上无效，可适当给予润肠剂或缓泻剂，必要时行低压灌肠。,出院指导,
