1、1,糖尿病的药物治疗,张庆,2,糖尿病的治疗目的,血糖接近正常短期目标：防止低血糖和高血糖的症状长期目标：防止慢性并发症的产生提高生活质量，达到正常寿命,3,正确使用糖尿病药物要考虑的因素,降糖药物的特性和副作用糖尿病患者的病理生理特点糖尿病患者的血糖变化特征糖尿病患者的个体差异,4,糖尿病的药物治疗胰岛素,5,各种胰岛素的作用时间,6,胰岛素使用适应证,1型糖尿病2型糖尿病口服药无效者急性并发症或严重慢性并发症应激情况（感染，外伤，手术等）严重疾病（如结核病）肝肾功能衰竭妊娠糖尿病各种继发性糖尿病（胰腺切除，肾上腺皮质激素增多症，慢性钙化性胰腺炎等等）,7,2型糖尿病何时要用胰岛素?,1）有
2、急性并发症如：酮症酸中毒等。2）有严重慢性并发症。3）创伤、大手术。4）肝、肾功能不全。5）妊娠期及哺乳期；6）口服磺脲类降糖药继发失效。7）经饮食、运动、口服药物治疗后血糖仍不能达标者。8）显著消瘦的病人。9）空服血糖高于13.9mmol/L时。,8,胰岛素的选择,基础胰岛素（主要用于控制空腹血糖） 中效胰岛素、长效胰岛素、长效胰岛素类似物 要求：长效、平稳餐后胰岛素（主要用于控制餐后血糖） 短效胰岛素类似物，短效胰胰岛素 要求：起效快，持续时间短同时控制基础和餐后 预混胰岛素（30R，50R） NPH控制基础胰岛素，R控制餐后。,9,胰岛素研发进步的趋势,按照来源可分为：动物胰岛素、人胰岛
3、素和人胰岛素类似物,9,10,胰岛素注射系统的进展趋势,10,11,胰岛素的注射部位是哪里？,11,12,注射部位的轮换,间距2.5cm, （约两个手指的宽度）不要在距脐部 5 cm的范围内注射胰岛素,12,13,正确的注射方法,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,13,14,胰岛素的储存注意事项有哪些？,未开封的胰岛素或已启用的胰岛素，应尽可能放在温度28的冷藏室储存。,14,15,目前临床应用治疗糖尿病口服药物的种类,增加胰岛素敏感药物刺激胰岛素分泌药物减少葡萄糖吸收
4、药物 增加肠促胰素药物,格列酮类、双胍类磺脲类，格列奈类-糖苷酶抑制剂GLP-1类似物，DDP-IV抑制剂,16,口服药物的分类,磺脲类非磺脲类胰岛素促泌剂双胍类：a-糖苷酶抑制剂胰岛素增敏剂（噻唑烷二酮类）二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂类,17,口服降糖药作用部位,非磺脲类磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,糖苷酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉脂肪,二甲双胍噻唑烷二酮类,二甲双胍噻唑烷二酮类,18,机制：磺脲类为胰岛素促分泌剂，作用于B 细胞膜的磺脲类受体，关闭ATP敏感性的钾离子通道，细胞内钾离子外流减少，细胞去极化，开放钙离子通道，细胞内钙离子增加，促进胰岛素释放。,
5、（一）磺脲类,19,甲苯磺丁脲、氯磺丙脲格列苯脲（优降糖）格列吡嗪（美吡达、糖定清）格列齐特（达美康）格列喹酮（糖适平）格列美脲(万苏平),常用药物有：,20,一般在饭前服用。主要副作用是低血糖，老年人应特别注意。初治病人尽量不用或减少用此类药。,服药注意事项,21,通过抑制糖原异生及糖原分解，增加外周组织对葡萄糖的摄取和利用，从而降低血糖。双胍类还可减低食欲，降低体重。因而更适用于肥胖的2型糖尿病患者。,(二) 双胍类,22,1.苯乙双胍，降糖灵，价格便宜。2.二甲双胍，降糖片。 该类药主要副作用是:胃肠道反应，在饭后服用为好。,23,通过抑制小肠粘膜上皮细胞表面的葡萄糖苷酶而延缓碳水化合物
6、的吸收，降低餐后高血糖。该类药有：拜糖平和倍欣。,（三）葡萄糖苷酶抑制剂,24,1.新诊断的2型糖尿病。2.2型糖病较肥胖，高胰岛素血症患者。3.应用其它降糖药效果不满意，尤其 是餐后血糖控制不佳者。副作用： 主要副作用是腹部不适、胀气。开始剂量要小，应在第一口饭时嚼碎服下。,适应症：,25,TZD为胰岛素增敏剂，目前常用的有两种。1.罗格列酮: 如文迪雅。2.吡格列酮 :如瑞彤等。适用于一些存在胰岛素抵抗明显的患者。,（四）噻唑烷二酮类（TZD）,26,胰岛素促分泌剂，控制餐后血糖，促进胰岛细胞分泌胰岛素 1.瑞格列奈，如诺和龙，浮来迪。2.那格列奈，如唐立,唐瑞。主要特点：吸收快，起效快（
7、0.5-1.5h),作用时间短(1-1.5h) 餐前即刻服。 主要不良反应： 低血糖（16%），体重增加。,（五）餐时血糖调节剂,27,（六）DDP-4抑制剂及其他,肠腺细胞存在两种重要的肠促胰岛素（incretin，也有译作肠降血糖素），GLP-1（glucagon-like peptidase，胰高血糖素样多肽-1）和GIP（glucose-dependent insulinotropic polypeptide，葡萄糖依赖促胰岛素多肽）。这两种肠促胰岛素，可以与特殊的G蛋白耦联受体（specific G-protein-couple receptor）结合，以促进胰岛细胞分泌胰岛素。此外
8、，GLP-1因为与胰高血糖素（glucagon）结构相似，可以抑制胰高血糖素的释放，从而降低餐后肝脏葡萄糖的生成，并延缓胃排空减少餐后葡萄糖吸收。此外肠促胰岛素还有抑制食欲的作用。,28,目前已经上市的药物有： 西格列汀（Sitagliptin），商品名：捷诺维（Januvia），规格100mg/片，1片，每天一次口服； 沙格列汀 (Saxagliptin)，商品名：安立泽（Onglyza），规格5 mg/片，1片，每天一次口服； 维格列汀（Vidagliptin），商品名：佳维乐（Galvus)，规格50mg/片，50-100mg/天，口服。,29,2型糖尿病的治疗程序,新诊断的2型糖尿病患
9、者,饮食控制、运动治疗,超重/肥胖,非肥胖,二甲双胍或格列酮类或-糖苷酶抑制剂,磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,血糖控制不满意,血糖控制不满意,非药物治疗,口服单药治疗,口服药间联合治疗,30,CDA2型糖尿病的治疗程序（续）,口服药联合治疗,以上两种药物之间的联合,磺脲类或格列奈类+ -糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*,血糖控制不满意,磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+ -糖苷酶抑制剂,血糖控制不满意,血糖控制不满意,口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合,血糖控制不满意,多次胰岛素*,胰岛素补充治疗,胰岛素替代治疗,注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂,
