1、腹膜透析患者 之运动管理,河北医科大学第二医院肾内科 张婉童,主要内容,PD患者运动现状,目前尚无明确的指南指导PD患者的运动方案。国内尚无多少PD患者活动的研究，国外的研究也多针对于血液透析。对于腹膜透析患者安全活动的强度、频率并没有明确的限定。,PD患者运动现状,研究发现，PD病人的体力活动形式较为单一，不到1/3的患者有中或重体力活动，多数病人只有步行一种活动形式，少数病人除静坐外没有任何形式的体力活动。有近30的病人的体力活动处于低水平。【1】 【1】庞冬等。腹膜透析病人体力活动状况的研究【J】护士进修杂志，2010,25（4）：300-302,PD患者运动康复的意义,已有研究显示：P
2、D患者的躯体功能普遍受限【2】躯体功能是透析患者独立日常生活能力和高质量生活的重要保证。良好的躯体功能降低透析患者的住院率和死亡率【3】 2 0ishi D， Koitabashi K， Hiraki K， et a1 Physical activitv is associated with serum albumin in Deritoneal dialysis patientslJ Adv Perit Dial，2012，28：1481523 ck AG， Murthy B Exerci se and limitations in physical activity levels amon
3、g new dialysis patientsin theUnited States： an epidemi0109ic study lJj Ann Epidemi01200818-88,PD患者运动康复的意义,PD患者躯体功能降低的原因：一 活动量减少： 活动量减少是导致PD患者运动能力下降、最终引起肌肉萎缩的最主要因素之一。,PD患者运动康复的意义,二 合并心血管并发症： 透析患者心血管合并症的发病率明显高于普通人群，在老年及长期透析的患者中，PD患者心血管合并症的发病率高于HD患者，包括心肌供血不足、心功能不全和外周动脉病，其中心功能不全与透析患者运动频率的降低有关，是患者参与运动的重要
4、障碍。,PD患者运动康复的意义,三 肌肉结构和功能异常PD患者常存在营养摄入不足、代谢性酸中毒、活动量减少等情况，导致蛋白分解增加和(或)蛋白合成减少，进而引起肌肉萎缩。【4】PD患者的足跟抬起能力只达到健康对照组的49，最大步行速度是对照组的85，躯体活动水平是对照组的56。 【5】 【4】 ribotto G， sofia A， saffioti s， et a1 Effects ofperitoneal dialysis on protein metabolism【JJ Nutr metab Cardiovasc Dis，2012 Aug 13【5】 odin E， Ljungman S
5、， Hedberg M， et a1 Physical actiVity， 叫scle performance and quality of life in paients treated with chronic peritoneal dialysis lJJScandJ Ur01 Nephrol，2001，35：7卜78,PD患者运动康复的意义,四 贫血 贫血在PD患者中普遍存在，有研究表明贫血与慢性肾脏病(chronic kidney disease，CKD)患者自我评价的躯体功能和运动能力下降有关.应用红细胞生成(erythropoiesisstimulatingagents，EsAs
6、)纠正贫血有利于提高PD患者的最大摄氧量，改善躯体功能。,运动康复治疗对PD患者的益处,运动训练在心血管疾病、糖尿病以及脂质代谢异常患者中的有效性已经被广泛认可。近30年来，运动康复治疗对PD患者影响的相关研究也越来越多，但目前仍缺少大样本的随机对照研究。, 改善营养和心理健康状况，提高生活质量 抗阻运动能促进蛋白质合成，进而改善ESRD患者 的营养状况，提高主观综合营养评估(subjective global assessment，SGA)分数。 【6】 董洁等人研究发现认为营养的改善可能是由于体力活动的增加，抑郁焦虑心态的改善，改善了病人的食欲和蛋白质能量摄入，从而肌肉蛋白合成增加。但是多
7、种有氧运动的康复活动的确使病人的血红蛋白和瘦体重明显增加， 和 评分有了显著性改善。 【7】 【6】 ercer T H Koufaki P Naish P F Nutritional statusfunctional caDacitv and exercise rehabilitation in endstage renal diseaselJ Clin Nephrol，2004，61 Suppl 1：S54 S59 【7】董捷等.综合康复措施改善腹膜透析病人体力功能的研究J.护理研究，2011,25（8）2226-2227,运动康复治疗对PD患者的益处,运动康复治疗对PD患者的益处,焦虑、
8、抑郁状态在PD患者中普遍存在，Lee等人的研究发现通过强化运动治疗可以降低PD患者的抑郁水平，但焦虑情况与对照组相比无明显差异。 【8】【8】 Lee S J， Yoo J S The effects of a physical activityreIntOrcement program 0n exerclse compilance， depression， and anxietv in continuous ambulatory Deritonealdialysis patients J Taehan Kanho Hakhoe Chi，2004，34：440 448, 改善心血管功能和代谢紊
9、乱Stack AG等人的研究发现进行中等强度运动锻炼的透析患者充血性心力衰竭、外周动脉疾病的发生率低，而且与HD患者相比PD患者的受益更明显。【9】 已有文献证实，PD患者代谢综合征的患病率高达50以上，而且与不良预后有关，运动训练是代谢综合征主要治疗方式之一，通过降低体重可以改善PD患者的高血压、高血糖及血脂代谢异常。 【9】 Stack A G， Molony D A， Rives T， et a1 Association ofphysical activity with mortality in the US dialysispopulationJ Am J Kidney Dis，200
10、5，45：690一701,运动康复治疗对PD患者的益处,PD患者运动训练的康复评定指标,日常生活活动能力(activities of dailyliving，ADL)心肺耐力(cardiorespiratory endurance)肌肉耐力( muscular endurance )生活质量(quality of 1ife，QOL),PD患者运动训练的个体化处方,1项针对无贫血透析患者的研究表明，每周2次的有氧运动即可提高患者的日常生活活动能力(包括功能容量和自我评价的躯体功能)。Stack等人的研究表明运动量为23次周或45次周患者的死亡风险要低于每天运动的患者。 【9】,PD患者可选择低到
11、中度的运动强度开始，每周3次，运动强度为达到预计最大心率的6080。运动方式包括有氧运动、抗阻运动、有氧联合抗阻运动。,PD患者运动训练的个体化处方,PD患者运动训练的个体化处方,有氧运动： 包括步行、慢跑、上下楼、划船、骑自行车、打太极拳等。,运动训练的主要风险,目前还没有相关研究去全面评估PD患者进行运动康复训练的风险，大多数信息来源于CKD个案报道或是运动训练相关研究中出现的不良事件。,运动康复训练最主要风险是骨骼肌肉的损伤。这可能与其常合并有甲状旁腺功能亢进或肾性骨病有关。最严重的风险是心脏疾病，包括心律失常、心肌缺血甚至猝死，运动训练的强度越大风险越大。,运动训练的主要风险,中等强度
12、的运动康复训练对于CKD患者来说可能是安全的，此后可逐渐加大运动强度。 【9】总的来说，运动康复训练的过程中存在一定的风险，但对大多数ESRD患者来说不运动的风险更大，而选择适当的运动方式会降低风险获益比眩。对于PD患者来说有氧运动则是安全的。 【10】 【10】 dialysis【J JAm J Kidney Di s，1998，32：10ll一1018Tohansen K L， Painter P Exercise in ind 【11】 Lo C Y， Li L， Lo W K et a1 Benefits of exercisetraining in patients on conti
13、nuous ambulatory peritonea1 dialysis【J JAm J Kidney Di s，1998，32：10ll一1018,运动训练的主要风险,我们可以通过以下预防措施来将风险最小化：延长热身运动时间避免高强度的运动训练从低强度的运动开始逐渐增加运动量定期对患者进行评估,运动训练的主要风险,运动疗法实施受局限的原因,1.目前仍缺少系统的CKD患者运动临床实践指南；对于腹膜透析患者安全活动的强度、频率并没有给一个明确的限定；2.患者依从性差，运动计划需长期监督实施，尽管如此仍有30-50的参与者可能会放弃提供的锻炼计划，且运动研究结束后，患者可能再次重新进入已往的生活方式；3.透析中心对安全的顾虑，尽管运动疗法的安全性已得到充分认证；4.血透患者每年高额的医疗费用也限制了其对体能锻炼的投资。,小结,单纯的透析治疗尚不能使PD患者拥有满意的生活质量，运动康复训练旨在恢复患者日常生活活动能力，改善心理健康，提高生活质量。但是由于在数据上缺乏患者长期生存结果以及缺乏最佳运动方案，所以运动疗法并没有纳入腹透患者的日常护理。我们腹透医务人员提高运动教育专业知识和技巧，根据不同体力活动的患者制定多样性的运动方式，最终提高患者的治疗质量和远期生存。,
