1、Urinary Trauma,温州医学院附属第一医院泌尿外科 谢辉,Urinary Trauma,1了解泌尿系各部位损伤的发病，病因及有关病理解剖。2掌握肾、膀胱损伤的症状、诊断、鉴别诊断及治疗原则。3掌握尿道损伤的病理、诊断及急诊处理原则。,Presentation,以男性Urethral Injuries最多见大多是复合伤的一部分主要表现为bleeding和urinary extravasation,Presentation,骨质结构构成肾损伤的双刃剑多见于成年男子发病率占腹部损伤的720,Etiology,开放性损伤闭合性损伤 最为常见直接暴力间接暴力由高处坠跌时甚至可以引起肾蒂伤自发性
2、（病理性）破裂医源性损伤（ 进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管）,Pathology,肾挫伤多见。 肾包膜和肾盂大多保持完整，肾实质内产生瘀血或血肿。 血尿（），B超（ ）。保守治疗肾部分裂伤肾实质破裂，但肾盂粘膜或肾包膜两者之一尚保留完整。通常不需手术治疗。 肾全层破裂肾脏各层破裂，往往需手术治疗。 肾蒂裂伤肾蒂血管破裂，紧急手术治疗。,肾蒂损伤（肾动脉血栓形成）,肾蒂损伤（完全断型）,Pathology,肾损伤晚期病理尿外渗形成尿囊肿组织纤维化压迫致肾积水动静脉瘘或假性动脉瘤肾血管性高血压,Classification,Numerous classifications of renal i
3、njuries exist, but the most widely used and accepted classification was developed by the American Association for the Surgery of Traumas Organ Injury Scaling Committee （美国创伤学会脏器损伤分级（OIS）委员会）,简明损伤分级（AIS ）,Clinical manifestations,休克血尿疼痛腰腹部肿块发热,休克,休克 早期休克可能由剧烈疼痛所致，但其后与大量失血有关。晚期继发性出血常见于伤后23周，偶尔在2月后亦可发生。
4、,血尿（hematuria）,血尿血尿是最常见的症状，占90%以上。血尿中有长索条状血块者，诊断意义大。血尿与损伤程度不一致。肾血管受伤（肾动脉血栓形成、肾蒂血管断裂）肾盂、输尿管断裂或被血块或肾组织碎片完全堵塞，血液流入腹腔如尿标本由导尿所得，需与导尿本身引起的损伤出血鉴别。,疼痛,疼痛可局限于腰部或上腹，或散布到全腹，放射到背后、肩部、髋区或腰骶部位。肾包膜下出血、肾周围软组织损伤、出血、尿外渗大量尿液、血液渗入腹腔，可致腹膜刺激征当血块通过输尿管时可有剧烈的肾绞痛。,Diagnosis,在肾损伤的诊断中不仅需确定有无损伤，并需了解损伤程度，对侧肾的情况及伤肾的发展趋势等 病史体格检查化验
5、 血、尿常规,Diagnosis,Imaging StudiesThe increasing use of contrast-enhanced computed tomography (CT) has provided anatomic detail that facilitates very accurate grading of renal injuries. In contrast, excretory urography is less sensitive and much less specific.,Treatment,紧急治疗 抗休克保守治疗 （1）绝对卧床2-4周，2-3月内不
6、宜参加体力劳动或竞技运动 （2）密切观察 生命指征、局部体征、尿液颜色、红细胞比容和血红蛋白 （3）补液、营养、维持尿量 （4）预防感染 （5）应用止痛、镇静、止血,Treatment,手术治疗（1）开放性肾损伤 几乎均行手术探查（2）闭合性肾损伤 手术指征 1 抗休克无效 2 血尿加重，血红蛋白和血细胞比容下降 3 肿块增大 4 腹腔脏器损伤可能,Treatment,手术切口经腹部切口为妥先阻断肾蒂血管实施肾切除前必须了解对侧肾脏情况。最好术前确定。手术治疗失肾率高保守治疗并发症多,Treatment,并发症处理 尿囊肿或脓肿引流 积水则行成形术或肾切除术 恶性高血压行血管修补或肾切除 动静
7、脉瘘行修补 持续性血尿行栓塞,Bladder Injuries,Etiology,开放性损伤闭合性损伤医源性损伤自发性破裂：已有病理改变的膀胱如结核、肿瘤等。,Pathology,挫伤：暴力不大，膀胱壁未破裂，仅伤及粘膜或肌层，无尿外渗，经休息后可自愈。膀胱破裂：膀胱全层破裂，有尿外渗。 腹膜内破裂：膀胱充盈时，下腹部受直接暴力，多发生于膀胱后部和顶部后方。自发性破裂腹膜外破裂：多由骨盆骨折所引起。破裂多发生于前壁故外渗尿均在腹膜外膀胱周围,Intraperitoneal Injuries,Extraperitoneal Injuries,腹膜内、外破裂尿外渗范围,美国创伤学会脏器损伤分级（O
8、IS）委员会的分级标准分级和简明损伤分级（AIS ）,Clinical manifestations,休克腹痛腹膜内破裂 全腹疼痛、压痛、肌紧张。移浊（）腹膜外破裂 下腹部疼痛、压痛、肌紧张。肛指检查直肠前壁饱满或有波动感，但前列腺固定不动。 血尿和排尿困难尿瘘,Diagnosis,病史和体检导尿试验：导尿是否顺利；注入生理盐水200ml，评估液体出入量。腹腔穿刺 肌酐、尿素氮注意：腹腔内尿液重吸收可使血液中肌酐、尿素氮升高。,Diagnosis,CystographyRetrograde cystography with plain abdominal x-ray imaging has p
9、roved 100% accurate in diagnosing significant bladder injury in large series.Series using only 250 mL have been associated with false-negative results,Treatment,处理原则完全的尿流改道充分引流闭合膀胱壁缺损紧急处理 抗休克、抗感染保守治疗 挫伤或小破裂，留置导尿7-10天手术治疗 修补、造瘘、引流。尽量避免切开盆腔血肿。,Urethral Injuries,Presentation,尿道损伤多见于男性解剖上男性尿道以尿生殖膈分为前、后尿
10、道开放性和闭合性前尿道损伤 球部 骑跨伤后尿道损伤 膜部 骨盆骨折,美国创伤学会脏器损伤分级（OIS）委员会的分级标准分级和简明损伤分级（AIS ）,Anterior urethral injuries,Etiology,Pathology,尿道阴茎部损伤时，如阴茎筋膜完整，血液尿液渗入局限于阴茎筋膜内，表现为阴茎肿胀如阴茎筋膜破裂，尿外渗范围与球部损伤相同,Pathology,Pathology,Pathology,尿生殖膈下筋膜与会阴浅筋膜之间留有一潜在性间隙，称为会阴浅间隙或会阴浅袋会阴浅筋膜远侧附着于腹股沟，近侧与腹壁浅筋膜深层相连续，后方附着于尿生殖膈，间隙尿液不会渗到股部,Clin
11、ical manifestations,尿道出血 尿道口滴血，与排尿无关。膀胱损伤为血尿，无尿道口滴血。疼痛排尿困难 括约肌痉挛，不一定断裂局部血肿尿外渗,Diagnosis,病史与体检导尿 一旦插入，留置1周。不应反复试插X线检查 尿道造影,Treatment,紧急处理 抗休克、抗感染能留置导尿者，留置1周。不能留置导尿者，修补或吻合，留置导尿2-3周。或膀胱造瘘，二期手术。并发症处理尿外渗 充分引流，膀胱造瘘尿道狭窄 尿扩、内切开、吻合,posterior urethral injury,Pathology,尿外渗范围在尿生殖膈以上耻骨后间隙和膀胱周围,Pathology,Clinical
12、 manifestations,休克 骨盆骨折疼痛排尿困难尿道出血 少见尿外渗及血肿,Diagnosis,病史和体检 骨盆挤压伤病人出现尿潴留，直肠指检可触及直肠前方有柔软、压痛的血肿前列腺尖端可浮动。 X线检查 骨盆前后位片显示骨盆骨折。,Diagnosis,前尿道损伤、后尿道损伤及膀胱破裂的鉴别诊断,临床表现腹膜外膀胱破裂后尿道损伤前尿道损伤受伤方式骨盆骨折骨盆骨折会阴骑跨伤尿道口出血 无 可有 有膀胱情况空虚充盈、尿潴留充盈、尿潴留尿外渗耻骨后间隙耻骨后间隙会阴浅间隙导尿顺利插入膀胱 于后尿道受阻 于前尿道受阻导出尿液情况无或少，血性 量多，色较清 量多，色较清直肠指检前壁压痛前壁压痛正常前列腺位置正常上升正常膀胱注水试验流出少或多出入相等或多出入相等或多膀胱尿道造影膀胱破口外渗 断裂处外渗断裂处外渗,Treatment,紧急处理 抗休克。慎搬动。早期处理较重者不宜导尿局麻下作耻骨上高位膀胱造瘘，二期手术尿道会师复位术 病情稳定后实施尿道吻合 风险大、手术难度大,Treatment,并发症处理 主要为尿道狭窄 可尿扩、内切开、吻合,谢谢,
