1、CRRT的应用与护理,学习内容,CRRT相关原理、概念机器介绍、治疗过程CRRT的监护与护理,CRRT相关原理,相关原理水的清除：渗透、超滤溶质的清除：弥散、对流、吸附,相关原理水的清除,膜两侧浓度梯度差可使水由低浓度侧向高浓度侧移动，这称为渗透。向膜的一侧施加压力，则水会从压力高侧向压力低侧移动，这称为超滤。清除水的过程中，两种方式均存在，但因机器产生的跨膜压力差(跨膜压)远大于渗透压，以至于后者可忽略不计，故认为清除的机制为超滤。,相关原理溶质的清除,弥散：半透膜两侧的物质有达到相同浓度的趋势，从高浓度向低浓度转运驱动力是浓度差。,相关原理溶质的清除,对流：在跨膜压作用下液体从压力高的一侧
2、通过半透膜向压力低的一侧移动，液体中的溶质也随之通过半透膜驱动力是压力差。,相关原理溶质的清除,吸附：溶质吸附至滤器膜的表面与膜的化学亲和力及膜的吸附面积有关对纤维素膜进行修饰，可以增加吸附能力,相关概念,CRRT (continuous renal replacement therapy)连续性肾脏替代疗法 ：一般是指持续的血液滤过（hemofiltration），将患者的血引入一个通透性膜的滤器中，利用超滤及对流的方式，清除潴留在血中过多的水分、中小分子溶质及代谢废物。,特点,模拟正常肾小球的滤过作用以对流为主要原理需要在滤器后（前）补回相应的液量和电解质（置换液）以代替肾小管的重吸收功能
3、,置换液的输入-前稀释,置换液输入点在滤器前的动脉管路,置换液的输入-后稀释,置换液在滤器后静脉管路输入,置换液的输入,前稀释优点：减少滤器凝血，超滤率大缺点：经过滤器的血液被稀释，置换液用量需增加。后稀释优点：无血液稀释，可以减少置换液量，溶质清除率高。缺点：超滤率有限，可能增加凝血危险。,相关概念,血液透析（hemodialysis） 血液和透析液在透析器(人工肾)内借半透膜接触和浓度梯度进行物质交换，使血液中的代谢废物和过多的电解质向透析液移动，透析液中的钙离子、碱基等向血液中移动，暂时代替病人肾脏的排泄功能。,特点,空心纤维外面透析液反向流过以弥散为主要原理,相关概念,CBP （ co
4、ntinuous blood purification）连续性血液净化： 通过体外循环的方法去除血液中的致病因子，清除体内蓄积过多的水分，补充机体需要物质的现代治疗方法。,机器介绍及治疗过程,机器主要组成显示屏按钮治疗过程,机器主要组成,机器主要组成,泵动力系统管道连接滤器安全检测装置: 气体检测器容量控制系统其他监控系统:TMP等压力参数监测,泵动力系统,亦可看作两个循环体外循环：（血循环）由血液泵控制置换/过滤循环： 前后稀释泵控制置换液通路，过滤泵控制滤过液通路,安全检测装置,气体检测器容量控制系统漏血检测器压力感应器温度检测器,气体检测器,作用:对气泡进行超声检测 防止发生空气栓缺点:
5、血液停止区易发生血液循环回路的凝血,容量控制系统,自动反馈式精确的容量控制系统，与泵联动,压力感应器、漏血检测器,漏血检测器,机器介绍显示屏,1.操作显示状态2.静音功能键3.安全夹功能键4.主要选择器按钮5.平衡启动/停止功能键6.血液泵功能键,1.操作显示状态,有三种状态灯可提示不同的操作模式红色灯 亮的状态提示： 警告！血循环报警或系统错误停止所有泵的工作，回流通路的安全夹启动绿色灯 及黄色灯 亮的状态提示：注意！过滤/循环中的报警例如：治疗停止、更换溶液袋、抗凝注射器已空或系统处于准备/再循环/连接模式停止过滤泵、前稀释和后稀释泵的工作绿色灯 亮的状态提示：治疗进行中，无报警启动全部三
6、种状态灯顺次亮起，提示：机器正进行系统检测,2.静音功能键（Mute）,按静音键可使报警声音消失2分钟，其过程中静音键上的电眼（LED）闪烁。警报仍处于激活状态，如无纠正2分钟后报警重新启动。其间，发生另一个报警，报警声立即启动。,3.安全夹功能键(Clamp),气体报警时，回流通路上的安全夹（即返流夹）启动。按安全夹键可松开其返流夹，排除管路上的气泡。其过程中，键上LED闪烁，所有泵停止工作。当气体排除后，可按血液泵键继续治疗过程。,4.主要选择器按钮(Main selector button),该键为多功能旋转按钮：转动按钮时可选择功能窗口、参数或调节参数按压按钮时为确认所选的功能、参数,
7、5.平衡启动/停止功能键(Balance Star/Stop),按该键可停止过滤泵和置换泵，即可暂停治疗过程，比如更换溶液袋。如果在过滤/置换循环中有报警发生，相应泵会停止，平衡键的LED闪烁。纠正报警原因后，按该键则可重新启动泵。,6.血液泵功能键(Blood pump),按该键可启动或停止血循环中的血流。如有意外情况发生，按该键键可立即停止所有泵的工作。血循环报警发生，所有泵停止， “血液泵”键上的LED闪烁。纠正报警原因后，再按该键重新启动系统。血液泵启动后，过滤泵、前稀释及后稀释依次启动。,机器治疗过程,1.系统准备2.预冲3.再循环4.程序参数设置5.启动连接6.治疗状态7.结束治疗
8、,1.系统准备-系统自检,接通电源，打开开关设定在“1”位置（位于机器外壳左侧）启动机器前，确保机器上没有连接管路或溶液袋,所有阀门都处于关闭状态按位于显示屏右侧的开关键系统启动，执行检测“System test running”,1.系统准备-系统自检,系统检测顺利结束，选择治疗方式：“CVVH”检测失败，阅读“Help”，纠正操作后，确认“Help”、“Error Help”系统转至“Preparation mode”后，如需换另一个治疗方式，选择“Previous”返回前一个屏幕注意： “Previous”只能后退一个屏幕,1.系统准备-安装管路、连接溶液袋,按顺序装好压力感应器、泵管、
9、加热旋管、排气壶、血液渗漏检测器、空气监测器、导管入安全夹凹槽,1.系统准备-安装滤器、连接管路,过滤器放于中央夹上将过滤器与管路连接：进口通路（红色）在上，回流通路（蓝色）在下过滤管路连接于过滤器侧端口上部,1.系统准备-安装管路、连接溶液袋,将前稀释/透析液路连接到过滤前回路的前稀释端口（CVVH），或连接到过滤器侧端下部（CVVHD/CVVHDF）入口通路（红色端）连接空预冲袋，悬挂至静脉杆回流通路（蓝色端）连接1LNS预冲液，悬挂在静脉杆过滤导管连接空滤液收集袋，悬挂于过滤液天平置换通路连接到置换液袋，悬挂于置换液天平注：静脉杆承重为2.5Kg,1.系统准备-抗凝准备,如没有抗凝剂输入
10、，选择“No Anticoagulant”进入“Priming mode”如要输入抗凝剂，选择“Prepare Syringe”,按提示进行设置连接抗凝剂管路、置注射器于泵，确保器泵锲合利用多功能按钮预冲抗凝通路排气泡抗凝准备完成 选择“Go to Priming”,2.预冲,开始预冲前，需确认：所有通路的夹子均为开放状态至少有1LNS连接在回流（蓝色）通路上空预冲袋连接在入口（红色）通路上整个预冲过程需要800ml盐水,2.预冲,前、后稀释通路均使用置换液进行预冲体外循环和过滤通路使用预冲液进行机器默认预冲始速度为80ml/L,其过程约9分钟可调节血液泵流速改变预冲时间显示屏会显示预冲剩余时
11、间排气壶内气体通过倒置或注射器抽吸排出“Priming Complete”,2.预冲-重新预冲,预冲不理想或之前预冲液里面加有肝素时，需重新预冲选择“Reprime”，按提示选择单一或多个通路预冲重新预冲自动/手动结束“Reprime complete” “Next”注：如要完整重新预冲，先确认预冲液足够,2.预冲压力和管路夹测试,先确保回流和入口通路都连接到盐水袋“Yes”确认转入压力和管路夹测试只有在空气监测器确认体外循环中没有气体存在，该检测才能进行。（安全夹键上的绿灯稳定亮起）预冲动脉端接袋无法倒流，测试时需更换,3.再循环,检测结束后，显示屏出现：“Go to programming
12、”“Go to recirculation”“Go to connection”什么是“ 再循环”?,治疗、再循环、预冲之比较,4.程序参数设置,在预冲结束后/再循环模式中/治疗过程中，随时激活编程。可以设置的内容：血流速度（治疗屏幕）Blood flow时间Time脱水速度Fluid loss rate总脱水量/总置换量Total fluid loss/Substitution后稀释泵速度Postdilution前稀释泵速度Predilution温度Temperature,5.启动连接,确保在治疗前已设置好参数“Go to connection” “Yes”“连接入口通路到病人” “Star
13、t blood pump”“空气探测器前管内充满血液” “Next”“回流通路连接病人” “Start treatment”注意：刚开始时血流速度不宜过快,6.治疗状态,确认“Start treatment”，血液泵、平衡系统启动/停止键LED闪烁，按压后，相应泵开始工作。治疗屏幕显示病人的主要参数：血流速度、总脱水量、置换液量、各种压力值及剩余时间。各种报警、提示显示于左下部分,6.治疗状态,治疗过程中，操作者有三种主要选择：“Go to programming”(进入程序)可转入参数的编程“More”针对主要治疗屏幕提供补充信息“Options”(选项)转入另五个补充信息及功能屏幕,Mor
14、e,“Filtrate pressure”-过滤压“Prefiltrate pressure”-过滤前压力“Temperature”-温度：排气壶的感应器检测得到“Predilution volume”-前稀释容量“Postdilution volume”-后稀释容量“Bloodpump volume”-血液泵容量“Time to bag change”-溶液袋更换时间“UF Variation”-超滤差异：病人实际液体丢失量与程序目标差异。50ml启动平衡报警“Filtration fraction%”-滤过分数：液体丢失速度（ml/min）除以血液流速（ml/min）“Elapsed ti
15、me”-已完成时间,Options,打开选项屏幕，主要有五个选项：“History”-历史：储存最后三次治疗参数，“1”为当前“Recirculation”-再循环“End treatment”-结束治疗“Change syringe”-更换注射器：还可关闭/启动抗凝治疗“Change therapy”-更改治疗方式：需更改连接方式，将重新检查程序参数、总量清零；按平衡启动建开始治疗。,7.结束治疗时机,何时结束治疗？编程的目标完成：时间/脱水量“Goal accomplished”：血液泵仍在工作可选择“Go to programming”制定新程序选择“Next” “End treatme
16、nt”通路、滤器内严重覆盖层/凝血，压力增高频繁报警：需立即结束治疗“Options”选择“End treatment”,7.结束治疗,1.“Access Disconnection”(入口端断开连接)：将入口通路与病人端切断，之前确保病人端夹紧。2.打开入口通路侧端的输液通路（冲管通路）。3.按血液泵键，使管路中血液回流病人体内：当空气检测器检测到盐水时，血液泵停止。可继续按血液泵启动，但只有10秒时间运行。注意：记录脱水量等相关数据、及时封管,7.结束治疗断开连接,4.回输过程顺利结束后，“Next”5将回流通路与病人端断开，确保病人端夹紧。6.可将回流通路连接到排气壶上的接头7.从系统中
17、拆除所有管路。拆除压力感应器之前，确保管路内的压力低于400mmHg(动脉压、静脉压)及200mmHg(跨膜压)，否则压力罩渗透膜有破裂危险。,7.结束治疗拆除管路,当静脉压（回流压）400mmHg时，在静脉壶顶部连接50ml注射器抽吸，直至屏幕上显示400mmHg时，在血液泵输液端口连接50ml注射器抽吸，直至屏幕上显示200mmHg时，需降低滤器前压力200mmHg.在前稀释端口接50ml注射器抽吸，直至屏幕上显示200mmHg8.选择“Aquarius off”,并且关闭电源,CRRT的监护与护理,1.CRRT前的准备2.过程监测及护理（1）常规观察与护理（2）液体的管理（3）预防感染（
18、4）机器安全监测（5）并发症的观察3.机器的保养,1.CRRT前的准备,（1）用物：血透机（AQUARUS）、心电监护仪、一次性相配套管路、与治疗相配过滤器（AV600）足量置换液（0.9NaCl、灭菌注射用水、10KCl、25MgSO4、5NaHCO3）3L袋、一次性输液器、20mL注射器、无菌操作相关物品,1.CRRT前的准备,（2）病人准备：舒适卧位，监测生命体征。双腔中心静脉置管。（14F）昏迷躁动或不合作的患者，可使用约束带、手套固定好肢体，也可适当应用镇静剂（凝血功能障碍应优先考虑）。与机器连接前，需将中心静脉导管内的封管液回抽弃用，两端各回抽至少5mL血液（含抗凝剂及可能血栓）。
19、向患者及家属做好解释工作和心理护理，减轻恐惧和心理压力，取得配合。,2.过程中监测及护理,（1）常规观察与护理（2）液体的管理（3）预防感染（4）机器安全检测（5）并发症的观察,（1）常规观察与护理,观察、记录神志、生命体征、CVP、出入量等。保持管路通畅：妥善固定导管和血液管路，防止滑脱、扭曲、污染、漏血等，并在可视范围；观察血液管路、滤器有无覆盖层、颜色是否有变化，保持穿刺肢体的良好体位，保证充足的血流量。,（1）常规观察与护理,按医嘱行肝素稀释液预冲管路，浸泡1530min，再用生理盐水冲洗，或者行含抗凝剂CRRT。肝病患者一般采取无肝素CRRT，每隔30min用生理盐水100mL快速冲
20、洗滤器，减少发生凝血机会。定时检查电解质及血气变化，如电解质变化可根据医嘱更改配方，有抗凝剂时，还需定时检查凝血功能。,（1）常规观察与护理,结束治疗时，统计整个治疗过程的液体平衡量，即总脱水量减去总冲洗量。治疗结束后，先推注10mL生理盐水冲净导管内残留血液，再取肝素原液1/4支用生理盐水稀释成10mL封管液，对两个端口各缓慢推注2mL。,（2）液体的管理,置换液的配制与管理静脉药物的管理出入量平衡的掌握,（2）液体的管理,置换液的配制与管理严格无菌操作，配置前洗手、戴口罩。配置前核对药物，配置时注意各种剂量的准确性。将每一组置换液利用无菌技术注入3L袋中，形成密闭状态。10葡萄糖酸钙单独配
21、制，以免钙离子沉淀。,（2）液体的管理,静脉药物的管理大分子如白蛋白、静脉营养等静脉药物不受CRRT的影响，正常输注。中小分子如抗生素、血管活性药物等应考虑多方面因素。,（2）液体的管理,我们能做什么？肾脏功能的评估：好/差？CRRT对该药物清除能力的评估：高效/低效？参考医生医嘱综合之后，再进行药物的输注,（2）液体的管理,出入量平衡的掌握初步明确病人目标超滤量准确评估单位时间内患者的外周输液量、口服/鼻饲量、尿量、引流量等准确记录血流动力学数据，如CVP、BP等，以此掌握病人的液体情况，可以帮助医生设置/更改置换液和超滤液的速度,（3）预防感染,严格病室和医疗用品的消毒制度，防止医源性感染
22、的发生。开管、封管严格执行无菌技术操作，尽量保持整个管路的密闭。每次更换置换液时应仔细，检查液袋有无破损，液体有无混浊，要认真消毒连接口，减少致热源反应的发生。导管口局部敷料应保持清洁干燥，每天更换。潮湿、污染时要及时予以换药，注意观察局部有无渗血、渗液、红肿、及全身反应如发热、寒战等。在CRRT结束后用无菌肝素帽封口，以无菌纱布完全覆盖固定置管口及导管，防止滑脱。,（4）机器安全监测,机器报警显示报警原因显示于屏幕红色/黄色窗口中有相应的可听及可视性信号红色血循环停止，易凝血，危险！黄色部分置换/过滤泵停止。,（4）机器安全监测,压力监测:动脉压(PA)滤器前压(PBF)静脉压(PV)超滤液
23、侧压(PF)跨膜压(TMP),其他监测:空气监测漏血监测温度监测,压力监测,动脉压（Access pressure）为血泵前的压力，由血泵转动后抽吸产生，通常为负压。主要反映血管通路所能提供的血流量与血泵转速的关系。滤器前压（Prefilter pressure）是体外循环压力最高处。与血泵流量、滤器阻力及血管通路静脉端阻力相关，血流量过大，滤器凝血及空心纤维堵塞，回路静脉端阻塞都可导致压力大。,压力监测,静脉压（Return pressure）血液流回体内的压力，反映静脉入口通畅与否的良好指标，通常为正值。超滤液侧压（Filtrate pressure）又称滤过压。由二部分组成：一是滤器中血
24、流的小部分压力通过超滤液传导产生，为正压。另一部分超滤液泵产生，为负压。,压力监测,跨膜压（TMP） 为计算值，反映滤器要完成目前设定超滤率所须的压力，为血泵对血流的挤压作用及超滤液泵的抽吸作用之和。 TMP=（PBF+PV）/2-PF,压力报警-动脉压力报警,“Access pressure low/Access pressure high”,压力报警-静脉压力高报警,“return pressure high”,压力报警-跨膜压力报警,“TMP high/TMP low”,压力报警-静脉压力低报警,“return pressure low”,平衡报警,“Balance Alarm”,空气报
25、警,“Air Detected”,原因,处理,管路安装不佳或连接不紧,检查管路安装及各连接处,静脉壶内有气泡,轻拍静脉壶将气泡往上赶并用针筒抽去,血流量不足,检查血管通路,监测血压,静脉壶表面不光洁，探测器污染,用酒精棉球擦拭静脉壶表面,漏血报警,“Blood leak”,温度报警,“Substitution chamber missing/temperature high”,（5）并发症的观察,出血感染血栓低温营养丢失生物相容性和过敏反应,3.机器的保养,机身和轮子底座可用湿的软布清洁可用医疗设备表面消毒剂消毒机器表面（0.08次氯酸钠）只能用清水擦显示屏棉签擦拭压力感应器、漏血探测器、气泡
26、监测器、如有污垢可蘸清水擦拭，然后用干棉签擦干抗凝泵底座注意不要进盐水，容易导致探测开关不能正常弹出（已经不能正常使用）小心推动，尽量减少机器的震动，以防损坏电路元件易霉变天时应定期自检及充电保养维护,总结,了解： CRRT相关概念、原理熟悉：机器介绍、治疗过程掌握：CRRT监护与护理,谢谢,液体的管理,影响药物代谢的因素药物自身特性肾脏在药物清除中所占比重（30%）蛋白结合率（洋地黄毒甙、华法林）分布容积（Vd）药物电荷分子量影响药物到达滤膜血流量血浆蛋白浓度,CVVH对常用抗生素的清除,抗G+球菌万古霉素：CVVH 可以有效去除万古霉素，建议通过检测血浆中万古霉素浓度，并根据监测结果调整药
27、物剂量以获得理想的谷浓度替考拉宁：主要经肾脏代谢，CVVH对其清除较少，根据肌酐清除率调整用量,CVVH对常用抗生素的清除,碳氢霉烯类CVVH对其清除率中等，应根据肌酐清除率和治疗剂量适当调整哌拉西林CVVH对其清除率较好，可按照常规剂量给药头孢菌素和氨曲南 CVVH对其清除率较好，可按照常规剂量给药,CVVH对常用抗生素的清除,氟喹诺酮类 CVVH 对氟喹诺酮的清除较少，根据肌酐清除率调整氨基糖苷类CVVH对其清除较好，但肾毒性明显，建议适当减少每次给药剂量或延长给药时间大环内酯类主要经肾脏外代谢，无需调整剂量,CVVH对常用抗生素的清除,氟康唑CVVH对氟康唑的清除良好，相当于甚至超过肾功
28、能正常者，可按正常剂量给药伊曲康唑和伏立康唑CVVH对伊曲康唑清除较少，但主要以肾外途径（肝）清除，可按正常剂量给药环糊精对肾功能损害，肾衰病人不建议静脉使用。可使用口服剂型，且不需要减量。,CVVH对常用抗生素的清除,两性霉素B CVVH难以清除，肾毒性强，肾衰患者不建议使用5-FCCVVH清除率高，可按照正常剂量给药卡泊芬净无相关数据卡泊芬净与白蛋白的结合率很高（97%），41%经肾脏排泄,CVVH对其他药物的清除,CVVH清除率高的药物更昔洛韦、地高辛、胰岛素、美托洛尔、索他洛尔、雷尼替丁、普鲁卡因CVVH清除率中等的药物安定、利多卡因、吗啡、杜冷丁、芬太尼、地塞米松、强的松龙CVVH清除率低的药物氯丙嗪、可达龙、阿托品、心得安、卡托普利、西地兰、速尿、咪唑安定、纳络酮、奥美拉唑、华法林、西罗莫司、吗替麦考酚酯、巴利昔单抗、FK506、CSA,IHD VS CVVH,
