1、,脑外伤术后护理诊断及措施,46床，路茸，女，76岁，诊断：1.脑疝形成 2.左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血，破入脑室。因摔伤后神志不清半小时余，于2015年12月28号14：53平车推入内一课，入科时神志不清，T：36.5，P：102，R：21，BP：150/80，双侧瞳孔等大等圆，直径为3.5mm，对光反射迟钝，ct提示：左侧基底节区，额叶，顶叶脑出血破入脑室，患者既往有心脏病，脑梗赛病史，给予吸氧，心电监护，留置导尿，急抽血化验等，拟行急诊手术，直接从内一科到手术室，在全麻下行左侧脑出血肿清除术+脑膜修补术+去骨瓣减压术，于1月2日10：10患者出现呼吸急促，吸气困难，锁骨上窝，胸骨上窝
2、，肋间隙凹陷，俗称，三凹症，呼吸频率24次/分，拟行气管切开术，先患者仍神志不清，浅昏迷状态，术后ct提示：1，左侧聂叶出血破入脑室(与术前比较，血肿量减少).2.左侧额聂叶部硬膜下血肿。3，左额聂顶骨术后缺失。4，多处头皮血肿。患者术后痰培养正常，血红蛋白正常，白细胞正常。1月10日纳132mmol/L,给予静脉输液补纳处理。纳133mmol/L.1月13号复查电解质，纳为135mmol/L.,LOREM IPSUM DOLOR,脑疝形成：是颅内压增高的晚期并发症，颅内压不断增高，其自动调节机制失代偿，部分脑组织，从压力较高向压力低的地方移位，通过正常生理孔道而疝出，压迫脑干和相邻的重要血管
3、拟神经，出现特有的临床表现并危及生命,气管切开术：切开颈段气管，放入金属气管套管，气管切开术以解除喉源性呼吸困难，呼吸机能失常或下呼吸道通分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。,在此编辑标题,病因：脑内任何部位占位性病变发展到一定程度均可导致颅内各分腔因压力不均诱发脑疝。引起脑疝的常见病变有：损伤引起的各种颅内血肿，如急性硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿等；各种颅内肿瘤特别是位于一侧大脑半球的肿瘤和颅后窝肿瘤；颅内脓肿；颅内寄生虫病及其他各种慢性肉芽肿。先天因素，如小脑扁桃体下疝畸形。此外，如对颅内压增高的患者，腰椎穿刺释放过多的脑脊液，导致颅内各分腔之间的压力差增大，可促使脑疝的形成。,
4、发病机制：正常情况下，颅腔被大脑镰和小脑幕分割成压力均匀、彼此相通的各分腔。小脑幕以上称幕上腔，又分为左右两分腔，容纳左右大脑半球；小脑幕以下称为幕下腔，容纳小脑、桥脑和延脑。当某种原因引起某一分腔的压力增高时，脑组织即可从高压力区通过解剖间隙或孔道向低压力区移位，从而产生脑疝。疝出的脑组织压迫临近的神经、血管等组织结构，引起相应组织缺血、缺氧，造成组织损伤功能受损。神经受压或牵拉脑疝压迫或牵拉临近脑神经产生损伤，最常见动眼神经损伤。动眼神经紧邻颞叶钩回，且支配缩瞳的神经纤维位于动眼神经的表层，对外力非常敏感。脑干病变移位的脑组织压迫或牵拉脑干导致脑干变形、扭曲，影响上、下行神经传导束和神经核
5、团功能，出现神经功能受损，血管变化供应脑组织的动脉直接受压或者牵拉引起血管痉挛，造成缺血、出血、继发水肿和坏事软化，静脉淤滞，可东芝静脉破裂出血或神经组织水肿。脑脊液循环障碍中脑周围脑池是脑脊液循环必经之路，小脑幕切迹疝可使中脑周围脑池受压，导致脑脊液向幕上回流障碍。疝出脑组织的变化疝出脑组织可因血液循环障碍发生充血、出血或水肿，对临近组织压迫加重。,请在此输入您的标题,LOREM IPSUM DOLOR,分类：按照脑疝部位分：将脑疝分为以下常见的三类：小脑幕切迹疝为幕上的颞叶的海马旁回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下，或小脑蚓部及小脑前叶从幕下向幕上疝出；枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝为小脑扁桃
6、体及延髓经枕骨大孔推挤向椎管内；大脑镰下疝又称扣带回疝一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。分期：根据脑疝的发展规律，可将脑疝分为三期：脑疝前驱期（脑疝初期）指脑疝形成前的阶段，为颅内压增高促使脑缺氧加重所致。脑疝代偿期（脑疝中期）脑疝已经形成，脑干受压迫，但机体尚能通过一系列的调节代偿作用，勉强维持生命的阶段。脑疝衰竭期（脑疝晚期）脑干持续受压，代偿功能耗尽，出现功能衰竭。,临床表现：小脑幕切迹疝1颅内压增高的症状：表现为剧烈头痛及频繁呕吐，其程度较在脑疝前更形加剧，并有烦躁不安。2意识改变：表现为嗜睡、浅昏迷以至昏迷，对外界的刺激反应迟钝或消失。3瞳孔改变：两侧瞳孔不等大，初起时病侧瞳孔
7、略缩小，光反应稍迟钝，以后病侧瞳孔逐渐散大，略不规则，直接及间接光反应消失，但对侧瞳孔仍可正常，这是由于患侧动眼神经受到压迫牵拉之故。此外，患侧还可有眼睑下垂、眼球外斜等。如脑疝继续发展，则可出现双侧瞳孔散大，光反应消失，这是脑干内动眼神经核受压致功能失常所弓起。4运动障碍：大多发生于瞳孔散大侧的对侧，表现为肢体的自主活动减少或消失。脑疝的继续发展使症状波及双侧，引起四肢肌力减退或间歇性地出现头颈后仰，四肢挺直，躯背过伸，呈角弓反张状，称为去大脑强直，是脑干严重受损的特征性表现。5生命体征的紊乱：表现为血压、脉搏、呼吸、体温的改变。严重时血压忽高忽低，呼吸忽快忽慢，有时面色潮红、大汗淋漓，有时
8、转为苍白、汗闭，体温可高达41以上，也可低至35以下而不升，最后呼吸停止，终于血压下降、心脏停搏而死亡。枕骨大孔疝病人常只有剧烈头痛，反复呕吐，生命体征紊乱和颈项强直、疼痛，意识改变出现较晚，没有瞳孔的改变而呼吸骤停发生较早。大脑镰下疝引起病侧大脑半球内侧面受压部的脑组织软化坏死，出现对侧下肢轻瘫，排尿障碍等症状。,请在此输入您的标题,诊断：病史及临床体征 注意询问是否有颅压增高症的病史或由慢性脑疝转为急性脑疝的诱因。颅压增高征患者神志突然昏迷或出现瞳孔不等大，应考虑为脑疝。颅压增高病人呼吸突然停止或腰椎穿刺后出现危象，应考虑可能为枕骨大孔疝。诊断小脑幕切迹疝的瞳孔改变应注意下列各种情况：（1
9、） 病人是否应用过散瞳或缩瞳剂，是否有白内障等疾病。（2） 脑疝病人如两侧瞳孔均已散大，不仅检查瞳孔，尚可检查两眼提睑肌肌张力是否有差异，肌张力降低的一侧，往往提示为动眼神经首先受累的一侧，常为病变侧。（3） 脑疝病人两侧瞳孔散大，如经脱水剂治疗和改善脑缺氧后，瞳孔改变为一侧缩小，一侧仍散大，则散大侧常为动眼神经受损侧，可提示为病变侧。（4） 脑疝病人，如瞳孔不等大，假使瞳孔较大侧光反应灵敏，眼外肌无麻痹现象，而瞳孔较小侧提睑肌张力低，这种情况往往提示瞳孔较小侧为病侧。这是由于病侧动眼神经的副交感神经纤维受刺激而引起的改变。（5） 腰椎穿刺 脑疝病人一般禁止腰椎穿刺。即使有时腰椎穿刺所测椎管内
10、压力不高，也并不能代表颅内压力，由于小脑扁桃体疝可以梗阻颅内及椎管内的脑脊液循环。（6） CT小脑幕切迹疝时可见基底池（鞍上池）、环池、四叠体池变形或消失。下疝时可见中线明显不对称和移位。（7） MRI：可观察脑疝时脑池的变形、消失情况，直接观察到脑内结构如钩回、海马旁回、间脑、脑干及小脑扁桃体。,请在此输入您的标题,在此编辑标题,护理诊断1：脑疝 与脑外伤导致的颅高压有关护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤 积有关护理诊断3：潜在并发症:感染（肺部，泌尿系）护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意
11、识和肢体功能障碍及长 期卧床有关护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关,在此编辑标题,护理诊断2：清理呼吸道无效 与意识障碍不能自行排痰及卧床使痰液淤积有关护理措施：保持病室清洁、维持室温18-22度、湿度50%-60%，避免空气干燥。随时清除呼吸道分泌物、呕吐物。翻身时予以拍背，以使呼吸道痰痂松脱，便于引流。 吸痰前先吸入纯氧或过度通气，每次吸痰时间15秒，防止脑缺氧。 痰液粘稠时，遵医嘱气管内滴药每小时1次，持续气道湿化或雾化吸入。气管插管者，注意无菌操作，做好气管插管护理。 给鼻饲流汁病人喂饮食时抬高床头，进食1小时内不搬动病人，防止食物反流入气道。,在此编辑标题,护理诊断3：潜在并发症:
12、感染（肺部，泌尿、消化系及颅内感染）护理措施：定时监测体温，以及时发现体温变化；保持呼吸道通畅，加强肺部护理，包括呼吸机管道的护理、严格无菌操作；加强会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱储尿功能，注意观察大小便的颜色、性状和量；体温居高不降时，遵医嘱定期监测痰培养、尿培养及血培养，以辅助用药；给予敏感抗生素抗感染治疗。,在此编辑标题,护理诊断5：有废用综合征的危险 与脑损伤后意识和肢体功能障碍及长期卧床有关护理措施：压疮的预防：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，不可忽视敷料或约束带覆盖部位；废用综合征：每日做四肢关节被动活动及肌肉按摩2-3次，防止肢体挛缩和畸形。让患者能活动的肢体做主动运动。
13、,在此编辑标题,护理诊断4：营养失调：低于机体需要量 与脑损伤后高代谢高热等有关护理措施： 定期评估患者营养状况：如体重、氮平衡、血浆蛋白、血糖、血电解质等，以便及时调整营养素的供给量和配方； 肠内外营养：早期肠外营养，待肠蠕动恢复后，逐步过渡至肠内营养支持，遵医嘱予抑酸药，观察患者有无腹胀，胃潴留，胃液和大便的颜色。当患者肌张力增高或癫痫发作时，应预防营养液返流所致呕吐、误吸。,在此编辑标题,护理诊断6：自理缺陷 与意识障碍有关护理措施：做好病人日常生活护理，如口腔护理、擦浴等。大小便后及时清洁肛周及会阴，随时更换尿湿、污染的衣被。 协助病人翻身、拍背，每2小时1次。随时清除口、鼻分泌物、呕
14、吐物，保持呼吸道通畅意识、精神障碍病人，使用床栏、约束带，必要时专人守护。 严格掌握冰袋使用指征，防止冻伤。,LOREM IPSUM DOLOR,1.气管切开病室要求将患者安置于安静、清洁、空气新鲜的病室内。室温1820，湿度50%70%.对于室内空气消毒，采用紫外线消毒法，每日2次，拖把固定使用，对气管切开病人，医。学教育网搜集整理应严格控制探视，探视者穿隔离衣，戴口罩、帽子，对病人实行保护性隔离。定期做室内空气培养及痰培养。2.气管切开术后24h内护理注意创口及套管内有无出血、有无皮下气肿、气胸，定期测体温、脉搏、呼吸、血压，如有异常及时报告医生处理。3.保持呼吸道通畅及时吸痰，吸痰时严格
15、无菌技术操作，医学教育|网搜集整理动作要轻柔，每次15s，如痰液较多者，35min后重吸。每次吸痰前吸纯氧3min，改善因吸痰造成的缺氧。痰液黏稠不易吸出时，可遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U混合后气管内滴入每次35滴，医。学教育网搜集整理或遵医嘱给予生理盐水20ml，阿米卡星0.2g，糜蛋白酶4000U雾化吸入每日24次，以稀释痰液，以利痰液排出，预防呼吸道感染。每次吸痰应翻身、叩背，以利痰液排出。4.气管切开后与外界相通异物、灰尘等容易进入气管套管内，气管套管口覆盖生理盐水浸湿的纱布23层，以保持吸入的空气有一定的湿度，并可防止异物进入气管内，气管套管下的纱
16、布每日更换24次，更换时用安尔碘或75%的酒精棉球擦拭气管切开伤口及周围皮肤，并观察渗出物的颜色及性质。5.防止气管套管脱出套管的系带要打死结，松紧适宜，以容12指为宜。医。学教育网搜集整理并注意预防气管套管的气囊破裂或滑脱，应定时排空气囊，以免连续过长时间压迫造成气管黏膜缺血坏死。6.气管内吸痰管与口腔、鼻腔吸痰管要严格分开使用气管内吸痰要吸一次更换一根吸痰管，防止交叉感染。7.加强口腔护理用生理盐水棉球擦洗口腔每日2次，防止口腔感染及口腔并发症的发生。8.气管内套管消毒每4h1次，具体方法如下。（1）金属内套管煮沸消毒、清洗、再煮沸消毒。（2）一次性内套管消毒500ml水中加健之素1片或2
17、片，浸泡30min后再用生理盐水冲洗干净。9.拔管前试堵管先将病人气管切开套管外口试堵管2448h，在试堵管过程中，护士要严密观察病人有无呼吸困难等情况，如有异常，及时报告医生。总之，气管切开术虽属一般手术，但护理不当很难获得满意效果，从护理角度应始终将该手术病人重点护理，病人的治愈充分体现了三分治疗七分护理的重要性。,请在此输入您的标题,2 肢体活动情况 肌力的分级：05级共六级0级：完全瘫痪1级：肌肉能收缩，但不能产生动作2级：肌体能在床面上移动，但不能抬起3级：肌体能抬高床面，但不能抗阻力4级：能抗阻力动作，但较正常差5级：肌力正常,3 格拉斯哥昏迷评分法（GCS）及评分表 （1）格拉斯哥昏迷评分法（GCS）： 临床较常用，GCS时伤者的睁眼、言语、运动三方面所得总分表示意识障碍程度，最高分为15分，表示意识清楚，1214分为轻度；911分为中度；8分以下为昏迷；最低3分。分数越低则意识障碍越重。,格拉斯哥昏迷评分表（GCS）,睁眼反应 言语反应 运动反应自动睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6呼唤睁眼 3 回答错误 4 定痛动作 5 刺激睁眼 2 吐词不清 3 肢体回缩 4无反应 1 有音无语 2 异常屈曲 3 不能反应 1 异常伸直 2 无动作 1,谢 谢大 家 ！,
