1、1,广东省中医院广州中医药大学第二临床医学院广东省中医药科学院,2014中国心衰指南之AHF,心衰相关指南,心衰相关指南,2014中国心衰指南框架结构(全文约4.6万字),慢性心衰治疗 15000,难治终末期心衰治疗 2000,心衰合并临床情况治疗 11000,前言2000,右心衰竭治疗 1000,舒张性心衰治疗 2000,一、心衰概况之定义,一、心衰概况之分类,一、概况之心衰分期,根据心衰发生发展的过程，分为ABCD4期，预防A到B期，从B到C，并强调从危险因素开始进行早期干预、预防心衰发生与进展、恶化。,三、HF-REF之治疗,三、HF-REF之治疗,NNT：为降低1例死亡所需要治疗的患者
2、数；RRR：相对风险降低。,三、HF-REF之治疗,药物治疗的重要更新,其一：醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状（NYHA 级）的心衰患者。,其二：推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定。,其三：提出了药物使用的“金三角”。,其四：推荐了中成药“芪苈强心胶囊”。,四、AHF之诊断与治疗,-概念,四、AHF之诊断与治疗,-流行病学,四、AHF之诊断与治疗,-病因与诱因,四、AHF之诊断与治疗,-临床表现,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,(2014不延续2010
3、AHF指南推荐！),四、AHF之诊断与治疗,2010AHF指南推荐的乌拉地尔在2014指南中未被推荐。,五、AHF之诊断与治疗,2010AHF指南推荐，2014已有重大改变，不推荐氨茶碱，不把吗啡作为镇静剂推荐。,BNP的生理作用,抑制肾素血管紧张素醛固酮的分泌， 提高肾小球滤过率，利钠、利尿 舒张血管平滑肌、扩张动静脉 降低血压、心脏前 负荷 抑制心肌纤维化、血管平滑肌增生、抗冠脉痉挛 阻断交感神经系统 、抑制肾上腺皮质激素的释放 抑制纤溶酶原激活物抑制物（PAI） 抗血栓形成,心血管系统保护作用,BNP和心力衰竭的治疗,作用： 扩张动、静脉、冠脉，降低心脏前后负荷，增加心输出量 增加肾小球
4、滤过率和滤过分数，抑制RAAS系统，促进利钠利尿 不影响心肌收缩力，不激活交感神经系统，不增加心率，不引起心律失常,2001年8月美国FDA批准基因重组人BNP（Neseritide，奈西立肽，新活素）上市，治疗急性失代偿性充血性心力衰竭,BNP和心力衰竭的治疗,VMAC研究： rh-BNP&硝酸甘油&安慰剂（随机双盲）,结果rhBNP较硝酸甘油显著降低肺毛细血管楔压7天或6个月的病死率、再住院率差异无显著性 VMAC Investigators.JAMA,2002,287:1531-1540,Silver等人研究：rhBNP&多巴酚丁胺（随机双盲）,结果BNP组治疗时间短，再住院率低，6个月
5、时的病死率亦低。提示rhBNP较多巴酚丁胺有效。 Silver M,et al.J AM Coil Cardiol,2002,39:798-803,BNPNT-proBNP,NT- proBNP无生理活性血液半衰期较长(120min)血浆和血清稳定性好清除：肾脏肾病病人水平相对高BNP的1-10倍,BNP有生理作用血液半衰期短(22min)血浆和血清稳定性差清除：C受体、少数肾脏及中性内切酶受肾功能影响小,四、AHF之诊断与治疗,四、AHF之诊断与治疗,2014指南将洋地黄作为基础治疗，而没有放入正性肌力药物中。,左西孟旦-治疗利益,European Heart Journal (2006)
6、27, 19081920,双重机制,显著改善心衰患者血流动力学和缓解临床症状,Ca2+浓度依赖性结合TnC，增强心肌收缩,激活血管平滑肌的K+通道，扩张组织血管,左西孟旦机制-Ca2+增敏作用,左西孟旦与Tnc结合，增加Tnc与Ca2+复合物的构象稳定性；促进横桥与细肌丝的结合，增强心肌收缩力。,左西孟旦VS传统正性肌力药物,不增加细胞内钙离子浓度,不易导致恶性心律失常,不引起心肌钙超载和耗氧量增加,不影响心室舒张功能,不增加患者远期死亡率,左西孟旦：在改善心功能时不激活交感活性：2010年临床研究结果,试验结论：左西孟旦在增加心排量的同时，没有增加交感神经兴奋性,四、AHF之诊断与治疗,四、
7、AHF之诊断与治疗,血管收缩类药是2014指南新推荐的药物，2010指南没有。,四、AHF之诊断与治疗,抗凝治疗也是2014指南新补充的内容，2010指南没有。,五、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,五、AHF之诊断与治疗,方式：超滤，可以滤过体内过剩的钠，降低因心衰再住院率,四、AHF之诊断与治疗,概 念,体外膜肺氧合（Extracorporeal membrane oxygenation,ECMO） 是一种持续体外生命支持手段，通过体外设备较长时间全部或部分代替心肺功能，使心脏、肺脏得以充分休息，为心脏、肺脏病变治愈及功能恢复争取时间。,ECMO的本质是一种改良的人工心肺机,最核
8、心的部分是膜肺和血泵,分别起人工肺和人工心的作用。 ECMO运转模式： 静脉血静脉 支持肺 静脉血动脉 支持心肺,技术原理,V-V ECMO,V-A ECMO,作用机制,ECMO对心脏作用,支持：维持有效循环休息：减少心脏做功 减少药物应用,ECMO对肺脏作用,支持：提供氧，排除二氧化碳休息：减少呼吸做功减少高氧和 机械损伤,（1）为可逆疾病提供功能支持和恢复时间（2）为不可逆疾病提供供体获取时间（3）避免长期高浓度氧吸入导致的氧中毒（4）避免过度机械通气所致的气道损伤（5）对水、电解质进行可控性调节,ECMO优越性,心脏术后低心排心衰患者等待供体时的支持急性心肌炎急性心梗导致心源性休克休克导致心肌顿抑心肌病心脏骤停孕妇妊娠期的心肺功能支持,心功能支持,四、AHF之诊断与治疗,48,谢谢！,
