1、肌肉骨骼康复学,主编：武继祥 副主编：张长杰 岳寿伟 虞乐华,第五章 脊柱和骨盆损伤的康复,第一节 寰枢关节半脱位,内容,概述临床特点（一）临床表现（二）临床类型康复评定1.疼痛评定2.颈椎关节活动度评定3.影像学评定康复治疗1.颈椎牵引 2.手法复位 3.颈托固定 4.物理因子治疗 5.等长抗阻训练 6.局部阻滞 7.手术治疗,概述,寰枢关节由寰椎下关节面和枢椎上关节面连接构成。关节面近乎水平位，关节囊松弛，这种结构有利于寰枢椎间最大限度的旋转（占整个颈部旋转运动的一半）。除旋转活动外，寰枢椎关节在颈椎屈曲活动时有15左右的活动范围。,概述,寰椎无椎体，压缩负荷全部由寰枢椎外侧关节承受，又因
2、该关节有较大幅度的活动，易引起反复损伤，从而加剧了退行性改变。,临床特点,（一）临床表现1.多数患者有明确的外伤史，也有少数患者无明确的外伤史。2.症状：患者最常见的临床症状表现为颈部疼痛，疼痛可波及到枕部或半侧头部；头痛、眩晕严重者出现恶心、呕吐，部分患者有耳鸣、视物模糊等症状。,临床特点,（一）临床表现 3.体征：患者表现颈项强直，头颈向一侧倾斜，颈部活动明显受限，不能平卧。体查可出现患侧颈部明显肌肉紧张，枢椎横突部压痛，有明显的隆凸感，两侧不对称。严重者可出现上臂及手指麻木，四肢乏力，行走不稳等，甚至可出现四肢不完全瘫。,临床特点,（二）临床类型根据患者受伤时外力的方向不同，将寰枢关节半
3、脱位分为以下四种类型。（1）寰椎前脱位 多为寰椎横韧带断裂或部分断裂，导致寰椎失稳前移，齿状突向后移。正常情况下，寰齿前间隙（atlanto-dental interval,ADI）是成人2mm，小孩3mm，若超过此范围即为前脱位，若达到4mm，则确诊为前脱位。（2）寰椎侧向脱位 寰椎向侧方移位，使双侧的齿侧间隙形成一侧宽，一侧窄的不对称现象。若双侧的齿侧间隙宽度差3mm时，可诊断寰枢关节侧向脱位。,临床特点,（二）临床类型 （3）旋转脱位 在临床上较常见，可分为寰椎旋转或枢椎旋转。寰椎旋转可带动头部一起旋转，X线片上可见寰椎的两侧块不对称，呈现一侧宽一侧窄的现象。枢椎旋转时X线片可出现棘突偏
4、向一侧，双侧的椎弓根位置不对称。 （4）寰椎垂直脱位 表现为寰枢椎在垂直方向上的位置改变，此类脱位在临床上不常见,康复评定,1.疼痛评定 视觉模拟评分法（visual analogue scale,VAS）2.颈椎关节活动度评定 患者常表现为颈部活动受限，头颈部呈现强迫体位，严重影响颈椎的关节活动度，评定时主要测量患者寰枕关节和整个颈椎的活动度。,康复评定,3.影像学评定 X线片评定 通过正侧位、张口位及枕颏位可以进行诊断。如：寰齿前间隙（ADI）2mm，双侧的齿侧间隙差3mm，寰椎前弓结节向上或向下移位超过正常范围，寰椎或枢椎明显旋转改变等。 CT/MRI 评定 CT及其三维重建清晰显示骨结
5、构，对了解寰枢椎半脱位情况有很大的帮助。 MRI能直观显示关节囊、韧带及颈髓情况，能显示病变软组织、血管翳及血肿、肿瘤，在寰枢区疾病诊断中有重要价值。,康复治疗,1.颈椎牵引用枕颌吊带进行坐位牵引牵引力为体重10 15，牵引角度为颈椎中立位，牵引时间为20min。每 日1次，l0次为1个疗程。 治疗作用 (1)解除颈部肌肉痉挛 (2)恢复生理曲线和寰枢关节结构 (3)减轻局部的创伤性反应 注意事项 对年龄偏大，尤其是伴有心脑血管疾病或其它颈椎间隙病变的患者，牵引时要小心谨慎，血压控制稳定后。 从小重量(3 kg左右)开始，有不适感缩短治疗时间，待患者适应后逐渐增加重量(15 kg)和延长治疗时
6、间(30min)。,康复治疗,2.手法复位 有助于矫正椎间关节的不稳定，缓解肌肉痉挛；但此种方法也具有一定的危险性，需要有经验的操作者进行。3.颈托固定 进行手法复位或颈椎牵引后，要用颈托加以固定，以保持颈椎的固定性尤其在患者坐位、站位或行走时使用。,康复治疗,4.物理因子治疗物理因子治疗包括中频电刺激、脉冲磁、低周波、超短波等。 治疗作用 ： (1)镇痛 (2)促进血液循环和淋巴回流，有利于炎症消散 (3)断调波具有锻炼骨骼肌，提高平滑肌张力的作用 (4)作用于神经节或神经节段时可产生区域反射作用，调节自主神经功能 调制中频电刺激的止痛机制 （1）每次脉冲刺激均可引起神经肌肉兴奋1次引发“闸
7、门”关闭效应，切断痛觉传导通道，从而发挥镇痛作用； （2）可产生明显的揉、搓、拍、颤等节律性脉冲电刺激，有效地改善组织血液及营养供应，加速代谢产物排出，从而发挥止痛效应。,康复治疗,5.等长抗阻训练 训练方案：下颌稍内收治疗师掌根分别置于患者枕后方、痛侧侧后方及侧方、健侧侧方，缓缓用力对抗，持续10s，其中最初及最后2s较缓慢的增加及降低张力，中间6s作持续的高强度等长收缩，即治疗师和患者相互用力的方向约45。枕后部、痛侧侧后部及侧方肌力训练各510次，健侧侧方肌力训练23次。,康复治疗,6.局部阻滞局部阻滞是直接把药物用到病变点，起到消炎镇痛的作用，在药物治疗的同时有利于肌肉放松。7.手术治
8、疗 （1）适应症 （2）手术目的：复位、减压、稳定 （3）术式的选择：根据患者不同的脱位类型可分别选择寰枢椎融合、寰椎后弓切除、枕颈融合 和齿突切除等手术治疗。,康复治疗,五、健康教育 （1）睡眠时枕头高度要适中，保持颈椎的正常生理曲度，做颈椎“米”字保健操 （2）避免长时间低头伏案工作及快速转头等不良习惯 （3）积极治疗咽部炎症等疾患 （4）加强颈项肌肉功能的锻炼 （5）预防颈部外伤,第二节 脊柱损伤,主要内容,概述临床特点 （一）常用检查方法 （二）分类康复评定 （一）脊柱活动度评定 （二）颈背腰部肌力评定 （三）脊柱稳定性评定康复治疗 (一）颈椎骨折的治疗 （二）胸腰椎骨折的治疗,概述,
9、脊柱骨折占全身骨折的5%6%，胸腰段最常见可并发神经损伤损伤常见原因有交通事故、高空跌落、重物撞击以及塌方事件等 颈椎 7 24块椎骨 胸椎 12 腰椎 5 脊柱组成 尾椎 35 一块骶骨 一块尾骨 椎间盘及椎间关节,胸腰段脊柱（T10-L2）处于两个生理活动的交界处，是应力集中之处，因而骨折常见,概述,脊柱生理弯曲：颈胸腰骶 颈曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后 脊柱“三柱系统” 前柱前纵韧带、椎体/椎间盘前2/3； 中柱椎体/椎间盘后1/3，后纵韧带； 后柱关节囊，椎弓，黄韧带，关节突关节， 棘间韧带，棘上韧带；,临床特点,主要表现： 局部疼痛 活动受限 四肢功能障碍 大小便功能障碍 站立及翻身
10、训练 检查时要详细询问病史、受伤方式、受伤时姿势、上后搬运转移情况，以作出正确判断,临床特点,（一）常用检查方法 1. X线检查：目的是明确椎体骨折类型 2. CT检查：可显示出X片显示不出的问题，如椎体 是否移位。 3.MRI检查：可以从矢状位和冠状位了解脊柱和脊髓 的改变。还可以显示脊髓创伤后黏连及慢性期出现 的血管改变，亦可清楚显示脊髓萎缩情况 4.躯体感觉诱发电位（SEP）：最主要目的是确定脊 髓损伤的程度 完全损伤：一般表现为一条直线 不完全损伤 潜伏期延长及（或）波幅降低,临床特点,（二）分类 按损伤部位不同分为颈椎骨折和胸腰骶骨折。 根据暴力方向不同分为垂直压缩、屈曲和过伸等损伤
11、类型。 具体分类： 颈椎骨折的分类： 屈曲型损伤包括前方半脱位（过屈型扭伤）、双侧椎间关节脱位、单纯性楔形（压缩性）骨折；垂直压缩所致损伤包括第一颈椎双侧前后弓骨折和爆破型骨折；过伸损伤包括过伸性脱位和损伤性枢椎椎弓骨折；不甚了解机制的骨折（如齿状突骨折等）胸腰椎骨折的分类： 单纯性楔形压缩性骨折；稳定性爆破型骨折；不稳定性爆破型骨折；Chance骨折；屈曲-拉伸型损伤；脊柱骨折-脱位；单纯性附件骨折,康复评定,脊柱活动度评定包括颈椎、胸腰椎前屈、后伸、侧屈以及旋转活动度评定，以及了解骨折（或内固定）术后脊柱活动情况，同时也可作为康复治疗前后的疗效评定。颈背腰部肌力评定 采取徒手肌力法进行评定
12、,康复评定,脊柱稳定性评定 通过X线摄片了解脊柱稳定性，通常采用脊柱正侧X位片,必要时加摄脊柱过伸或过屈位X片。ADL评定 采用Barthel指数对患者的ADL进行评定。,康复治疗,急性脊柱损伤合并其他严重多发伤者，应优先治疗其他损伤（一）脊椎骨折的治疗 1.稳定型脊椎骨折 2.单侧小关节脱位者 3.爆破型骨折有神经症状者 4.过伸损伤,康复治疗,（二）胸腰椎骨折的治疗 单纯压缩性骨折的治疗 （1）椎体压缩不到1/5者，或年老体弱不能耐受复位及固定者可仰卧于硬板床上，骨折部位垫厚枕，使脊柱过伸，同时嘱患者三日后开始进行腰背肌锻炼。2个月后骨折已基本愈合，第3个月内可以下地稍许活动，但仍以卧床休
13、息为主。卧床期间加强四肢功能锻炼，3个月后增加下地活动时间。 （2）椎体压缩高度超过1/5，手法复位后即在此位置包过伸位石膏或支具背心，固定时间三个月。固定期间，加强腰背肌和四肢功能锻炼,康复治疗,爆破型骨折的治疗没有神经症状的爆破型骨折患者采用双踝悬吊法复位有神经症状和骨块挤入椎管内者，不宜复位，应手术治疗。3个月后逐渐增加下地活动时间，锻炼腰背肌和四肢功能,康复治疗,康复治疗原则（一） 脊柱损伤患者经非手术或手术治疗后病情稳定者，应尽早开始康复治疗。对单纯椎体骨折无脊髓及周围损伤患者，采取非固定部位的（四肢、手部等）的主动和抗阻力练习，以保持肢体正常的关节活动度，增强肌力。,康复治疗,康复
14、治疗原则（二） 对伴周围神经（如颈、腰丛）损伤者，应按周围神经损伤原则康复，对伴有脊髓损伤者按脊髓损伤患者康复程序治疗和功能锻炼，同时给予物理因子治疗和按摩,第三节 骨盆损伤,内容,概述临床特点康复评定 （一）髋关节活动范围的评定 （二）髋关节周围肌肉功能的评定 （三）下肢长度测量 （四）步态分析 康复治疗 （一）髋关节活动度训练 （二）髋关节周围肌群肌力训练 （三）腹肌和腰背肌训练 （四）平衡功能和步态训练 （五）骨盆骨折的康复步骤 （六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症的康复和预防,概述,康复治疗对骨盆骨折的意义 手术只是治疗过程的一部分，没有术后康复，想要恢复满意的功能是很困难的。康复
15、治疗开展时机 手术治疗结束后或在非手术治疗期间（无手术指征者）急性期开展骨盆骨折康复的意义 对于恢复髋关节的正常功能、防止髋关节及关节周围黏连，防止肌肉萎缩和骨质疏松以及其他并发症的发生都有十分重要的意义。,概述,骨盆结构 骨盆是一个完整的闭合骨环，由骶、尾骨和两侧的髋骨组成，借助坚强有力的韧带将诸盆骨连结成为一个整体。骶骨位于骨盆的后正中部，上三个骶椎两侧的耳状关节面和两侧髋骨的耳状关节面连接，构成骶髂关节。骨盆生物力学特征骨盆环有两个承重主弓：立位时，躯干重力是通过两侧骶髂关节、髂骨后部及髋臼至股骨， 该承重弓称为骶股弓 。坐位时，重力经髂骨后部及坐骨上支抵坐骨结节，称为骶坐弓。,概述,骨
16、盆骨折（Fracture of the pelvis）多为直接暴力撞击、挤压骨盆或从高处坠落冲撞所致。中、高能量损伤，特别是机动车交通伤多不仅限于骨盆，在骨盆环受到破坏的同时常合并广泛的软组织伤、盆内脏器伤或其他骨骼及内脏伤。,临床特点,骨折部位疼痛髋关节活动受限盆腔脏器出血尿道损伤周围神经或脊神经根损伤由于骨折内固定或髋关节制动因素造成髋关节周围肌肉萎缩,临床特点:骨盆骨折OA分型,康复评定,（一）髋关节活动范围的评定 髋关节屈伸，内收外展和内旋外旋活动（二）髋关节周围肌肉功能的评定 1.髋关节周围肌肉体积的评定 2.髋关节周围肌肉肌力的评定,康复评定,（三）下肢长度测量 体位：患者仰卧，骨
17、盆摆正，如一侧畸形，则健侧下肢应放在患侧下肢相同的位置上。相对长度：脐至内踝尖的距离绝对长度：髂前上棘到内踝处，正常两侧误差不到1厘米。（四）步态分析 步态异常的原因：骨盆骨折后由于卧床制动出现髋膝关节活动受限以及臀部和下肢肌肉的萎缩，肌肉无力引起的步态异常,康复治疗,（一）髋关节活动度训练1.被动运动（1）关节可动范围活动（2）持续性被动活动2.主动助力运动（1）悬吊练习（2）滑轮练习（3）器械练习3.主动运动4.关节牵引5.关节松动术,康复治疗,（二）髋关节周围肌群肌力训练1.主动助力运动 （1）徒手助力：当肌力为1级或2级时，治疗师帮助患者进行主动锻炼。 （2）悬吊助力：当肌力为23级时
18、，可以采用范围较大的主动助力运动。通过肌肉主动收缩可以维持关节的活动范围，以延缓肌肉的萎缩，提高肌力。2.主动运动3.抗阻力运动 肌力增至3级或以上时，可以进行抗阻力运动，同时进行速度、耐力、协调性和平衡性的训练,康复治疗,（三）腹肌和腰背肌训练 包括仰卧位抬头、仰卧起坐、仰卧位抬头和抬高上体等方法，加强腹肌和腰背肌以稳定骨盆。（四）平衡功能和步态训练 1.异常步态和矫治 （1）短腿步态 （2）关节挛缩或强直步态 （3）疼痛步态 （4）肌无力步态,康复治疗,2.行走前的训练方案（1）应用各种活动和技术（2）平衡杠内训练：训练从坐 到站，从站到坐的活动以 及训练站立平衡和体重转移 的各种活动。（
19、3）平衡杠内动态活动（4）室内活动（5）室外活动,康复治疗,3.使用助行杖行走 （1）手杖步行：两点支持步行，两点、一点交替步行。 （2）腋杖步行 ：三点步、四点步、摆置步、摆过步 （3）前臂杖：分为单杖和双杖4.注意事项： 患者分为患肢不负重、部分负重或完全负重，是否负重决定于手术过程、骨折、韧带或肌腱的愈合情况,摆至步行,摆过步行,康复治疗,（五）骨盆骨折的康复步骤 骨盆骨折后(包括手术后)的康复步骤一般分为三个阶段1.早期： 指伤后2周内。康复训练的目的是促进患肢血液循环，以利于消肿和固定，可配合光疗，电疗等物理疗法2.中期： 指伤后2周至骨折的临床愈合。此期除继续做患肢股四头肌肌肉收缩及髋关节的持续被动活动外，逐渐由被动活动转为主动活动，及时采取合理的物理治疗并配合针灸、推拿、按摩等传统康复治疗技术。,康复治疗,3.后期： 指骨折已达到临床愈合或已去除外固定的时期。 康复治疗的目的： 恢复受累关节的活动度、增强肌肉的力量，使肢体功能恢复正常。 锻炼主要形式： 加强患肢关节的主动活动和负重练习 肌力训练 训练日常生活活动能力和工作能力,康复治疗,（六）骨盆骨折后（或骨折术后）常见并发症 神经损伤的康复 压疮的康复 深静脉血栓形成的康复 心肺功能的康复 胃肠道功能的康复 骨化性肌炎的康复,
