1、与2008指南的变化,1、最近发现的静脉血栓栓塞（VTE）诱发因素 2、简化后的临床预测规则3、年龄校正后的 D- 二聚体标准 4、亚段肺栓塞5、偶然发现的肺栓塞 6、中度风险肺栓塞的进一步风险分层,,7、维生素K拮抗剂的初始治疗8、直接口服抗凝剂（NOACs）对 VTE 的治疗和二级预防9、中危患者再灌注治疗的安全性和疗效10、急性肺动脉栓塞患者出院后和家庭管理建议。11、慢性血栓形成的栓塞性肺动脉高压（CTEPH）的诊断和治疗12、对癌症患者和孕妇急性肺动脉栓塞的管理建议,,流行病学,VTE发病率100-200/100000/年，居心血管疾病的第三位.欧洲6个国家死亡率超过31700045
2、4.4million34%死于突发致命的PE，59%死于PE的患者死前未诊断仅7%的早期死亡的PE患者生前被正确诊断住院患者儿童每年发病率VTE 53-57/100000,,识别静脉血栓形成的危险因素,2014ESC指南,病理生理学,,PE临床严重程度评估,,临床表现,,临床表现无特异性,临床预测标准,,,临床预测标准,诊断,临床表现D二聚体增强CTPA放射性核素肺通气灌注显像肺动脉造影磁共振肺动脉造影心电图超声,,D二聚体,阴性预测值高，阳性预测值低对于临床高度可能性DE的患者，仍不推荐用D二聚体排除D-二聚体检测对于确诊PE无用年龄校正公式(age x 10 mg/L above 50 y
3、ears)除外引起D-二聚体升高的其他情况生理性因素：高龄、妊娠、口服避孕药物疾病状态：脑血管意外、心肌梗死、肝硬化、糖尿病、心力衰竭,,心电图,心电图是疑诊肺栓塞的重要线索是反映治疗效果的简易手段可能误诊为冠心病、心肌缺血、心肌梗死的“需要动态观察其演变,诊断CT,临床非高可能性CT阴性排除PE（IA）临床高可能性CT阴性进一步检查（IIa）临床非低可能性段或近端水平的CT阳性诊断PE（IB）临床低可能性CT阳性进一步检查（尤其是段或亚段动脉）（IIB）多排CT对于亚段或更远端PE的诊断存在争议,,放射性核素肺通气灌注显像,正常可排除PE（I）高可能性V/Q诊断PE（IIa）非诊断性V/Q临
4、床低可能性下肢超声阴性排除警惕假阳性！既往存在肺实质和肺间质病患者易出现假阳性其他病因所致肺动脉狭窄和闭塞病变可以出现类似肺栓塞的灌注表现,,肺血管造影,PE诊断的金标准，但很少实施目前逐渐被无创的且具有同样准确性的CT取代用于临床评估与无创影响学检查不符的情况（IIB）,,下肢超声,怀疑PE的患者应行下肢UCG检查，如果结果阳性可避免进一步影像学检查（IIb）临床疑似PE+超声见近端DVT可诊断PE（IB）临床疑似PE+超声见远端DVT需进一步检查（II a）,,MRA,不推荐 敏感性低 急诊时临床可行性差不用于排除PE（IIIA）,,,诊断策略,诊断策略,2014ESC指南,根据急性肺栓塞
5、相关早期死亡风险的危险分层,2014ESC指南,2014ESC指南,PE伴休克或低血压,立即静脉使用肝素抗凝（IC）推荐溶栓（IB）溶栓存在禁忌或失败可考虑外科手术（IC）对于存在足剂量溶栓禁忌或溶栓失败的患者可考虑介入治疗作为外科手术之外的可选择方案（IIa）,,对于临床高或中度可能性的患者在诊断过程中推荐使用静脉抗凝（IC）大部分患者推荐低分子肝素或磺达肝癸钠（IA）推荐静脉抗凝同时使用华法令抗凝（IB）目标INR（2.0-3.0）新型口服抗凝药可作为上述替代治疗（利伐沙班、阿哌沙班，二者不需要与肝素重叠、达比加群、依度沙班可替代华法令（IB）严重肾损伤的患者不推荐应用新型口服抗凝药,,P
6、E不伴休克或低血压,PE不伴休克或低血压,不推荐常规溶栓（IIIB）中高危患者临床症状或血流动力学失代偿可考虑溶栓（IB）中高危患者如果溶栓预期的出血风险大，手术或者介入治疗可以作为替代疗法（IIB）。,,特殊情况下肺栓塞治疗妊娠合并肺栓塞,妊娠合并肺栓塞推荐使用放射性核素肺通气灌注显像诊断普通肝素低分子肝素不能通过胎盘华法令可通过胎盘，导致胎儿新生儿出血新型口服抗凝药不可用,,特殊情况下肺栓塞治疗肿瘤合并肺栓塞,D二聚体阴性具有与非肿瘤患者一样的价值前 3-6 个月的抗凝的低分子肝素的用量应该根据体重来定后期的治疗应该无限期延长（直到癌症治愈）。,,,,谢谢！,,肺栓塞肺血管收缩肺血管阻力增加，顺应性下降，右室扩张收缩力下降右室压力和容量的增加右室壁张力增加，心肌舒张时间延长-激活神经体液因素-心肌变时和变力。早期全身血管收缩，肺动脉压升高，血流增加，血压稳定，平均肺动脉压高于40，右室无法代偿,,
