1、静脉穿刺经验交流会,怎么样提高静脉穿刺成功率,穿刺者应该轻轻地握住患者的四指向下压，使掌指关节和腕关节成弯曲状态,对于此类血管，应采取间接穿刺法，即先穿入皮肤，再沿血管侧面刺入血管腔效果会更好些,直接或间接穿刺血管对于一般患者的血管而言，穿刺时使针头与皮肤呈30角，快速直接穿刺血管，见回血后，平行进针，达到进入血管的需要长度,如对高热、脱水的患者因血管充盈度不够，采用直接穿刺法，就很容易使针头压迫本身不够充盈的血管腔而刺穿血管壁，造成穿刺失败。,教科书中静脉穿刺进针的角度为20角，为达到了容易进针，提高穿刺成功率的目的，据研究表明，一般病人穿刺可选择45角或接近45角进针；对老年浅小静脉穿刺，
2、可选择35角进针；对指(趾)背侧静脉穿刺，选择1015角进针；对老年血管壁厚、硬、易滚动患者，选择超过40角进针；对小儿头皮静脉、手背及足背浅静脉、指(趾)间静脉，选择1045角进针，肘静脉、大隐、小隐静脉，选择2030角进针。增大针头与皮肤之间的进针角度可减轻进针引起的疼痛或达到无痛注射，这与注射时皮肤所承受的压力、皮肤血管神经分布及皮肤结构特点有关,所以护士要勤于练习，以培养自己进针的良好感觉，对于穿刺是否成功做到心中有数,血管充盈不足的患者,局部血管扩张法 热敷法 用热水袋热敷23 min能促进静脉充盈外涂血管扩张剂法：用棉签蘸1%硝酸甘油或阿托品注射液或2%山莨菪碱涂在手背上，使局部浅
3、静脉扩张，但婴幼儿、青光眼、心血管病患者、高热抽搐、烦躁者慎用,垂吊法或甩臂法扎 输液肢体下垂l2 min后扎止血带或在上臂下垂状态下用力往下甩56次，在保持下垂状态下扎好止血带，而后平放行静脉穿刺,非握拳穿刺法 输液前让患者反复握拳、松拳，使手背静脉充盈。在行手背静脉穿刺时，被穿刺手自然放置，护士用左手将患者的手固定成背隆掌空的握杯状手，这样可充分显露手背各部位血管，提高穿刺成功率,微负压静脉穿刺法 用左手在头皮针接头以上约10 cm处将输液管返折，并从针尖处挤出35滴液体。针头刺入皮肤后松开反折处，一旦刺入血管可见快速回血；亦可采用注射器负压法，方法是用5 ml注射器吸取生理盐水23 ml
4、并与静脉针连接，排尽空气。进针达皮下时左手立即抽吸针栓，使注射器内形成负压，当刺入血管时即见回血,易见回血法 一是调节器高调法：将调节器紧贴茂菲滴管下端夹闭，原理 是调节器置高位时液体向后压缩的范围增大，减少了回血时所遇到的阻力，加快了回血速度二是调节器高调输液瓶低位法方向，与皮肤成5度角，在选择好的血管旁进针。逆行穿刺可以充分利用末梢血管，特别在向心穿刺血管损坏多而无法输液时，可以提供一条可行的有效途径，真正遵循了由小到大、由远心端到近心端的血管使用原则,扎两根止血带法在肘关节上及腕关节内关穴处各扎一根止血带于肘窝部行静脉穿刺取血，比扎一根止血带效果好。并在此基础上，扩大到手背(止血带一根扎
5、在腕关节内关穴处，另一根扎在25指的第一节指节处)、足背(止血带一根扎在踝关节的内踝上6cm处，另一根扎在足部15跖骨小头处)的静脉输液，,皮肤痛觉神经纤维大多数分布于表皮，其痛觉感受器呈点状分布，在手背有触点25个，痛点100个200个，所以VP时病人对疼痛非常敏感。经研究表明*近尺侧的静脉穿刺时疼痛最轻，而*近桡侧的静脉穿刺时疼痛最明显，这可能与神经分布、皮肤松弛及张力大小有关。减轻进针疼痛的方法还可以利用针尖刃面的锐度，穿刺时斜面略向左，减少针尖对组织的切割和撕拉，以达到减轻疼痛和减少组织损伤的目的,对于长期输液、血管条件差、穿刺困难的病人，可充分利用四肢末梢血管，采用手足背静脉逆行穿刺
6、法，其优点是回血好，滴数不受限制，不影响血流，可以弥补指掌关节向心穿刺不易固定的缺点，采用此法时必须选用手足背血管，而不应选择手指、足趾向上回血的小静脉，因此处无交通支，逆行穿刺将造成血液淤积，使穿刺失败,静脉穿刺时的固定方法是整个输液过程中的一个重要环节，根据力学、美学原理采用一侧滚动法较为规范，即先粘贴一侧皮肤，拉紧胶布至对侧皮肤，这样可使胶布处于紧张状态，保证不松动，妥善固定可防止针头刺穿静脉，还可阻止微生物被松动的针尖带进组织,拔针时压迫穿刺处的手法不正确或压迫时间过短是造成皮下淤血的主要原因之一，皮下淤血后静脉显露不良，出血量大时血肿机化压迫血管，致使血管易与周围组织粘连，使该血管无
7、法继续使用。因此正确拔针是保护远端周围静脉的重要措施之一。拔针时应先将手指腹顺静脉走行平压在覆盖穿刺部位的小敷料上，压迫范围以皮肤和血管壁两个穿刺点为中心，而且要大于两个穿刺点，针尖拔出后立即按压穿刺部位2min5min，一般不致皮下淤血。在按压穿刺部位的同时拔出针尖则会引起局部疼痛或造成血管壁损伤。拔针时由于持针柄的方法不同，可引起不同的血管的损伤、疼痛反应及血管周围淤血等。目前认为以拇指与示指持针柄的上下面拔针法明显优于拇指与示指持针柄的前后缘拔针法，二者差异有显著性，上下法在拔针时针柄固定，并施以相同的压力，可保持针尖在管腔内与之平行，明显减轻针刃对血管造成的机械性切割损伤,症状 主要表
8、现发冷、寒战、发热（轻者发热常在38左右，严重者高热达4041），并伴有恶心、呕吐、头痛、脉快、周身不适等症状,发热反应,原因：发热是常见的输液反应，常因输入致热物质（致热原、死菌、游离的菌体蛋白或药物成分不纯）、输液瓶清洁消毒不完善或再次被污染；输入液体消毒、保管不善变质；输液管表层附着硫化物等所致,防治方法 （1）反应轻者可减慢输液速度，注意保暖，适当增加盖被或给热水袋。重者须立即停止输液；高热者给以物理降温，必要时按医嘱给予抗过敏药物或激素治疗，针刺合谷、内关穴。 （2）输液器必须做好除去热原的处理,症状：病人突然感到胸闷、气短、咳泡沫样血性痰；严重时稀痰液可由口鼻涌出，肺部出现湿罗音，
9、心率快,心力衰竭、肺水肿,原因：由于滴速过快，在短期内输入过多液体，使循环血容量急剧增加，心脏负担过重所致,防治方法 （1）输液滴速不宜过快，输入液量不可过多。对心脏病人、老年和儿童尤须注意。 （2）当出现肺水肿症状时，应立即停止输液，并通知医生，让病人取端坐位，两腿下垂，以减少静脉回流，减轻心脏负担。 （3）按医嘱给以舒张血管、平喘、强心剂。 （4）高流量氧气吸入，并将湿化瓶内水换成2030酒精湿化后吸入，以减低肺泡内泡沫表面的张力，使泡沫破裂消散，从而改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。 （5）必要时进行四肢轮扎止血带（须每隔510分钟轮流放松肢体，可有效地减少回心血量），待症状缓解后，止血带
10、应逐渐解除。,静脉炎,症状：沿静脉走向出现条索状红线，局部组织红、肿、灼热、疼痛，有时伴有畏寒、发热等全身症状,原因：由于长期输注浓度较高、刺激性较强的药物，或静脉内放置刺激性强的塑料管时间过长而引起局部静脉壁的化学炎性反应；也可因输液过程中无菌操作不严引起局部静脉感染,防治方法 以避免感染，减少对血管壁的刺激为原则。 （1）严格执行无菌技术操作，对血管有刺激性的药物，如红霉素、氢化考的松等，应充分稀释后应用，并防止药物溢出血管外。同时要经常更换注射部位，以保护静脉。 （2）抬高患肢并制动，局部用95酒精或50硫酸镁进行热湿敷。 （3）用中药外敷灵或如意金黄散外敷，每日2次，每次30分钟。 （
11、4）超短波理疗，用TDP治疗器照射，每日2次，每次30分钟,空气栓塞,症状：病人感觉胸部异常不适，濒死感，随即出现呼吸困难，严重紫绀，心电图可表现心肌缺血和急性肺心病的改变,原因：由于输液管内空气未排尽，导管连接不紧，有漏缝；加压输液、输血无人在旁看守，均有发生气栓的危险。进入静脉的空气，首先被带到右心房，再进入右心室。如空气量少，则被右心室压入肺动脉，并分散到肺小动脉内，最后到毛细血管，因而损害较少，如空气量大，则空气在右心室内将阻塞动脉入口，使血液不能进入肺内进行气体交换，引起严重缺氧，而致病人死亡,防治方法 （1）输液时必须排尽空气，如需加压输液时，护士应严密观察，不得离开病人，以防液体
12、走空。 （2）立即使病人左侧卧位和头低足高位，此位置在吸气时可增加胸内压力，以减少空气进入静脉，左侧卧位可使肺动脉的位置在右心室的下部，气泡则向上飘移右心室尖部，避开肺动脉入口（图1212）由于心脏跳动，空气被混成泡沫，分次小量进肺动脉内。 （3）氧气吸入 （40在行锁骨下静脉穿刺更换水枪时，应在病人呼气时或嘱病人屏气时进行，以防空气吸入，保留硅管或换液体时的任何操作环节，均不能让硅管腔与大气相通。,血肿的预防,熟悉常用静脉和动脉的关系,加强培训,提高护士的穿刺技术,如一侧肢体不成功,应改为对侧肢体,拔针后,勿立即在穿刺肢体的上方绑上止血带处理,已形成的血肿,小血肿无需特殊处理,大血肿早期冷敷
13、,48小时后再用热敷,促进淤血吸收,发生渗出组织坏死的预防及处理措施,处理(1) 立即停止输液 拔观管(2) 局部冰副敷,渗出后局部冰敷612小时(3) 对于外渗引起的局部无菌性炎性性反应或局部软组织缺血坏死溃疡,可用六神莞4粒研成粉末,加适量蜂蜜调成糊,涂于暴露的患处,每天2次，一般2-3天方可治愈(4) 对于局限性无菌炎症,静脉炎轻者,也可用麝香止痛膏外贴治疗,效果良好。,预防(1) 选用导管材料柔软的留置导管或输液器(2) 牢固固定(3) 输注易致渗漏损伤的药物时,应选弹性好且较粗的血管,避免选用下肢静脉(4) 最大程度的稀释药物,尤其是化疗药物,常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度
14、的不同分为三类,腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。,刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应,非刺激性药物，外渗后不对组织产生不适反应,化疗药物剌激程度分类,化疗药物外渗的预防,防止化疗药物的外渗，关键要加强对使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免外渗。,选择一条合适的静脉：首选弹性好、管腔大、回流通畅的血管，先远端，后近端；下肢静脉易栓塞，除非上腔静脉压迫，不宜选用下肢静脉给药；避免手背及关节附近部位给药,提高静脉穿刺成功率,静脉穿刺点的保护：保护针眼处无菌，外敷料严密、固定牢固，以减少污染,引路注射
15、和化疗后冲洗：化疗药应用前用等渗液50100ml冲洗血管，确保无渗漏时再用化疗药；两种药物之间应用10-20ml生理盐水过渡，结束后输注等渗液50-100ml以减轻残留药物的刺激,静脉留置方式的选择。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC），PICC置管在静脉炎、留置时间方面明显优于普通静脉留置针，是一种经济、安全、有效、可以长期保留静脉输液通路的方法。对于外周循环受损,外周神经病变或上腔静脉压迫综合征患者,可以考虑使用颈内静脉及股静脉穿刺置管中心静脉留置方式输注化疗药物,应用理化因素保护血管：利用牛黄解毒片的清热镇痛作用，注射前用牛黄解毒片10片碾碎加75酒精调匀沿血管外敷10min，或建立静
16、脉通路后，立即用0.25奴夫卡因5-10ml静脉推注，感觉静推通畅后再输入化疗药物，可有效防止药物对血管的损伤和外渗,严密观察局部反应：静脉输注化疗药过程中，经常观察局部有无疼痛、肿胀、红斑，用生理盐水通过静脉通路检测回血情况，禁止用化疗药物直接检测回血情况。如果患者输液局部有烧灼感或疼痛感，不论是否有渗漏表现，均立即停药，更换输液部位，按外渗处理。对于中心静脉置管输液的患者，除观察上述情况外，只要出现液体流速变慢、穿刺同侧胸痛应考虑药物外渗。发生药物外渗时，应做好记录和评估,化疗药物外渗的处理,1.外周浅静脉输注时外渗的处理程序,残余药及外渗药物的紧急处理：若药物外渗发生在外周静脉，应立即停
17、止输注，在拔针前尽量抽出外渗药物，回抽的血液及液体以35 mL为宜。应用相应药物的拮抗剂，从原静脉通路注入或在外渗局部皮肤行皮下注射，使拮抗剂更容易接近细胞毒药物，起到最大效果,局部封闭：常用药物有0.25l普鲁卡因加地塞米松、透明质酸酶、酚妥拉明,应用理化因素处理： 一般处理：在药物外渗的48h内，抬高受累部位，避免局部受压，以利静脉、淋巴回流，促进局部外渗药物的吸收。 冷敷、冰敷：冷敷可减轻蒽环类抗癌药、紫杉醇、氮芥、阿霉素等所致皮肤损伤程度，可用冰袋间断冷敷药物外渗处皮肤2448h。渗漏初期46冷敷效果优于中药湿敷，且早期不可热敷。冰敷可使局部血管收缩，减轻局部充血或出血，减少药物吸收，
18、并灭活外渗药。冰敷适用于长春新碱类药物引起的静脉外渗。 热敷：适合于植物碱类抗癌药物的外渗，如长春新碱、长春花碱、异长春花碱。此类药物外渗局部冷敷会加重其毒性。常规方法是发生渗漏24 h后用50硫酸镁湿热敷，消肿。 记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。,2.中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序,一旦患者感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀，胸部不适或输液速度发生变化，应立即停止输液,尽可能回抽渗出液,给予适当的解毒剂,应用理化因素处理同外周静脉输注引起的外渗,必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影响范围，请外科会诊,化疗药物外渗处理流程,立即停止给药，回抽静脉血,局封,根据化疗药物性质给予冷、热敷,选择湿敷或贴敷,1-2天后可配以理疗,备注,热敷：适用于植物碱类抗癌药物如长春新碱、长春花碱、异长春新碱,冷敷：蒽环类抗癌药物如紫杉醇、氮芥、阿霉素。蒽环类抗癌药物禁用热敷,建议使用,（1）24小时持续湿敷：用5GS250ml，内加入VitB12 10支、庆大霉素8 万10支、地塞米松5mg10支、利多卡因5ml 5支。（2）局封：NS10ml加地塞米松5mg、利多卡因2ml。（3）局部贴膜： 贴膜（护肤粉加上超薄敷料）贴敷。 生土豆切成薄片，沿血管走向或外渗部位贴敷。,Thank You !,
