1、凝血与抗凝血平衡紊乱,古宏标广东药学院病理生理学教研室2011,第一讲 本章基本内容,血液凝固、抗凝、纤溶系统上述系统功能紊乱及后果DIC：原因、始动环节、促发因素、发展过程、临床表现及机理,血液凝固、抗凝、纤溶系统功能,凝血系统,放大效应（正反馈）,抗凝及纤溶系统,AT-:抗凝血酶HS：硫酸乙酰肝素TM-PC：血栓调节蛋白-蛋白CTFPI：组织因子途径抑制物t-PA：组织型纤溶酶原激活物u-PA：尿激酶PAI-1：PA抑制物TAFI：凝血酶激活的纤溶抑制物,限制Xa与pt结合,促t-PA,u-PA释放,return,again,抗凝血系统,抗凝血酶III（antithrombin III,A
2、T-III） 肝脏、VEC合成, 主要作用：与凝血酶结合成复合物，使凝血酶灭活。灭活凝血因子Xa、XIa、XIIa和 VIIa。能抑制因子Xa所致的血小板聚集反应。,组织因子途径抑制物（TFPI） 由VEC产生，主要作用抑制Xa、VIIa 肝素 肥大细胞产生,增强AT-,HC-活性，促TFPI释放。,AT-,HC-（肝素辅因子）等都是丝氨酸蛋白酶抑制物家族， 可封闭许多凝血因子丝氨酸活性中心。,血液凝固、抗凝、纤溶系统功能紊乱,DIC的基本概念,DIC的病因和发病机制,1.感染：31-43，细菌、病毒、败血症。2.恶性肿瘤：24-34。3.产科意外：4-12。4.大手术及创伤：1-5。,发病机
3、制（始动环节）,启动外源性凝血系统（TF释放）启动内源性凝血系统（VEC损伤）血细胞大量破坏，血小板被激活促凝物质进入血液纤溶失调凝血、抗凝血功能失调,1.TF释放激活外源性凝血系统。（创伤、烧伤、大手术、产科意外、肿瘤坏死）2.血管内皮损伤，使凝血抗凝血失衡。（缺氧、酸中毒、免疫、感染/内毒素）3.血细胞破坏：RBC（异型输血、疟疾）：释放ADP、膜磷脂；WBC（化疗放疗后）：表达释放TF（样）物质4.促凝物质大量入血：急性胰腺炎（胰蛋白酶）；蛇毒（激活因子10、加强因子5活性）,发生机理,单核吞噬系统功能受损肝功能障碍(体内单核吞噬系统的主要脏器,制造凝血因子,抗凝血酶,蛋白C,蛋白S)血
4、液高凝状态(妊娠后期:凝血因子含量; 酸中毒:肝素活性,凝血因子活性,血小板聚集性) 微循环障碍 (血液淤滞,血小板聚集,酸中毒:内皮细胞损伤)纤溶功能降低(高龄、吸烟、糖尿病和妊娠后期，体内的纤溶功能常明显降低),影响DIC发生发展的因素（促发因素）,临床表现：出血,DIC出血（腹主动脉瘤）,DIC出血的临床特点,1.广泛、多个部 位出血，不能 用原发疾病解释。,2.常伴有DIC的其 它临床表现，如 休克等。,3.常规的止血药 无效。,DIC出血的发生机制,微血栓形成消耗血小板、凝血因子,出血,DIC患者约有70%-80%以程度不同的出血为初发症状，如紫癜、血泡、皮下血肿、采血部位出血、手术
5、创面出血、外伤性出血和内脏出血等,多器官功能障碍,DIC时，器官功能障碍主要由于微血栓大量形成！缺血坏死,肺-呼吸功能障碍 肾-肾功能障碍 心-心泵功能障碍 肾上腺皮质-华-佛 综合症 垂体-席汉综合症,贫血-微血管病性溶血性贫血,DIC血象（裂体细胞）,机制：1.RBC挂在纤维蛋白丝上，再不断受血流的冲击而引起红细胞破裂；2.红细胞变形能力下降，脆性增加。,DIC和休克互为因果，形成恶性循环,DIC,休克,休克？微循环功能障碍,DIC,微血栓阻塞，回心血减少,出血导致血容量下降,心脏功能障碍，心输出量下降,血管活性物质，扩张血管、增加通透性,休克,DIC,血液浓缩、粘度增加、血流停止,酸中毒
6、损伤血管内皮,微生物及毒素刺激TF合成表达,组织损伤释放TF,休克,DIC 临床表现异同,发病快慢：1）败血症或严重创伤后数小时或1-2天，有出血及休克等典型表现，实验室检查也有明显异常，病情迅速恶化。2）恶性肿瘤或慢性溶血患者，以器官功能不全为主要表现，仅有实验室检查异常或尸检发现。代偿情形：1）急性通常为失代偿型，血小板及纤维蛋白原明显减少；2）轻度通常为代偿性，患者有轻度出血及血栓形成症状，实验室无明显异常。3）过度代偿时甚至出现血小板及凝血因子暂时性升高。,练习,DIC最主要的病理特征是A、大量微血栓形成B、凝血功能失常C、纤溶过程亢进D、凝血物质大量消耗E、溶血性贫血DIC时血液凝固
7、障碍表现为A、血液凝固性增高B、纤溶活性增高C、先低凝后转为高凝D、先高凝后转为低凝E、高凝和低凝同时发生在DIC原发病中，下列哪种疾病最为常见？A、胎盘早期剥离B、外伤C、过敏性疾病D、组织损伤E、感染性疾病,练习,下列哪项不是引起DIC的直接原因？A、血管内皮细胞受损B、组织因子入血C、血液高凝状态D、红细胞大量破坏E、异物颗粒大量入血单核吞噬细胞系统功能障碍时容易诱发DIC的原因是A、循环血液中促凝物质的清除减少B、循环血液中促凝物质的生成增加C、循环血液中凝血抑制物减少D、体内大量血管内皮细胞受损E、以上都不是严重组织损伤引起DIC的主要机制是A、凝血因子被激活B、凝血因子大量入血C、
8、大量红细胞喝血小板受损D、继发于创伤性休克E、消除活化凝血因子功能受损,练习,下列哪项不是引起DIC出血的原因？A、凝血因子大量消耗B、单核吞噬细胞系统功能下降C、血小板大量消耗D、纤维蛋白降解产物的作用 E、继发性纤溶亢进 下述哪项功能障碍不可能是DIC引起的？A、急性肾功能衰竭B、急性呼吸功能衰竭C、黄疸及肝功能衰竭D、席汉综合征E、再生障碍性贫血DIC产生的贫血属于A、溶血性贫血B、失血性贫血C、中毒性贫血D、再生障碍性贫血E、缺铁性贫血,思考,简述孕妇合并严重感染引发DIC的机理。简述血小板、血管内皮细胞在DIC发病中的作用？肝素？PC、PS、TM、TFPI？如何判断是否患有DIC及处
9、于何阶段？,第二讲,关于DIC的更多话题,血小板在凝血中的作用,血管内皮细胞在抗凝血中的作用Vascular Endothelial Cells & Anticoagulation,孕妇并发严重感染 DIC 机理,损伤血管内皮细胞，启动内源性凝血系统细菌、内毒素使WBC被激活或被大量破坏，释放促凝物质入血内毒素使血管内皮损伤，血小板聚集、释放或破坏孕妇血液处于高凝状态,有关DIC问题的思路,有组织损伤（严重创伤、外科手术、烧伤、产科意外、恶性肿瘤），想到外源性凝血感染 、Ag-Ab 、 缺血、 缺氧、 酸中毒、内毒素等想到损伤内皮细胞，内源性异型输血引起的急性溶血，药物引起的自身免疫性溶血，恶
10、性疟疾， RBC破坏（类似PF3，促凝物质，ADP激活血小板）促凝物质入血:急性胰腺炎(胰蛋白酶)，羊水栓塞， 异常颗粒物质(肿瘤细胞),外源性毒素（蛇毒、蜂毒）,五) DIC的诊断与防治原则,诊 断：1994年全国出血与血栓学术讨论会提供临床表现： 有下列两项以上的临床表现： 1. 多发性出血倾向 2. 不易用原发病解释的微循环衰竭或休克 3. 多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、 皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、 脑等脏器功能不全 4. 抗凝治疗有效,实验室检查主要项目,出血时间(bleeding time ;BT)：刺破皮肤至出血停止；反应血小板数量及功能等，超过9min为异常血小
11、板计数：100-300x109/L凝血酶时间(thrombin time ;TT)：加入标准化凝血酶溶液后至出现纤维蛋白丝；16-18秒；延长表明低纤维蛋白原血症凝血酶原时间（prothrombin time ;PT）：加入Ca2+、TF后，观察血浆的凝固时间。手工法11-13秒；需设立对照组，超过对照组3秒以上为异常。延长表明凝血因子1/2/5 /7/10缺乏；缩短：DIC早期、心梗、血栓形成等等3P试验：血浆鱼精蛋白副凝试验，反应血浆中FDP浓度,实验室检查诊断指标： 同时有下列三项以上异常 .血小板100x109/L或进行性下降 2. 血浆纤维蛋白原含量1.5g/L或进行性下降 3. 凝
12、血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态 变化 4. 3P试验阳性或FDP20mg/L 5. 凝血酶时间 6. 周围血破碎红细胞2%,DD 测定（D二聚体实验）,D-二聚体检查D-二聚体是纤溶酶分解纤维蛋白的产物。一般情况下，纤维蛋白比纤维蛋白原更易被纤溶酶分解。原理：只有当纤维蛋白原首先被凝血酶分解产生纤维蛋白多聚体，然后纤溶酶分解纤维蛋白多聚体，最后才能生成D-二聚体。意义：反应继发性纤溶亢进的重要指标。但在原发性纤溶亢进时，血中FDP但D-二聚体并不增高。如（子宫、肺、前列腺）富含纤溶酶原激活物，当这些器官受损时导致的纤溶亢进。(大量Pln直接使FbgFDP, 故D-二聚体不高),纤溶酶,纤维蛋白原,纤维蛋白,FDP,FDP,D-二聚体,D-二聚体阳性：提示继发性纤溶亢进 也可用于监测溶栓药疗效,纤维蛋白FDP,鱼精蛋白-FDP,纤维蛋白单体,血浆凝固,3P试验阳性：表明血液中有过多FDP,鱼精蛋白,五、DIC防治的病理生理学基础,1、防治原发病2、改善微循环（早期）3、建立新的凝血纤溶间的动态平衡 抗凝治疗 补充凝血因子 抗纤溶治疗,练习题,1.引起DIC的常见原因。2.影响DIC发生发展的因素。3.DIC的主要临床表现及机理。,
