1、儿内(一)科 2016年5月12日,甲亢护理查房,病例介绍,护理诊断,护理措施、评价,目,录,CONTENTS,病例介绍,姓名:张馨月性别:女年龄:9岁住院号:788755主诉:患儿诉胸痛一天半入院时间:2016-10-10入院诊断:甲亢,病例介绍,现病史:5天前,患儿无明显诱因出现咳嗽,有痰,经自行口服药物无好转,咳嗽加重,呈阵发性连声咳,有痰不易咳出,伴气喘、气促,时有呻吟,偶有呛奶,精神进奶差,急诊拟“重症肺炎、先心、心功能不全?”收入院。既往史:肺炎、先心个人史: 2胎第2产,足月剖宫产,出生体重4.2Kg,生后母乳喂养,8月添加辅食,3月抬头,6月独坐,不能独走,接种按计划进行家族史
2、:无,病例介绍,入院查体:T:37.5 P:158次/分 R:52次/分 BP:108/50mmHg W:8.5kg 神志清,精神差,呼吸促,阵发性咳嗽,气喘,呻吟,见鼻扇及吸气三凹征,皮肤弹性差,汗多,肛周、会阴皮肤发红有少许破损。双肺叩诊清音、呼吸音粗,两肺可闻及中细湿罗音及哮鸣音,心音低钝,胸骨左缘2-3肋间可闻及级连续杂音;肝肋下2.5cm。,住院经过,03-12,精神差,体温37.1-38.7,咳嗽、咳痰、气喘、呻吟、鼻扇、三凹征,肛周皮肤发红及少许破损,入院后予面罩吸氧、心电监护、抗炎、止咳、平喘、镇静治疗,03-13,体温36.9-38.5,仍咳嗽、气喘,见三凹征及鼻扇,患儿肛周
3、皮肤仍有发红、破损,03-15,体温正常,心率142次/分左右、呼吸54次/分左右、氧饱92%左右、血压最高127/60mmHg ,予速尿静推后复测BP:110/56mmHg 左右。结合病情,提示患儿已出现心功能不全,加用酚妥拉明静滴,03-17,患儿夜间有呻吟,咳嗽较重, BP:116/68mmHg 左右,予酚妥拉明扩张肺动脉,速尿减轻心脏负荷,多巴胺维持循环,患儿咳嗽好转,仍有气喘、气促,心率140次/分左右、呼吸44次/分左右、氧饱95%左右、血压118/50mmHg,予亚胺培南加强抗感染治疗,03-16,住院经过,03-19,患儿精神好转,偶有咳嗽,痰少,活动后见气喘、气促、轻度吸气三
4、凹症、呻吟,口腔黏膜见白色覆盖物,考虑鹅口疮,予制霉菌素片及复合维生素B片外涂口腔,03-22,患儿精神可,偶咳,无气喘、气促,无鼻扇及吸气三凹征,进奶完成好,体重增加(W:9kg),心率126次/分左右、呼吸38次/分左右、氧饱96%以上、血压98/42mmHg 左右,口腔黏膜覆盖物明显减少,予转出PICU继续治疗,03-24,患儿无咳嗽、咳痰,无呻吟、发热,口腔黏膜覆盖物消退,肛周皮肤完好无发红,患儿出院,定期随访,03-26,护理评估,心脏彩超,动脉导管未闭、大动 脉水平左向右分流、二尖瓣重度关闭不全,胸片,两肺炎症心影改变(03-12)两肺炎症较前减轻(03-21),两肺严重感染伴有气
5、肿肺部可见楔形炎症,肝脏下垂,CT,B超,血常规,实验室检查,白细胞11.32*10*9/L(03-12) 白细胞6.97*10*9/L(03-19),护理诊断,03-12 1.气体交换受损 与肺部炎症有关2.清理呼吸道无效 与呼吸道分泌物过多、黏稠、体弱无力排痰有关3.体温升高 与肺部感染有关4.潜在并发症 心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠 麻痹、感染性心内膜炎5.营养失调-低于机体需要量 与摄入不足、消耗增加有关6.活动无耐力 与体循环血量减少或血氧饱和度下降有关7.生长发育迟缓 与体循环血量减少或血氧下降影响生长发育有关,03-128.皮肤完整性受损 与局部皮肤潮湿、营养不良有关9.焦虑(
6、家长) 与家长担心疾病预后有关10.知识缺乏(家长) 与家长知识来源受限有关03-1511.心排出量减少 与心肌收缩力降低有关12.体液过多 与心功能下降、循环淤血有关03-1913.口腔黏膜完整性受损 与感染有关,护理诊断,护理措施,一般护理,保持呼吸道通畅,护理措施及评价,吸氧护理,发热护理,用药护理,皮肤黏膜护理,病情观察,专科护理,心理护理,一般护理,保持病房安静整洁,病室温度18-20,湿度50%-60%,01,注意休息,治疗护理集中进行,02,给予牛奶、蒸鸡蛋、烂面条等食物,耐心喂养,03,保持呼吸道通畅,吸氧护理,发热护理,用药护理,皮肤黏膜护理,病情观察,专科护理,心理护理,吸
7、氧护理,2.每天更换湿化液,3.面罩脏及时更换,4.观察患儿呼吸及氧饱情况,1.面罩吸氧:4L/min,吸氧护理,保持呼吸道通畅,01,有效的拍背,02,机械排痰,03,雾化,04,吸痰,05,体位,胸部物理疗法1,成人常用体位法、呼吸控制法、叩击振动法、体位引流法、 咳嗽运动法、咳痰法等儿童常用体位引流法、体位变换法、超声雾化法,1儿科护理学.崔焱主编.5版.北京:人民卫生出版社.2012.6 .265,机械排痰治疗可以更好的促进痰液排除,缩短病程,利于病情恢复,提高患儿接受程度,从而减轻护士的工作量2,2努合娅.吐而斯别克.肺炎患儿机械辅助的舒适护理效果观察(J).医药前沿.2015.09
8、(23).,发热护理,1,注意休息适量饮水,2,衣被不可过厚,影响机体散热,3,保持皮肤清洁,可用温热水擦浴,4,患儿38.7时予冷敷额头,5,退热处置后1小时复测体温,用药护理,1.静脉泵,控制滴速5ml/kg.h,2.避免药物外渗,观察有无药物副作用,3.遵医嘱给予抗生素治疗,促进气体交换,4.予一天3次雾化吸入,用药护理,5.多巴胺,多巴酚丁胺:恶心、恶吐、心动过速,6.酚妥拉明:鼻塞、气急气促、呼吸困难、恶心,7.速尿:电解质紊乱、四肢无力、腹胀、心音低顿,8.亚胺培南:胃肠道反应、过敏反应等,可以引起互补增效的作用,并可减少副作用的发生3,3周佰玲.仇妍.张佳航.联合用药治疗难治性心
9、衰疗效观察(J).按摩与康复医学(下旬刊)2011.02(1),血管活性药物,1.,严谨外渗,开通两条静脉通路,一般6小时更换血管交替使用,留置针留置时间不超过3天4,2,用输液泵控制滴速,3,用药后用3-5ml生理盐水缓慢冲洗血管,4李艳萍.对输注多巴胺病人实施静脉保护的做法和用药护理(J).护理研究.2008.09(22),血管活性药物,4,输液过快易引起呼吸加速、心律失常,减慢或停药可缓解症状,5,使用时应注意血压、心率、尿量、及一般情况,6,缩血管药与扩血管药应在不同管路输入,腋下静脉留置针输液可明显减少反复穿刺,从而降低患儿痛苦,减少不良反应的发生5。,5武艳平.腋下静脉留置针在患儿
10、静脉输液中的效果分析(J).内蒙古中医药.2014(36).,1.选用吸水性强、柔软布质或纸质尿布,勤更换,避免 使用不透气塑尿布或橡皮布;2.每次便后用温水清洗臀部并擦干,以保持皮肤清洁干燥; 局部皮肤发红处涂5%鞣酸软膏并按摩片刻,必要时电吹 风吹干6;3.予适量饮水,保持口腔清洁,制霉菌素片及复合维生素 B片研碎后外涂口腔。,6庞继.艾周金芳.电吹风在小儿臀红护理中的应用(J).护理学杂 志.2002.17(1):55.,皮肤黏膜护理,注意患儿神志、面色、呼吸、心音、心率变化。观察有无心衰表现。,观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失、是否有便血等,以便及时发现中毒性肠麻痹及胃肠道出血。,密
11、切观察意识、瞳孔、囟门及肌张力等变化。,病情观察,注意观察患儿有无低血糖、维生素A缺乏、酸中毒等临床表现,关注患儿的进食情况。,如患儿病情突然加重,出现剧烈咳嗽、呼吸困难、烦躁不安、面色青紫、胸痛及一侧呼吸运动受限等,提示出现了脓胸、脓气胸。,病情观察,1.向家长讲解相关知识取得他们的理解和配合。,2.做好患儿的喂养及基础护理。,3.对患儿关心爱护、态度和蔼,建立良好的护患关系。,心理护理,1.03-15患儿体温正常(T:36.9) 2.03-22患儿呼吸平稳,气促发绀症状消失(R:38次/分左右)3.03-24患儿无咳嗽咳痰,呼吸通畅4.03-24患儿肛周皮肤完好无发红5.03-24患儿家长无焦虑 6.03-24患儿口腔粘膜完好7.患儿住院期间未发生并发症,护理评价,出院指导,A,增强体质,B,养成良好的卫生习惯,F,避免感冒,C,对家长进行卫生宣讲,E,预防并发症,D,保持大便通畅,欢迎批评与指正!,Thank You !,