1、北京大学第三医院检验科张 捷,肝胆疾病实验室检查,Laboratory Examinations Of Diseases Of Liver and Gall,肝脏的主要生理功能,1、代谢功能 (Metabolic Function) 2、排泄功能 (Excretion Function) 3、解毒功能 (Detoxification Function) 4、生成凝血和纤溶因子,纤溶抑制 因子,清除活性凝血因子。,肝脏实验室检查的主要目的,了解肝细胞有无损伤及损伤程度,动态观察肝脏功能,了解病情的变化，治疗效果和预后评估。,协助诊断肝脏疾病（病毒性、肝炎、肝癌）协助判断病原、病种和病型等。,评价
2、某些病人对一些手术的耐受力和用药监护。,患者王某，男，32岁，公司职员。因乏力，食欲不振，恶心，肝区不适2w而来诊。既往健康，否认肝炎接触史。 体检: T，P，R，Bp均正常。一般状况尚可，巩膜黄染。心肺未见异常。腹软，肝右肋下2.0cm，质地稍韧，触痛（），脾未触及。 实验室检查：血液一般检查：RBC 4.71012/ L，Hb 135g/L， WBC 8.5109/L；生化检查：TP 70g/L，ALB 46g/L，GLB 24g/L；ALT 880U/L，AST 90U/L，T-Bil 110mol/L，D-Bil 40mol/L。 尿液检查：色黄，尿胆红素定性（），尿胆原3.0mol/
3、L。,病例,问： 1. 根据以上资料，该患初步应考虑为 何种诊断？为什么？ 2. 为了明确诊断，还应该做那些检查？,病例,答案及病例分析初步诊断：急性黄疸性肝炎根据：1 临床症状和体征，病史2 实验室检查 蛋白检查（TP，ALB，GLB 均正常） 酶学检查（ALT，AST 均升高） 胆红素检查（肝细胞性黄疸） 应进一步检查： 1. 肝炎病毒血清标志物（病因） 2. ALP，GGT（了解有无胆汁淤滞） 3. 自身免疫性肝炎标志物 ( 病因 ),病例,Examination of enzymes,1、检查反映肝细胞有无损伤的酶 如: ALT(GPT) 、AST(GOT). 2、检查反映肝细胞合成功
4、能的酶 如: 胆碱脂酶. 3、检查反映胆汁有无淤积的酶 如: ALP、GGT、5-NT.,一、Examination of enzymes,1、血清转氨酶的测定 丙氨酸氨基移换酶 (Alanine Aminotransferase, ALT ) 天门冬氨酸氨基移换酶 (Asparate Aminotransferase, AST ),Reference Interval,正常人组织中转氨酶含量,U/g 或U/ml,血清ALT的临床意义,(1) 急性病毒性肝炎 (2) 慢性病毒性肝炎 (3) 自身免疫性肝炎 (4) 肝硬化、肝癌 (5) 其他,AST/ALT Ratio,血清中AST/ALT比值
5、约为 1.15/1 肝脏中AST/ALT比值约为 2.5/1肝细胞早期损伤血中ALT比AST水平高 ALT易于透过肝细胞膜 ALT在血中的半寿期比AST要长 ALT大部分在细胞浆, AST的60%在细胞浆,Changes of AST/ALT Ratio,（1） 急性肝炎早期轻度肝细胞损伤 ALTAST（2） 慢性肝炎活动期：ALTAST 随病情好转, AST/ALT逐渐恢复正常（3） 肝纤维化、肝癌、阻塞性黄疸 可有 ASTALT,ALT与黄疸分离现象,严重肝损伤时, 血清Bili.逐渐, 而sALT逐渐， 表明有大量肝细胞的死亡。,Isoenzymes of AST,肝细胞内AST同工酶
6、(1) AST(c): 60%存在于胞浆中 (2) AST(m): 40%存在于线粒体中 正常人血中90%是胞浆中的AST。 临床意义,注意事项,红细胞中AST和ALT分别为血清含量的15倍与7倍, 故明显溶血标本可干扰测定。,2、乳酸脱氢酶及同工酶,乳酸脱氢酶 (Lactate Dehydrogenase, LD and LD isoenzyme)广泛存在于心、肾、肝、肺等多 种组织之中 。,LD and LD Isoenzyme,LD Isoenzyme,正常人血清LD同工酶水平 LD2LD1LD3LD4LD5,注意事项 因为红细胞内有LD, 溶血标本干扰测定。,恶性肿瘤：LD总活力,肝脏
7、疾病 ： LD5,血清LD同工酶检查的临床意义,溶 血 性 贫 血LD 1、LD 2 ,心 肌 梗 死 LD 1 、LD 2 ,肺 梗 塞LD 3 ,3、碱性磷酸酶 (Alkaline Phosphatase, ALP),1、 分布 ALP广泛存在于多种组织之中 如:肝脏、骨骼、肠、胎盘等 2、 Reference Interval 成年人 20115 U/L,ALP的生理性升高,、妊娠3个月胎盘可产生ALP,妊娠 9个月为同龄妇女水平的3-4倍。,1、血清ALP水平; 1-5岁是成人水平的2-4倍; 10-18岁是成人水平的4-5倍;,临床意义；ALP病理性增高；肝胆管梗阻 骨骼系统疾病,A
8、LP Isoenzyme,临床意义,(1) 胆道梗阻时,原发或转移性肝癌时血GGT。 急、慢性酒精性肝炎,乙醇诱导微粒体生物 转化系统,使血GGT。 (2) 系统性红斑狼疮、单核细胞增多症等患者 血GGT。 (3) 某些药物如抗癫痫药、镇静药等可使血 GGT,停药可恢复。,4、-谷氨酰转肽酶 ( -glutamyl transpeptidase, GGT),(4) 肝炎,急性肝炎: 早期血GGT, 恢复期比ALT下降慢, 可提示急性肝炎尚没有痊愈。 慢性肝炎: 如血清GGT有持续性 一般表示病情不稳或恶化。,5、假性胆碱脂酶（Pseudocholinesterase, PCHE ）,机体中胆碱
9、脂酶分为二类 真性胆碱脂酶 (ACHE，乙酰胆碱脂酶) 存在于RBC、肺、脑、交感神经节 假性胆碱脂酶 (PCHE ,丁酰胆碱脂酶) PCHE是一种糖蛋白，由肝脏合成 分布在血中。,临床意义,严重肝病时，血中PCHE与肝病变程 度成正比。PCHE水平持续, 提示预 后不良。 遗传性PCHE病、营养不良、有机磷 中毒时也可有血PCHE。 注意事项 标本不能溶血, 避免红细胞内CHE 干扰测定。,ALT、GGT和PCHE的检查可作为 肝病的实验室酶学过筛试验 有文献报道三种试验联合应用， 其肝病检查阳性率可达99%。,ALT： 反映有无肝细胞损伤 GGT： 反映有无胆汁淤积 PCHE： 反映肝脏蛋
10、白质合成功能,来 源,(1)衰老或死亡的RBC代谢产生： (网状内皮系统破坏释放入血)为主(2)骨髓无效造血: 少部分(3)其它: 如肌红蛋白、过氧化物酶等 (很少),二、 Bilirubin,2、胆红素性质,T-Bili,结合Bili,非结合Bili,蛋白结合Bili,蛋白非结合Bili,与白蛋白 dBc mBc 共价键,葡萄糖醛酸,HPLC,T-Bili,间接Bili,直接Bili,蛋白非结合Bili,蛋白结合Bili,J-G,HPLC,3、胆红素的分类,4、Reference Interval,重氮试剂测定血清胆红素,总胆红素( Total Bilirubin, TB) 间接胆红素 =
11、TB-直接胆红素,5、临床意义,临床上常见黄疸类型的鉴别 (血）,临床常见黄疸类型鉴别（尿）,Bilirubinuria,Hemoglobinuria,Hematuria,Pyuria,临床意义,新生儿生理性黄疸: 出生在24h后至一周内血清总胆红素 12mg/dl,直接胆红素1.0mg/dl。,原因 (1) RBC破坏过多 (2) 新生儿葡萄糖醛酸转移酶不足 (3) 新生儿肝细胞中Y蛋白不足 (4) 新生儿的肠肝循环增加,临床意义,遗传性黄疸的疾病 Grigler-Najjar 、Gilber综合症患者由于葡萄糖醛酸转移酶缺乏或减少, 血清总、直胆红素结果雷同 Rotor 、Dubin-Jo
12、hnson综合症患者由于肝细胞向毛细胆管排泄胆红素异常，血清总、直胆红素结果雷同,溶血性黄疸。,梗阻性黄疸。,三 、血清总胆汁酸 (Total Bile Acid),肝细胞胆固醇 初级胆汁酸 次级胆汁酸 体外 胆酸（CA) 脱氧胆酸(DCA) 鹅脱氧胆酸（CDCA) 石胆酸(LCA) 熊脱氧胆酸（UDCA),肠道,细菌,肠-肝循环,临床意义,(1) 急性肝炎、慢性活动性肝炎： 肝内毛细胆管损伤，胆汁酸进入 血液。 (2) 胆汁淤积综合症 肝内外胆汁淤积，胆汁排泌障碍。,Reference Interal 总胆汁酸10mol/L,四、血浆蛋白质功能,维持血液的正常胶体渗透压和pH值 运输多种物质
13、：如维生素、脂肪、 金属、微量元素、激素、药物 免疫功能：抗体和补体 凝血和纤溶 营养,1、血清蛋白测定,总蛋白 (Total protein, TP) 白蛋白 (Albumin, A) 球蛋白 (Globulin, G) 白蛋白/球蛋白比值 (A/G),Reference Interval,血清球蛋白(G) = TP - A,2、血清蛋白电泳 serum electrophoresis,(1) 原理: 各种蛋白质所带电荷、等电点不同，蛋白质分子大小不同，在电场中的迁移率不同。可将血清中的不同蛋白质分开。,正常血清蛋白电泳图谱,电泳图谱,光密度扫描图谱,蛋白质组分,Reference Inte
14、rval (醋酸纤维膜法),(琼脂糖凝胶电泳),%,48 64,2.55.4,8.314,8.715,12 15,血清白蛋白减少， 球蛋白增加 是肝病血清蛋白电泳的特征。,恶 性 肿 瘤 Alb 、 1、2 ,肝 病Alb 、1、 2、 -globulin -globulin ,肝病的蛋白电泳图,Alb or 1、2 、 形成 - 桥(IgA or IgM)A/G倒置,1、多发性骨髓瘤 2、巨球蛋白血症 3、良性单克隆免 疫球蛋白增生症,3、血清前白蛋白 （ Serum Prealbumin, PA),由肝细胞合成，分子量6万KD， 电泳时在白蛋白前。其半寿期 为1天左右，半寿期短。 PA是载
15、体蛋白，可与T3、T4、 视黄醇结合。,患者，男性，48岁。主因“上腹饱胀不适、纳差乏力1个月余”入院。 现病史：患者1个月前感到上腹饱胀不适，食欲减退，偶有恶心，服用“胃药”多次未见好转，乏力明显，体重较前明显减轻，近1周来牙龈时有出血。 既往史：2年前发现乙肝“大三阳”(HBsAg、HBeAg和抗HBc阳性)。否认烟酒嗜好。 查体：肝大，质硬，有结节，移动性浊音阳性。脾大，质中，双下肢凹陷性水肿。,五、肝纤维化检查,肝纤维化是肝硬化前期的必经阶段， 其病理改变是肝脏中肝细胞数量和 所占空间减少，间质细胞和细胞外 基质含量增加。 检查 型前胶原、型胶原 项目 层粘连蛋白、透明质酸,1、型前胶
16、原、胶原,肝及间质细胞产生的型前胶原, 肝细胞胶原合成 ，血中P-P。 型胶原是基底膜的主要成分，在 肝纤维化时，型胶原的合成量。 参考值：140 ng/ml（EIA）,2、层粘连蛋白 (Laminin,LN),LN又称板层素，存在于组织基底 膜，是非胶原性糖蛋白，它与型胶 原构成基底膜的主要成分。 3、透明质酸 (Hyaluronic acid,HA) HA由成纤维细胞和间质细胞合成经淋 巴入血, 主要在肝脏代谢，血HA水平 变化可反映肝脏病变和肝纤维化情况。,HBV肝炎免疫学检测 HBV肝炎核酸检测 血HBV-DNA定量检测 (杂交捕获法、定量PCR法 ),HBsAg,HBcAg,HbeA
17、g,DNA,血清中不同HBV标志物的临床意义 HBsAg anti-Hbs anti-HBc HBeAg anti-Hbe DNA 意义 + - + + - + 病毒活动 + - + - +/- + 病毒活动 + - + - +/- - 正在消退的急性 肝炎健康携带者 - + + - +/- - 自然感染后的免疫 - + - - - - 疫苗接种后的免疫,急性乙肝病毒感染的康复 Acute Hepatitis B Virus Infection with Recovery,Symptoms 症状,HBeAg,anti-HBe,Total anti-HBc,IgM anti-HBc,anti-H
18、Bs,HBsAg,0,4,8,12,16,20,24,28,32,36,52,100,暴露时间（周）,抗原抗体滴度,急性乙肝病毒感染发展为慢性感Acute Hepatitis B Virus Infection with Progression to Chronic Infection,暴露时间（周）,抗原抗体滴度,检验单报告形式 ： 103 copies/ml（低于检测敏感性，无扩增曲线） 4x106 copies/ml,HCV的检测 方法: (1) HCV抗体 (2) HCV-RNA (定量RT-PCR或探针法) 报道 window of HCV-RNA after infection 1
19、1-13 days (detect HCV-RNA) 13-14 days (detect HCV-Ag ) 70 days (3代） (detect HCV-Ab),检测HCV-RNA的优点1、HCV-RNA可作为有无传染的直接指标。2、可早期检出，如；献血员的早期检测， 保证安全输血。3、可检测组织、体液和血液中RNA。4、HCV有6个亚型，各 型对干扰素的治 疗的效果不同。,通过监测病毒滴度反映疗效,临床一般选择原则,健康体检 ALT、AST : 有无肝细胞损伤 HbsAg: 有无乙型肝炎病毒感染 进一步: 血清胆红素、 血清蛋白等。一般肝功能检查:,GGT、ALP、LD、PCHE血清蛋
20、白等。,肝 炎,(1) 胆红素（TB/DB): 黄疸或非黄疸、 尿胆原/尿胆红素(2) 血清GGT、LD、ALP 了解肝细胞损 伤情况和有无胆汁淤积。(3) 肝炎相关抗原抗体的免疫学检查判断 为哪种类型的肝炎。(4) 血清自身抗体的检查，判断是否自身 免疫性肝炎。,原发性肝细胞癌 检查血清AFP和CEA GGT、ALP等 肝纤维化 血清P-P、胶原、LA、HA等,1、肝细胞早期轻度损伤时，血清中哪种酶最敏感? A AST B ALT C GGT D LD E ALP2、红细胞中的ALT是血清中含量的多少倍？ A 7倍 B 10倍 C 12倍 D 15倍 E 20倍,3、AFP 500ng/ml
21、，CEA 8ng/ml时, 对哪种 疾病最有诊断意义? A 慢性肝炎 B 原发性肝细胞癌 C 肝硬化 D 慢性活动性肝炎 E 肝转移癌4、溶血性黄疸，胆红素代谢的特点是 A 血清结合胆红素明显升高 B 尿胆红素明显阳性 C 尿胆原减少 D 血清非结合胆红素明显升高 E 尿胆素减少,5、男性，慢性乙型肝炎病史10年，近来乏力、 牙龈出血、纳差、腹胀加重、黄疸、肝区隐 痛，皮肤上可见蜘蛛痣，肝脾肿大，且有腹 水征。实验室检查AFP 25ug/L、ALT 216U/L。（1） 此病人最可能的诊断是 A 原发性肝癌 B 慢性肝炎 C 溶血性黄疸 D 肝细胞性黄疸 E 肝硬化,6、关于结合胆红素的正确叙
22、述是下列哪项？ A 是与重氮试剂直接作用的胆红素 B 是用高压液相色谱仪检测的胆红素 C 是与葡萄糖醛酸结合的胆红素 D 是与钒酸试剂结合的胆红素 E 是用葡萄糖氧化酶测定法分类的胆红素7、新生儿生理性黄疸的原因是下列哪项？ A 新生儿的肝细胞中Z蛋白缺乏 B 新生儿的肝细胞粗面内质网缺乏 C 新生儿的肝细胞中Y蛋白缺乏 D 新生儿的肝细胞中高尔基体 E 新生儿的肝细胞中线粒体,8、肝脏纤维化患者的主要标志物是下列哪项？ A、ALT B、HA C、GGT D、 Bil. E、 ALP 9、患者的蛋白电泳结果出现-桥，见于哪种疾病？ A、肝硬化 B、肝炎 C、心肌病 D、骨骼病 E、脑梗塞10、下哪项指标的检测不受标本溶血的影响 A、ALT B、AST C、LD D、TBA E、PCHE,思考题：1、肝脏酶学检测项目及临床意义2、肝脏蛋白质检测项目及临床意义3、肝硬化检测项目4、黄疸的鉴别诊断参考书：1、临床生物化学和生物化学检验教材2、内科学教材3、Lab.Test Handbook (DAVID S.JACOBS),Thanks,
