1、强化围手术期处理全面干预 加速康复,ERAS在普外科中的应用和实施,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,ERAS围手术期管理新理念,ERASstands forEnhancedRecoveryAfterSurgery,采用有循证医学证据的一系列围手术期优化措施，以阻断或减轻机体的应激反应，促进患者术后达到快速康复,加速康复外科,ERAS的其他说法：Enhanced Recovery Pathways；Enhanced RecoveryProgramme；Fast Track Surgery；Fast Track Programs；Fast Track Rehab
2、ilitation in Surgery,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.实用临床医药杂志. 2007; 11(5): 1-3.,ERAS概念由丹麦H Kehlet教授提出,丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet 教授与 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被誉为“快速康复外科”之父。,Henrik Kehlet 教授,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,ERAS发展历程,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.,越来越多关于ERAS的文章发表,越来越多关于ERAS的文章发表并进行数据分析,World J Gastroenterol.
3、 2012; 18(3): 205-211.,ERAS已在多个领域得到应用,BMJ. 2001;322:4736,ERAS在许多择期手术中取得成功,门诊/24小时内手术肩/膝关节重建术（内镜）子宫切除术（经阴道）胃底折叠术（腹腔镜/内镜）脾切除术（腹腔镜/内镜）肾上腺切除术（腹腔镜/内镜）胆囊切除术（腹腔镜/内镜）供体肾切除术（腹腔镜/内镜）住院较短的手术-1-4天结肠切除术全髋/膝关节置换术主动脉瘤手术肺切除和肺叶切除术前列腺切除术外周血管重建,ERAS应用范例,多个领域已制定了相应的ERAS指南共识,NHS-ERAS指南,ASGBI-ERAS指南,骨关节术ERAS指南,结直肠术ERAS手册
4、,肾切除术ERAS手册,ERAS理念核心减少应激和创伤,Br J Anaesth. 1997;78:606-17.,激素,创伤,炎症反应,减轻应激反应的干预措施,合理充分的镇痛药物手术切口最小化缓解疼痛营养物质给予调节合成代谢/分解代谢防止低体温减轻炎症反应（药物）,更全面地重视微创理念,把握ERAS本质强化围手术期处理,ERAS着眼的是整个围手术期当前ERAS总的要求是强化围手术期处理，加速康复,实用医学杂志. 2012; 28(1): 1-4.中华医学杂志. 2007; 87(8): 515-517.,目 录,ERAS概述ERAS应用获益和实施ERAS在中国的应用现状,ERAS可缩短患者住
5、院时间,ERAS 可缩短住院时间2.5天,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者并发症发作风险,ERAS 可降低并发症发作风险达47%之多！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者再入院风险,ERAS 可降低患者再入院风险 20%,Clinical Nutrition 29 (2010)
6、 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,ERAS可降低患者死亡率,ERAS可降低患者死亡风险达 47%！,Clinical Nutrition 29 (2010) 434440,注：该荟萃分析共纳入6个研究452例结直肠手术患者。患者施行ERAS项目的数量为4-12个，平均9个。,对ERAS依从性越高，患者获益越大,Arch Surg.2011;146(5):571-577.,出现症状、30天并发症患病率、再次入院 vs 患者ERAS依从性,* P60岁）,ERAS建议术前抗血栓治疗,患者应穿戴好合适的弹力袜，并接
7、受低分子量肝素药物预防。低分子量肝素减少血栓并发症风险（术前2-12小时开始使用），应持续使用至出院后4周。与硬膜外麻醉一起使用时，必须严格跟随指南。机械装置预防应当用于高血栓风险的患者。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS推荐术前预防性抗生素治疗,预防性抗生素的使用可防止手术部位感染，应该在切皮前30-60分钟单剂量的方式使用。术间也可能使用重复剂
8、量，这个由药物的半衰期和持续作用时间来决定。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,使用抗生素预防性治疗显著降低普外科患者手术部位感染,Ann Surg 2006; 244: 758 763,研究共分析556例选择性结直肠切除术，包括339例结肠手术和217例直肠手术,择期结肠手术患者手术部位感染的发生率,P = 0.030,ERAS建议术前“预防镇痛”,Sur
9、gery. 2011;149:830-40.,ERAS建议术前“预防镇痛”来积极控制患者的疼痛,什么是“预防镇痛”,术前,术中,术后,为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎”；早进行术后镇痛,Anesthesiology 2003; 98:1515Current Opinion in Anaesthesiology 2006, 19:55155,围手术期,荟萃分析：使用NSAIDs预防镇痛围手术期获益明确,Anesth Analg 2005;100:75773,对术前采取镇痛措施进行术后镇痛的66篇RCTs （3261位患者）进行荟萃分析；,不同预防镇痛
10、措施的效果对照,注：+表示正性作用；0表示无获益；？表示是否显著有益暂无定论,NSAIDs是预防镇痛的理想选择,Drugs.2003;63(24):2709-23.,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前口服碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,ERAS推荐中胸段硬膜外麻醉,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):7
11、83-800.,推荐中胸段硬膜外麻醉一些大的开腹手术显示中胸段硬膜外麻醉在缓解疼痛、减少呼吸系统并发症方面优于静脉注射阿片类药物结肠腹腔镜手术：脊髓麻醉或吗啡PCA是硬膜外麻醉的备选方案,ERAS对切口及术式选择的推荐,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,在外科手术中手术切口和术式的选择应由外科医生评估决定目前ERAS学会只对以下手术进行了切口和术式推荐,NI
12、CE 2008指南：围手术期患者的体温应不低于36.0,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,NICE 2008围手术期体温控制指南对术中低温控制的推荐：,使用液体加温装置将静脉输注的液体或血液制品加温到36,麻醉超过半小时的患者或者麻醉小于半小时但容易发生低体温的高危患者在手术期间应当使用空调装置保暖,甄别易于发生低体温的高危患者,NICE clinical guideline 65 Inadvertent perioperative hypothermia,伴有以下任两种因素者ASA分级II至V级（
13、分级越高，风险越高）术前体温低于36 经历全麻联合局部麻醉者大中型手术者具有心血管病并发症风险者,ERAS要求避免常规放置鼻胃管,放置鼻胃管并不能改善患者预后，因此不建议做为常规措施,目前指南对常规放置鼻胃管的推荐：,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS对术中体液管理的建议,推荐接近于0的体液平衡，避免水盐超载 。围术期通过经食管多普勒超声以监测心输出
14、量 在监测流量以优化心输出量的指导下给予术中病人液体以下情况考虑流量监测：病人有高风险的共患病、失血7ml/kg、手术延长低血压时使用血管加压素术后尽可能停止静脉补液，尽早经肠道补液,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800. Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS不鼓励腹腔引流,不鼓励常规引流， 因为可能会影响术后患者的早期活动,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-1
15、6.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.,ERAS在普外科围术期的应用,麻醉切口及术式体温控制引流管及鼻胃管放置体液管理,术前宣教优化患者身体状况术前肠道准备术前禁食术前负荷碳水化合物及营养抗焦虑用药抗血栓治疗预防性抗生素治疗预防性镇痛,术后镇痛术后尽早下床活动防止术后恶心呕吐术后血糖控制术后营养支持防止术后肠梗阻系统评估,术后疼痛控制不足危害严重,Anesthesiology Clin N Am 23 (2005) 21 36,致死、致残,恢复缓慢,降低镇痛满意度,导致慢性痛,中国90%以上患者经历术后中-重度疼痛且术后疼痛治疗目前仍不完善,%,%,128
16、例病人,Patient Prefer Adherence. 2013;8(7):1157-62.,术后患者当日返院原因：疼痛占第一位,313例病人,Anesth Analg 2003;97:534 40.,ERAS成功的关键在于最小化术后疼痛,Carli F,et al. Minerva Anestesiol. 2011 Feb;77(2):227-30.,成功实施快速康复计划必须通过适当的麻醉和镇痛技术提供最佳的手术条件和最小化术后疼痛，从而最小化手术应激反应和促进术后康复,ERAS推荐术后采取多模式镇痛,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):817-30.Clin Nutr.
17、 2012 Dec;31(6):783-800.Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):801-16.Br J Surg. 2014 Sep;101(10):1209-29.现代实用医学. 2010; 22(2): 129-135.,多模式镇痛就是联合应用不同作用机制的多种镇痛药物或采用机制不同的多种镇痛措施，以达到更好的镇痛效果，同时将不良反应降至最低，这代表着术后镇痛技术的主要发展方向。,ASGBI快速康复方案实施指南对术后镇痛药物的建议,术后，如无治疗禁忌症，应对患者进行规律的对乙酰氨基酚和NSAIDS处方治疗,阿片类药物、包括可待因和曲马多，仅作为爆发痛的保留用药。此外，应
18、用阿片类药物时，应注意预防恶心和呕吐反应，规律给予止吐药处方治疗。,Guidelines for implementation of enhanced recovery protocols - December 2009,NSAIDs在普外科手术后多模式镇痛中的作用,非甾体类抗炎药是多模式镇痛的重要组成部分。尽管有临床案例显示双氯芬酸和COX-2抑制剂塞来昔布与吻合口漏的发生率增加，但是，目前还没有证据支持应停止使用非甾体抗炎药这一多模式镇痛的重要组成部分,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs是多模式镇痛中的基础用药,中国成人手术后疼痛处理专家共识
19、（2009）,不同类型手术术后预期疼痛强度及术后多模式镇痛方案,ERAS推荐普外科手术镇痛应尽量减少阿片类药物的使用,开放性手术推荐胸段硬膜外镇痛（使用小剂量局麻药和阿片类药物）。对于爆发性疼痛，使用阿片滴定以尽量减少剂量。在腹腔镜手术中，可采用低剂量长效阿片类药物脊髓镇痛代替胸段硬膜外镇痛。胸段硬膜外镇痛停用后，应使用非甾体抗炎药和扑热息痛。,Clin Nutr. 2012 Dec;31(6):783-800.,NSAIDs+阿片类药物显著减少阿片类药物用量,支持NSAIDs+阿片类药物,支持单用阿片类药物,Jirarattanaphochai K, Jung S. J Neurosurg
20、Spine. 2008;9(1):22-31.,比较接受阿片类药物+NSAIDs与接受单独阿片类药物治疗的患者在0-2h、4-6h、0-24h、0-48h、25-48h和4972h的累计阿片类药物用量。,欧洲指南推荐NSAIDs为术后镇痛基础用药,ESRA 欧洲指南,European Association of Urology 2012,NSAIDs对术后轻度或中度疼痛是有效的,美国各指南亦推荐NSAIDs为基础用药,美国麻醉医师协会疼痛指南,VHA/DoD术后疼痛治疗指南,Anesthesiology 2004; 100:157381.http:/www.healthquality.va.
21、gov/pop/pop_fulltext.pdf,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,BMJ VOLUME 306 5 JUNE 1993:1493-1494,Sooner is better than later,NSAIDs用于术后镇痛：越早越好！,研究探索NSAIDs类药物术后镇痛疗效：氟比洛芬酯显著减轻普外科ERAS患者术后疼痛,80例食管胃交界腺癌择期手术的病人，随机分为ERAS组与对照组各40例。两组病人均行静脉全身麻醉，于麻醉未完全清醒时即分别给予快速康复外科ERAS组术后镇痛方法为氟比洛酚酯150 mg加生理盐水250mL持续缓慢静脉输注；对照组为芬太尼0.8 mg加托烷司琼
22、6mg加生理盐水稀释至100mL接自控镇痛泵持续静脉泵入。用100mm视觉模拟评分(VAS)记录术后病人的疼痛程度,对普外科老年患者实施ERAS，氟比洛芬酯能显著降低术后疼痛,视觉模拟评分VAS,两组间比较，P0.05),实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS促进肠道功能恢复,小时（h）,两组间比较，P0.05,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS明显减少术后住院天数,患者术后住院天数,P0.05,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,天,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少2000
23、元以上,P0.05,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,元,ERAS不增加手术并发症及30天内再住院率,并发症及再住院率比较,实用医学杂志. 2013; 29(9): 1487-1489.,ERAS指导116例结直肠癌手术的临床经验,目的探讨快速康复外科作为常规应用于结直肠手术的安全性与有效性患者及研究设计：入选南京军区南京总医院190例结直肠癌手术患者ERAS治疗组：06年11月08年4月连续116例传统对照组：05年3月 06年10月连续74例,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,入选患者的基线特征,两组患者性别、年龄、手术切除范围无明显差异
24、,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明显减少术后住院天数,患者术后住院天数,P0.01,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少近2000元,P 0.05）,中华胃肠外科杂志. 2010; 5: 342-345.,ERAS理念在肝胆外科围手术期中的临床应用,目的观察围手术期ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用的效果。患者及研究设计：入选胆囊结石伴胆总管结石，肝内外胆管结石伴肝叶萎缩患者30例ERAS治疗组：15例对照组：15例,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,入选
25、患者的基线特征,两组排除糖尿病、肝硬化、心血管、肺部等合并症患者。均为择期手术患者，2组年龄及疾病分布比较差异均无统计学意义P0.05，具有可比性。,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS促进肠道功能恢复,小时（h）,两组间比较，P0.05,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数,患者术后下床时间和住院天数,天,两组间比较，P0.05,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少6000元以上,P0.05,万元,中国实用护理杂志.
26、 2010; 26(10): 17-19.,ERAS不增加术后并发症发生率,并发症及再住院率比较,中国实用护理杂志. 2010; 26(10): 17-19.,ERAS理念在胰十二指肠切除术中的应用,目的探讨ERAS理念在胆管结石手术患者中临床应用可行性。患者及研究设计：回顾性分析2012年1月至2013年6月接受胰十二指肠切除术的635例患者ERAS治疗组：325例对照组：310例,中华外科杂志. 2014; 52(3): 208-209.,入选患者的一般资料,635例患者中男性378例，女性257例，术后病理诊断良性肿瘤或炎症者129例，恶性肿瘤者506例，所行术式包括胰十二指肠切除术(即
27、Whipple术)120例或保留幽门胰十二指肠切除术(PPPD术)456例，另有因累及周围脏器或大血管而行扩大的Whipple术或PPPD术的患者分别为22例和37例。,中华外科杂志. 2014; 52(3): 208-209.,小时（h）,两组间比较，P0.05,ERAS加速术后康复明显减少术后住院天数,中华外科杂志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS明显降低患者住院费用,ERAS组住院费用减少一万元,P0.05,万元,中华外科杂志. 2014; 52(3): 208-209.,ERAS不增加术后并发症发生率,主要并发症发生率比较,中华外科杂志. 2014; 52(3):
28、 208-209.,ERAS理念在甲状腺外科围手术期中的应用,目的探讨ERAS理念在甲状腺外科中的应用价值。患者及研究设计：择期行甲状腺手术患者102 例，以抽签法随机分为ERAS组和对照组ERAS治疗组：53例对照组：49例,浙江临床医学. 2013; 15(11): 1684-1685.,入选患者的基线特征,两组患者性别、年龄、合并症及手术一般情况无明显差异,浙江临床医学. 2013; 15(11): 1684-1685.,*两组间比较，P0.05,ERAS减少术后生理应激明显减少术后住院天数,血清CRP含量mg/dL,血清IL-6含量pg/dL,*,*,术后住院时间(天),两组间比较，P
29、0.05,浙江临床医学. 2013; 15(11): 1684-1685.,ERAS明显降低患者住院费用,P70 岁，有严重重要器官功能障碍或并发症者，有认知沟通障碍或不愿配合者除外。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（ P0.05）,218例患者分为2组，在年龄、性别、病情、手术方式等方面差异无统计学意义（P0.05），具有可比性。,研究1,研究2,实用临床医学. 2014; 15(2): 109-112.医学信息. 2014; 27(11): P22.,两组间比较，P0.05,ERAS促进患肢功能恢复,患肢功能恢复患者比例（%）,肩关节运动功能障碍程度评估,实用临床医学. 2014; 15(2): 109-112.,轻度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的90%，手背后伸可触T13，且肌力达4级以上。中度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的80%90%，手背后伸可触及L6以上T12以下，且肌力达3级以上。中重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50%80%，肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角120；肌力2级，手背后伸可触及骶尾部。重度：上肢外展角度、上举高度相当于术前的50以下；肘关节不能伸直，前臂与上臂夹角在120以下；肌力1级，手背后伸可触及骶尾部。,
