1、2018/7/29,外科教研室,1,第十六章 颈部疾病,2018/7/29,外科教研室,2,甲状腺解剖生理概要,左右两叶：可形成胸骨后甲状腺甲状腺两层被膜：内层：甲状腺固有被膜；外层：甲状腺外科被膜；两层之间有甲状腺血管、淋巴管和神经、甲状旁腺鉴别肿块是否与甲状腺有关：吞咽活动甲状腺动脉血供：甲状腺上动脉（颈外动脉分支）甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）甲状腺静脉血供：甲状腺上静脉颈内静脉甲状腺中静脉颈内静脉甲状腺下静脉无名静脉,2018/7/29,外科教研室,3,甲状腺解剖生理概要,甲状腺的神经喉返神经：来自迷走神经，行走在气管、食管沟内，在甲状腺下动脉的分支间穿过喉上神经：来自迷走神经，分成内
2、支、外支内支（感觉支）：喉粘膜外支（运动支）：支配环甲肌，使声带紧张甲状腺功能：合成、贮存和分泌甲状腺T4(四碘甲状腺原氨酸）：90%T3（三碘甲状腺原氨酸）：10%,2018/7/29,外科教研室,4,甲状腺功能活动的调节,大脑皮质下丘脑垂体前叶促甲状腺激素(TSH)甲状腺合成、分泌 T3，T4,2018/7/29,外科教研室,6,2018/7/29,外科教研室,7,甲状腺及其动脉,2018/7/29,外科教研室,8,2018/7/29,外科教研室,9,2018/7/29,外科教研室,10,2018/7/29,外科教研室,11,2018/7/29,外科教研室,12,2018/7/29,外科教
3、研室,13,2018/7/29,外科教研室,14,2018/7/29,外科教研室,15,第一节 甲状腺机能亢进的外科治疗hyperthyroidism,2018/7/29,外科教研室,16,一.甲亢的分类、发病机制及临床特征：,各种原因导致正常甲状腺分泌反馈机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征 原发性 继发性 高功能性腺瘤,2018/7/29,外科教研室,17,1原发性甲亢：, 在甲状腺肿大的同时，出现机能亢进，20 40岁多发； 弥漫性、对称性肿大，常伴有突眼，又称 “突眼性甲亢”； 自身免疫性疾病：血中有两种刺激甲状腺 的自身抗体：长效甲状腺球蛋白（LATS）；
4、 和甲状腺刺激免疫球蛋白（TSI），都能抑 制促甲状腺素（TSH），于TSH受体结合，加强分泌T3 T4。,2018/7/29,外科教研室,18,2. 继发性甲亢：,在结节性甲状腺肿的基础上发生甲亢，年龄在40岁以上；腺体呈结节状，两侧不对称；无突眼；易发生心肌损害； 血中LATS不高，可能是结节本身自主分泌紊乱所至，产生大量T3、T4。,2018/7/29,外科教研室,19,3. 高功能性腺瘤：, 腺体内单个自主性高功能结节; 结节周围的腺体呈萎缩性改变； 无突眼，除BMR高以外无特殊； 病因为结节自主分泌紊乱所至。,2018/7/29,外科教研室,20,二甲亢的诊断,2018/7/29,外
5、科教研室,21,临床表现：全身高代谢症状：急躁、失眠、多汗、食欲亢进而消瘦、脉快、脉压增大、内分泌紊乱，脉率增快和脉压最重要，是判断病情程度和治疗效果的重要指标。,2018/7/29,外科教研室,22,2. 甲亢体征：,甲状腺弥漫性肿大；甲亢眼症：上睑挛缩突眼眼球聚合额纹消失,2018/7/29,外科教研室,23,2018/7/29,外科教研室,24,3. 特殊检查:(1) BMR升高： 应在完全安静、空腹时进行，正常10。2030为轻度甲亢；3060中度甲亢；60以上为重度甲亢。 计算公式： BMR（脉率脉压）111。,2018/7/29,外科教研室,25,(2) 131I测定： 正常甲状腺
6、在24h 以内摄取碘为人体总量的3040；如果在2小时25；或在24小时.50，且131I高峰提前（6小时吸碘率大于24小时吸碘率，即50），表示有甲亢。,2018/7/29,外科教研室,26,(3) 血清T3和T4含量的测定： 甲亢时，血清T3可高于正常4倍左右，而T4仅为正常的2倍半，因此，T3测定对甲亢的诊断具有较高的敏感性。,2018/7/29,外科教研室,27,三、外科治疗,常用而有效的方法, 9095痊愈；45复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低于1。,2018/7/29,外科教研室,28,甲亢手术指征： 继发性甲亢，高功能性腺瘤 ； 中度以上原发性甲亢； 压迫症状；胸骨后甲状腺
7、肿； 药物及131I治疗失败的。,2018/7/29,外科教研室,29,甲亢手术禁忌症： 青少年 ； 轻度； 老年人或有严重器质性病变 (甲亢心除外)。,2018/7/29,外科教研室,30,术前准备：,1.一般准备 ：（1）病人思想工作; （2）镇静剂; （3）心率快者用心得安; 心衰者用洋地黄。2.术前检查： 除全面的体格检查和必要的化验检查外， 应包括：（1）颈部透视或摄片; （2）详细检查心脏; （3）喉镜检查； （4）测定基础代谢率； （5）钙、磷测定。3.药物准备： （1）单纯用 I剂； （2） 抗甲状腺药物十 I剂； （3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十 I剂。,2018/7/29,
8、外科教研室,31,术前准备注意的问题,甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次/分以下，基础代谢率+20%碘剂：抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白分解，抑制甲状腺素释放，但不抑制其合成，停药后，贮存于甲状腺滤泡内的甲状腺球蛋白大量分解，加重甲症状，不手术者，不能服用碘剂,2018/7/29,外科教研室,32,甲状腺次全切除术要点,麻醉:局部麻醉，气管内麻醉。手术:胸骨上缘两横指做切口，横断或分开舌骨下诸肌，分离出甲状腺体。充分显露甲状腺腺体。结扎切断甲状腺上下AV。切除腺体8090%，切除峡部，保留背面，避免损伤喉返神经和甲状旁腺。术中严密止血，切口应置引流2448小时。
9、术后:密观呼吸、体温、脉搏、血压。继续服用复方碘化钾或心得安。半卧位利呼吸及引流。床旁常规置气管切开包。,2018/7/29,外科教研室,33,甲状腺次全切除术,2018/7/29,外科教研室,34,2018/7/29,外科教研室,35,2018/7/29,外科教研室,36,2018/7/29,外科教研室,37,2018/7/29,外科教研室,38,2018/7/29,外科教研室,39,2018/7/29,外科教研室,40,2018/7/29,外科教研室,41,2018/7/29,外科教研室,42,术中和术后并发症,呼吸困难及窒息：（1）原因： 切口内出血压迫； 喉头水肿； 气管塌陷。（2）预
10、防： 术毕床边放气管切开包； 气管有软化者，行气管切开， 或将两侧腺体残面部分缝在 两侧胸锁乳突肌上。（3）治疗： 迅速敞开切口清除血肿彻底止血； 必要时气管切开。,2018/7/29,外科教研室,43,2. 喉上神经损伤：,损伤外支环甲肌瘫痪声带松驰音调降低 损伤内支喉部粘膜感觉丧失误咽；如切断、结扎上动、静脉时误伤；理疗可恢复。,2018/7/29,外科教研室,44,3.喉返神经损伤：,（1）原因： 手术操作直接损伤，立即出现 症状； 血肿压迫或疤痕组织牵拉：暂 时性、36小时恢复。（2）表现：喉返神经前支声带内收肌后支 声带外收肌，一组受损引起声 嘶；双组受损可引起声带麻痹、 失声、 呼
11、吸困难. (3)治疗：暂时性：理疗双组受损呼吸困难：需作气管切开。,2018/7/29,外科教研室,45,（1）原因：甲状旁腺误切，或受挫伤、供血不足，（2）症状在 23日出现，针刺感、麻木感、持续性痉挛， 甚至喉和膈肌的痉挛，（3）Chroster征（）耳前叩击面神经，颜面肌肉发生抽 搐痉挛；Trousseau征（压迫上臂神经，手抽搐）， 血钙下降 2mmol/L 以下；血磷可上升至 6mg 以上。（4）预防在于不要误切：结扎甲状腺下动脉应在其主干，保 持血供。（5）治疗： 适当限制影响钙吸收食品、镇静剂； 给予钙剂，也可加用 VitD3 5万u10万u； DT 10.（二氢速固醇）； 罗钙
12、全； 甲状旁腺自体或异体移植,4. 手足抽搐：,2018/7/29,外科教研室,46,（1）原因：术前准备不足；因甲亢致肾上腺皮质功能减退 所至。 （2）表现：术后1232小时高热，脉快，烦躁、谵妄， 甚至昏迷。（3）治疗： 碘剂：口服卢戈氏碘 35ml；10碘化钠 5 10ml； 激素； 镇静剂； 降温、冬眠； 大量葡萄糖； 心衰者毛地黄制剂,心率快者心得； 抗甲状腺药物。（4）预防：BMR降致正常范围方可手术,5. 甲状腺危象：,2018/7/29,外科教研室,47,(1) 原因：切除腺体过多或残留的腺体血 供不足。 (2) 处理：甲状腺干制剂或甲状腺激素。,6. 甲状腺功能减退：,201
13、8/7/29,外科教研室,48,(1)原因: 峡部或锥体叶未切； 切除量不够； 甲状腺下动脉未结扎。(2)处理：以非手术治疗为主。,7. 术后复发：45,2018/7/29,外科教研室,49,第二节单纯性甲状腺肿simple goiter,2018/7/29,外科教研室,50,一. 病因及发病机理：,1.缺碘：甲状腺激素的原料缺乏；2.生理需要量增加：青春发育期；妊娠；绝经期；3.甲状腺激素合成和分泌任一环节障碍：药物；食物；先天性甲状腺素合成酶缺乏。,2018/7/29,外科教研室,51,二. 临床表现： 分成三个阶段： 早期甲状腺弥漫性肿大 出现甲状腺结节 合并症,2018/7/29,外科
14、教研室,52,2018/7/29,外科教研室,53,1. 一般无全身症状，BMR正常;2. 甲状腺肿大： 早期弥漫性肿大结节性肿大（单侧或多侧；单个或多 个结节）; 甲状腺囊内出血时结节可以突然增大;3. 压迫症状：压迫气管：呼吸困难；气管软化；气管塌陷；窒息压迫神经：压迫喉返神经出现声音嘶哑压迫食管：吞咽困难压迫颈部大血管：颈部血管回流障碍面部青紫、肿胀、颈胸部表面静脉曲张胸骨后甲状腺肿突向胸骨后压迫食管、气管,2018/7/29,外科教研室,54,三.并发症： 结节性甲状腺肿恶变；继发甲亢,2018/7/29,外科教研室,55,四、单纯性甲状腺肿诊断,甲状腺肿块：结节、单侧或双侧家族发病、
15、缺碘地区：131I显像检查：Bus/CT:颈部X线：甲状腺钙化、气管受压、移位,2018/7/29,外科教研室,56,五.治疗原则,1.第一阶段：不一定治疗，含碘食物，适应 于青春发育期；妊娠期生理性 甲 状腺肿。2.第二阶段：软化结节，可给予小剂量甲状 腺素（30-60mg bid,3-6m)。3.第三阶段：手术治疗，甲状腺大部切除术。,2018/7/29,外科教研室,57,六.手术指征：,A、压迫气管、压迫神经、压迫食管而引起 症状；B、胸骨后甲状腺肿；C、巨大甲状腺肿影响生活和工作；D、结节性甲状腺肿继发甲亢；E、结节性甲状腺肿疑有恶变者。,2018/7/29,外科教研室,58,第三节
16、甲状腺腺瘤thyroid adenoma,是最常见的甲状腺良性肿瘤。,2018/7/29,外科教研室,59,1.滤泡状腺瘤：较常见。 2.乳头状囊腺瘤：多单发，有完整的包膜。,一、病理 ：,2018/7/29,外科教研室,60,1. 多发生于40岁以下妇女。 2. 颈部圆型或椭圆型结节（或肿块），单 发、光滑、有压痛，随吞咽上下活动。 3. 乳头状囊腺瘤合并囊内出血时，肿瘤体 积可以在短期内增大，局部出现胀痛。 4. BUS,二、临床表现及诊断：,2018/7/29,外科教研室,61,1. 甲状腺腺瘤多见于非单纯性甲状腺肿流 行区。2. 甲状腺腺瘤经过多年仍保持单发、而结 节性甲状腺肿结节经过
17、一段时间后，多 演变为多个结节。3. 病理上：腺瘤有完整的包膜，周围组织 正常，分界明显；而结节性甲状腺肿没 有包膜，与周围甲状腺组织分界不清。,三、与结节性甲状腺肿单发结节鉴别：,2018/7/29,外科教研室,62,四. 治疗: 因20甲亢；10恶变，原则 手术。 1. 腺瘤摘除术：小的肿瘤 2. 患侧甲状腺次全切除（包括腺瘤 在内） 3. 切除标本行快速冰冻切片检查,2018/7/29,外科教研室,63,第四节 甲状腺癌Thyroid carcinoma,2018/7/29,外科教研室,64,一. 临床表现的共性：,1、质硬、高低不平的甲状腺肿块，吞咽时上下 移 动度减低。2、压迫、侵犯
18、症状： （1）压迫喉返神经声嘶； （2）压迫颈交感神经节Horner氏综合征：同侧 瞳孔缩小；上眼睑下垂；眼球内陷；同侧 面部无流汗。 （3）压迫气管、食管呼吸困难、吞咽困难。 （4）侵及颈从浅支耳、枕、肩疼痛。3、转移表现：近处淋巴结、远处多见扁骨、和肺。,2018/7/29,外科教研室,65,二四种甲状腺癌的临床特点和治疗原则,2018/7/29,外科教研室,66, 乳头状腺癌,1.占成人60和儿童的全部，多见年轻女性。2.生长缓慢，恶性度低，转移多在颈部淋 巴结。3.治疗原则：没有颈淋巴结转移、可将患 侧全部连同峡部全切、对侧次全，不加 淋巴结清扫。若有淋巴结转移，行患侧 淋巴结清扫；若
19、两叶受累应行全切术。,2018/7/29,外科教研室,67, 滤泡状腺癌,1. 占20，多见中年人。2. 中度恶性，发展较迅速，血行和淋巴转 移同时进行，主要是肺和骨的转移。3. 治疗原则：早期手术原则同乳头状腺癌； 中、晚期行甲状腺全切除，对侧腺体留 的越少越好；再试用放射碘治疗，不作 淋巴结的清扫。,2018/7/29,外科教研室,68, 未分化癌,1. 占15，见老年人。 2. 高度恶性，转移发生早，或侵及喉返神 经、气管、食管，转移肺、骨等处。 3. 治疗原则：不用手术，外放射治疗。,2018/7/29,外科教研室,69, 髓样癌 发生于滤泡旁细胞（C细胞）,1. 恶性度中等，较早出现
20、淋巴结转移，往 往原发灶尚未发现时即有，可血行至肺、 骨。2. 产生5HT和降钙素二种生物特性，产 生类癌综合征、小便5HAA（五羟吲哚 乙酸）和低血钙症状。3. 治疗原则：手术切除淋巴结清扫。,2018/7/29,外科教研室,70,甲状腺癌(thyroid adenoma),2018/7/29,外科教研室,71,甲状腺结节的诊断及处理原则,2018/7/29,外科教研室,72,甲状腺结节可以由结节性甲状腺肿、甲状腺腺瘤、或甲状腺癌等所引起，判断肿块是良恶性，选择手术方法是重要的。,2018/7/29,外科教研室,73,一诊断,（一）病史1.儿童期甲状腺结节50是恶性；2. 男性，特别是年老人
21、的单发结节也多为 恶性；3. 过去甲状腺正常，突然发现结节，且短 期内瘤体增长迅速，恶性可能性大。,2018/7/29,外科教研室,74,(二）体检:,1. 多个结节多为良性病变，单个孤立结节虑为甲状腺腺瘤或癌。2. 腺瘤表面平滑、质软，吞咽的移动度大；腺癌表面不平、质硬，吞咽时活动度小， 往往有同侧的淋巴结转移。,2018/7/29,外科教研室,75,（三）扫描（131I或99M锝）：,1. 甲状腺癌均为冷结节，边缘较模糊。2. 甲状腺囊内出血亦可为冷结节，但边缘清楚。3. 甲状腺腺瘤为温结节、凉结节或冷结节，边缘 可清楚、亦可模糊。4. 热结节为高功能腺瘤，一般不会恶变；若发现冷 结节不能
22、确定，继续查以下三个方面： 扫描的边缘是否整齐；恶性边缘不整齐； 75硒：结节中75硒含量高于正常多为冷结节； 温度描计法：结节中出现温点则为恶性；出 现冷结节则为良性。,2018/7/29,外科教研室,76,（四）其它穿刺细胞学检查（A.B.C）甲状腺活切；超声波；CT；动脉造影；经皮甲状腺淋巴造影（TLG）,2018/7/29,外科教研室,77,二结节的处理原则,多发结节：一般属良性，如果甲状腺功能正常或减退，可试行一段时间甲状腺干制剂治疗结节可能消退；但鉴于结节可继发甲亢、癌变，仍以手术为妥。,2018/7/29,外科教研室,78,单发结节：扫描为热结节，一般无癌变，可行同位素治疗或手术
23、切除；冷结节多需手术；对发展快、质硬的单发结节，伴颈淋巴结大，或小儿、男性单发结节，恶性可能大，应早日手术；凉结节应按冷结节对待。,2018/7/29,外科教研室,79,手术时发现单个囊性结节，可作单纯囊肿切除；实质性结节应连同包膜和周围1cm宽正常腺体整块切除或患者侧次全切除；同时快速冰冻，若报告为癌，应行根治术；颈部淋巴结依据有无肿大而决定是否清除。 术后甲状腺干制剂治疗,2018/7/29,外科教研室,80,若第一次手术为良性病变，只作了结节切除或患侧次全，病理报告为癌，应追加根治性手术，即实行患者患侧的全部切除以及对侧腺体的大部切除。,2018/7/29,外科教研室,81,第五节 颈部
24、肿块,颈部炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块。颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。,2018/7/29,外科教研室,82,常见颈部肿块,2018/7/29,外科教研室,83,颈部淋巴结结核(tuberculous lymphadenitis of neck),同时出现不同阶段的结核性病变的淋巴结是特征:初起无疼痛，进行性肿大多个淋巴结，散在、可推动。渐融合成团块、固定、不能推动，最后干酪样坏死，形成寒性脓肿，破溃后形成慢性窦道。全身抗痨疗法，较大淋巴结，可手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者，可潜行穿刺抽脓并注入抗痨药物，已破溃形成慢性脓性窦道者，可切开刮除并用抗痨药物换药。,2018/7/29,外科教研室,84,腔镜甲状腺手术,颈部裸露，传统手术疤痕心理负担。腔镜甲状腺切除术手术切口微小化并隐藏美观、微创。1996年Gagne报道了首例内镜甲状旁腺次全切除术电视辅助内镜甲状腺切除术(Endoscopic Thyroidectomy,ET),2018/7/29,外科教研室,85,Thank you very much,
