1、,腹部损伤兰州军区兰州总医院 普外科 曹廷宝,内 容,腹部损伤概论腹部损伤的分类和病因腹部损伤的临床表现和诊断腹腔各脏器损伤的诊断要点诊断流程,概论,公众场合意外事故工伤、自杀、运动、争斗多发性损伤 单发损伤,腹部创伤在战时和平时均较常见 战 时 平 时 发生率 死亡率 发生率 死亡率一次世界大战 5-8% 53.3%0.4-1.8%10-20二次世界大战 25%朝鲜战争 12%越南战争 10%目前,3-5%,分类,闭合性 开放性医源性机械作用形式挫伤挤压突然减速,闭合性损伤,开放性损伤,开放性损伤,损伤严重程度判断,详问受伤时的情况多发伤，丧失意识更易掩盖病情 评判各项生命体征神经系统呼吸系
2、统心血管系统腹部检查判断有无腹腔内出血判断损伤部位,判断损伤脏器,腹腔内出血：实质性脏器出血性休克 弥漫性腹炎：空腔脏器,腹部损伤的临床表现,症状和体征 腹腔内出血腹痛，是否有放射到肩胛区呃逆腹肌紧张肠蠕动消失腹部膨隆腹部扣诊浊音Douglas 窝的触痛,腹部损伤的临床表现,腹膜炎表现疼痛呕吐肠蠕动消失肌强直Douglas 窝的触痛气腹表现肝浊音界消失血性胆汁,腹部损伤的临床表现及诊断：,开放性腹部损伤的临床表现 1、病史询问了解受伤原因、受伤时间、受伤机制（致伤物、外力方向、伤时姿势等）。 2、检查：注意合并伤。 3、内脏脱出、 出血的问题。 4、胸腹联合伤。,腹部损伤的临床表现及诊断：,胸
3、腹联合伤的警惕： 背部或肩部为入口，而又有腹部伤表现的贯通伤或盲管伤；胸部X线片示腹内脏器在胸腔；胸腔穿刺或闭式引流有胃肠道内容物； 腹部伤合并呼吸困难；腹部伤后出血胸痛或咯血。,腹部损伤的临床表现及诊断：,闭合性腹部损伤的临床表现：,腹部损伤的临床表现及诊断：,主要措施 详细询问病史、体格检查、密切观察及相关的辅助检查。,腹部损伤的临床表现及诊断：,全身表现 生命体征，注意导尿（观察尿量）腹部损伤早期：呼吸：,腹部损伤的临床表现及诊断：,腹痛 主要症状；进行性加重或范围扩大；最先疼痛部位； 上消化道及下消化道；空腔及实质性脏器；十二指肠损伤；,腹部损伤的临床表现及诊断：,休克出血性休克及感染
4、性休克；早期表现：神志改变。,恶心、呕吐腹膜受刺激；腹膜炎引起麻痹性肠梗阻引起；,腹部损伤的临床表现及诊断：,腹膜刺激征空腔脏器损伤；实质性脏器损伤；腹膜后脏器损伤；多器官损伤或受伤较久；,腹部损伤的临床表现及诊断：,腹部损伤的临床表现及诊断：,胃肠道出血呕血、便血、黑便；直肠指检；,腹部损伤的临床表现及诊断：,肩部疼痛多为放射性疼痛；,腹部损伤的临床表现及诊断：,肠鸣音改变消失或减弱；,腹部损伤的临床表现及诊断：,移动性浊音肝浊音界消失；移动性浊音阳性；注意：休克状态时不做此项检查；,腹部损伤的辅助检查,影像学表现,胸片 低位肋骨骨折膈肌顶抬高肺挫伤胸膜腔积液心影增大心包内积血纵隔增宽主动脉
5、破裂，纵隔积气主支气 管的破裂,影像学表现,腹部平片（卧位、左侧卧位等） 弥漫灰影 肠袢轮廓清晰 气腹征 低位肋骨骨折 膈肌穹隆的抬升， 腰大肌影消失腹膜后血肿,影像学表现,腹部超声及CT 血腹征 气腹征 肝、脾的损伤灶 包膜下血肿 实质内血肿 胰腺断裂 腹膜后血肿、 肾脏损伤,影像学表现,诊断性腹腔穿刺术和灌洗术,指征：缺少超声和CT诊断条件下反指征：肠梗阻、膀胱充盈、怀孕、既往有腹部手术史操作技术：腹腔穿刺 腹腔灌洗,诊断性腹腔穿刺术和灌洗术,结果分析： 灌洗后回抽液体：红色血腹，清淡无腹腔出血，浑浊、胃内容物胃、肠穿孔粉红色后腹膜血肿或少量腹腔内出血镜下检查：血球、细菌，胆红素、淀粉酶测
6、定,多发创伤急诊处理原则,详问受伤时的情况急诊基本检查：配血、术前常规、心电图影像学检查：系统的常规创伤检查血液动力学维持急救准备,治疗,休克：排除腹腔外原因出血，如胸腔、骨盆大腿部等，及在积极的抗休克治疗后生命征仍不平稳 立即剖腹探查经抗休克治疗后生命征平稳 进一步明确损伤部位，外科重症监护。,治疗,以下情况，应手术探查：1）腹痛和腹膜刺激征加剧；2）肠蠕动消失，腹胀加重；3）全身情况恶化；4）膈下游离气体；5）红细胞进行性下降，血压由稳定变为不稳定；6）腹腔穿刺吸出气体或不凝血液,剖腹探查术的要点,手术探查修补,常见内脏损伤的特征和处理,脾破裂肝破裂胰腺损伤空腔脏器的损伤腹膜后血肿,发生率
7、 40-50%损伤形式： 爆裂 脾门撕裂 断裂,脾破裂,脾破裂,临床检查： 左下胸壁的挫伤 左下肋骨折表现 左上腹疼痛和肌紧张 左肩胛区疼痛 血腹（包膜下出血无血腹) 出血性休克,影象学表现 腹部平片 B超-首选 CT,脾破裂,脾破裂的治疗,非手术治疗（80%-90%） 无休克，血流动力学稳定或经抗休克处理后血压稳定；无腹膜炎体征；影象证实为轻度损伤； 无巨大后腹膜血肿；需输血少于4个单位,脾破裂的治疗,出血性休克：剖腹探查脾切除保守术式： 缝合，脾部分切除，脾动脉结扎， 包裹，生物胶 特殊情况：包膜下血肿有再破裂可能儿童脾破裂：尽量保脾,肝破裂,发生率：25%，70%为肝右叶损伤类型 包膜下
8、血肿（少见） 表浅裂伤 深部裂伤 肝中央血肿 大血管损伤（肝上静脉） 爆裂伤,肝破裂,临床检查右下胸壁的挫伤右上腹表现右肩胛区疼痛和肌紧张左下肋骨折疼痛 血腹（包膜下出血无血腹）出血性休克,肝破裂,影像学表现腹部平片B超 - 首选CT,肝破裂的处理,剖腹探查：肝门阻断（45min)判断损伤程度表浅裂伤：缝合、电凝、压迫止血深度裂伤: 血管、胆管,预后,占腹部伤死亡的首位 死亡率 15-40%,胰腺损伤,发生率较低损伤形式： 主要发生在胰颈部单纯挫伤胰周血肿 主胰管破裂,胰腺损伤,并发症坏死急性胰腺炎胰腺假性囊肿胰瘘,胰腺损伤,治疗主胰管破裂： 胰体尾切除主胰管未破裂： 缝合+引流,空腔脏器的损
9、伤,发生率： 30% 损伤部位：主要发生在位置较固定部位：十二指肠、空肠上段、回肠末端、升结肠、降结肠、直肠、膀胱类型: 浆肌层撕裂全层破裂,临床表现,诊断困难，3/4病人早期（12h内）可以无明显症状早期的症状 腹痛、轻度肌紧张 气腹征 腹腔穿刺-灌洗术有助于诊断后期的症状：弥漫性腹膜炎表现,处理,早期手术，预后和诊断及手术早晚相关小肠及结肠损伤术式早期：缝合，切除缝合后期：切除，不行吻合，造口,腹膜后血肿,原因脊柱骨折骨盆骨折肾损伤腹部大血管损伤,临床表现,多在剖腹探查中发现肌紧张 血尿休克（无血腹、无血胸）,影像学检查,腹部平片B超CT和MRI,处理,孤立的血肿：外科监护观察剖腹术中发现的血肿局限性的：可不处理扩展性的：打开血肿，寻找和处理肾脏损伤，寻找血管损伤骶前血管破裂,腹部损伤 诊断流程, - -,- ,-,- ,- ,- ,- ,- , ,最新进展腹腔镜在腹部损伤中得到重用，诊断的同时可行治疗。,
