1、肠内营养支持的临床应用,河北医大二医院营养科王景顺,营养支持（营养治疗）,当营养素的供给成为临床治疗手段时被称为是临床营养支持临床营养支持分为肠内营养支持和肠外营养支持,营养治疗在医学上的重要性,临床营养是现代医学的重要组成部分。它是研究合理应用各类食物和营养素来预防、治疗疾病，增进健康，延缓衰老的综合性临床学科。三分治，七分养药食同源，医食同根传统医学模式(医疗、护理)现代医学模式(医疗、护理、营养)营养科被称为医院的“第二药房”,合理营养治疗的作用,机体抗病能力 抗手术风险 并发症 疾病康复 临床治疗水平,临床营养的分类,基本饮食 肠内营养治疗饮食流质饮食临床 (EN) 管喂饮食混合奶营养
2、 (肠内营养支持)非要素饮食 要素饮食 中心静脉营养肠外营养周围静脉营养（PN）PICC,在医院营养不良发生率较高,大量研究和调查证明：营养不良在医院的发生率高达30%40%南丁格尔于1860年曾指出：凡细心观察病人的人都能发现，每年有无数病人处在饥饿状态，其原因只是由于缺乏有效的使病人摄入食物的方法。,二十世纪医学的重要成就,抗生素 输血技术 重症监护与支持 麻醉技术 免疫调控 体外循环,营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery,肠外营养支持的局限性,长期肠外营养支持的局限反复感染导管感染败血症肠道菌群移位肠源性感染肝功能损害、胆汁淤积费用高过量给予并不能
3、尽快改善病人的营养状况，反而可能有害,肠道屏障功能,腔内屏障：化学物质：如胃酸、胃蛋白酶、胆盐、乳铁蛋白、溶酶体机械因素：如运动和粘液细菌因素：如正常菌群的产物肠道粘膜上皮屏障免疫屏障正常菌丛屏障,肠道粘膜的营养-粘膜营养,30%来自动脉血液供应70%来自腔内营养物质-腔内营养组织特异性营养因子,保护肠黏膜屏障,肠内营养的优点,肠内营养的优点,符合生理易于消化吸收抗原性弱营养全面,价格低安全并发症少方法简便,肠内营养的作用,营养作用：提供全面的营养底物药理作用防治肠功能障碍(肠衰)避免长期禁食合并的肝功能损害降低感染并发症促进病人康复,如果及时有效地使用肠内营养，许多重危病人就有救了尽早采用经
4、胃肠营养支持符合生理要求肠内营养使用范围广、效果明显,肠内营养的意义,肠内营养实施原则,If the gut works , use it ！ Use it or lose it ！只要肠道有功能且能耐受，就利用它,早期肠内营养支持,消化道肿瘤术后、重型颅脑损伤、急性重症胰腺炎等优点：促进肠道功能恢复维持肠道正常结构和功能维持肠道正常的粘膜屏障，防止细菌移位降低炎性反应改善营养状况促进康复,肠内营养支持现状,北美肠内营养占营养支持70%-80%欧洲肠内营养约占营养支持50%-60%我国肠内营养约占营养支持10%-20%近年来肠内营养支持应用日趋广泛,ICU营养支持的十年演变,Ten years
5、 survey of NS in GIFs(南京军区总院肠瘘病房):days,Ten years survey of NS in GIFs: ratio,肠内营养支持的定义,肠内营养支持（EN）是指通过口服或管饲等方式经胃肠道给予人体所需的能量和各种营养素,肠内营养支持的适应证,（一）经口摄食不足或禁忌不能经口摄食：口腔、咽喉、食管炎症或肿瘤术后经口摄食不足：大面积烧伤、创伤、脓毒症、癌症及放疗、化疗时。厌食、抑郁症、严重恶心、呕吐经口摄食禁忌：中枢神经系统紊乱、知觉丧失、脑血管意外、颅脑损伤、咽反射丧失,肠内营养支持的适应证,（二）胃肠道疾病短肠综合征胃肠道瘘炎性肠道疾病：溃疡性结肠炎、克隆
6、氏病胰腺疾病：稳定期直肠、结肠术前准备其他：吸收不良综合征、顽固性腹泻,肠内营养支持的适应证,（三）术前或术后营养补充（四）心血管疾病：恶病质（五）肝功能和肾功能衰竭（六）先天性氨基酸代谢缺陷,肠内营养支持的禁忌症,年龄小于3个月的婴儿小肠广泛切除术后早期：4-6周空肠瘘：吸收面积小严重应激状态 、麻痹性肠梗阻 、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎、腹泻急性期严重吸收不良综合征及衰弱的病人症状明显的糖尿病，不耐受高糖负荷：要素膳急性胰腺炎早期,肠内营养支持的并发症,（一）胃肠道并发症恶心、呕吐腹胀、腹泻便秘（二）机械性并发症误吸喂养管堵塞鼻腔、咽部黏膜损伤、食管炎,肠内营养支持的并发症,（三）代
7、谢性并发症脱水水过多电解质紊乱高血糖、低血糖高磷、低磷血症低镁血症必需脂肪酸缺乏,肠内营养的给予途径,经鼻胃管给予经鼻十二肠管和鼻空肠管给予经胃造口管给予经空肠造口管给予经瘘口给予经口给予 当病人进食开始减少时，就应该及时给予 肠内营养支持！,经鼻胃、肠管途径是短期肠内营养的首选，最常用、最广泛,优点：即插即用缺点：鼻窦炎、咽炎、食道溃疡、影响外观、易堵管,长期肠内营养途径：传统手术胃或空肠造口,手术空肠造口,手术胃空肠造口,优点：适用于手术中置放缺点：需剖腹手术创伤大插管口护理麻烦并发症多,新方法：经皮内镜下胃造口PercutaneousEndoscopicGastrostomy,1979年
8、Gauderer于Cleveland首次,新方法：经皮内镜下空肠造口Percutaneous Endoscopic Jejunostomy,PEG、PEJ优点：创伤小、恢复快并发症少护理简单操作时间短门诊或床旁即可完成外观好可以长期使用,1984年在PEG的基础上发展而来,肠内营养的给予方式,口服 每次200-300m1，每日6-10次。管饲一次投给：将配制的肠内营养液吸入注射器内，于10-15分钟内缓缓注入喂养管至胃肠道内，每次200-300ml，每日4-6次,肠内营养的给予方式,间歇重力滴注：将肠内营养液置于塑料袋或其他容器中，经输注管与喂养管相连，缓缓滴入胃内。每次200-300ml，每
9、日4-6次，速率为30ml/min。如感不适，可减低速率。连续经泵滴注：肠内营养液置于肠内喂养用的容器中，其输注管有一段为硅胶管，以便嵌入输注泵内。连续滴注可持续16-24小时，适用于危重及十二指肠或空肠近端喂养的病人。,肠内营养的给予方式,温度：40比较适宜浓度：10%-25%循序渐进，一般常用浓度以每毫升营养液相当于1千卡能量配制，使用比较方便速度：300毫升营养液，用空针注入15分钟；重力滴注30分钟；持续滴注根据病情控制速度和用量,肠内营养制剂的分类,要素膳水解蛋白为氮源 氨基酸为氮源 非要素膳匀浆膳整蛋白为氮源的非要素膳组件膳特殊应用膳食,要素膳,以氨基酸为基础的配方特点：（1）蛋白
10、质来源于结晶氨基酸；（2）脂肪来源于植物油； （3）糖来源于多聚糖或双糖；（4）组成分子量最小，渗透压高。主要制剂：维沃（VivonexTEN，北京诺华）、爱伦多（Elental，日本味之素）,以肽类为基础的配方特点：（1）氮源为双肽或三肽；（2）脂肪主要来源于植物油；（3）糖主要来源水解的谷物淀粉或葡萄糖 主要制剂：百普素、百普力（纽迪希亚）、立适康（短肽型，西安力邦）、华夏一号（上海）,要素膳的特点,优点：分子量小成分明确不需消化或仅稍需消化，容易吸收无渣不含乳糖,缺点：口感差渗透压高，容易产生渗透性腹泻没有或仅有轻度刺激肠粘膜增殖的作用,适用于吸收不良综合征、炎性肠道疾病、肠瘘、短肠综合
11、征、胰腺炎等,非要素膳,匀浆膳普通食物制成、价格低廉整蛋白为氮源的非要素膳含牛奶配方无乳糖配方含膳食纤维配方含谷氨酰胺配方高能量配方主要制剂：能全素、能全力（纽迪希亚）、安素（雅培）瑞素、瑞高（华瑞）、立适康（西安力邦）、精华素（天津）等,非要素膳,整蛋白为氮源的非要素膳整蛋白氮源大分子，接近等渗口感好价格低刺激肠粘膜作用强需要完善的消化吸收功能适用于多数普通病人,组件膳,蛋白质组件糖类组件脂肪组件维生素组件矿物质组件适用于脏器功能障碍或先天性代谢缺陷。但目前国内尚无上市产品。,特殊应用膳食,肝功能衰竭：立适康肝病型粉剂肾功能衰竭：立适康肾病型粉剂糖尿病：立适康糖尿病型粉剂、瑞代、益力佳肺疾患：安素益菲佳（雅培）肿瘤：瑞能创伤先天性氨基酸代谢缺陷婴儿配方,肠内营养制剂的选择,根据病情、病种根据给予的途径和方式根据经济状况,肠内营养的护理,严格记录肠内营养制剂的名称、用量、浓度、滴速喂养前先摆好病人体位，床头抬高30 每24小时更换输养管输入营养液前后常规用温开水冲洗喂养管定时监测营养状况,结束语：,肠内营养支持非常重要，但要注意供给营养素合理性，满足需要即可，原则是“量出为入，宁少勿多”无论使用何种营养治疗方式或制剂，都要掌握其适应症、禁忌症、使用方法，防止合并症，促进患者康复。,谢谢大家！,
