1、王旭高治肝卅法与现代肝脏病的中医药治疗,钱 英首都医科大学中医药学院,王旭高生平与著作,王泰林、字旭高，江苏无锡人。享年六十五岁。（公元17981862年）自幼从其舅父学医，勤学苦练，朴实无华，认真负责，治后或效或否，或无力再诊，必悉访之，令其再诊，使所存方案，光坚响切，无模糊之谈，不巧取名利。,主要著作：,王旭高一生著作甚富，多流落于门弟之处，现已散失的有：杂说、古方余论。尚未刊出的有：运气证治歌诀、王旭高医方集录、王氏医案补遗等。现在流传的有：王旭高临证医案四卷；环溪草堂医案三卷；王旭高全书六种等。,评 议,王氏论医，贵在独创。其中以对肝病提出“肝病最杂而治法最广”的精辟见解，总结出著名的
2、“治肝卅法”，集古今治肝方法之大成，是迄今为止全面论述肝病证治的唯一专著，具有极大的临床指导意义。,学术思想,对肝气、肝风、肝火病机的阐发是治肝卅法的核心。 “肝气证治”主要提出：1. 肝主疏泄，喜条达。气郁则两胁胀痛，疏肝宜香附、郁金、苏梗、桔叶。化热者加丹皮、栀子；挟痰者，加半夏，茯苓；兼寒者加吴茱萸。2. 气郁日久，络脉瘀阻，疏肝通络宜归须、桃仁、泽兰、旋复花。,“肝风证治”主要提出：,肝为风木之脏，风善行数变，上者头目昏眩，旁走者四肢牵掣、震颤、麻木，瞤动。熄风和阳，即凉肝法，如羚羊，钩藤、丹皮、菊花；不效者以熄风潜阳，即滋肝法，如生地、玄参、白芍、女贞子。还可用养血熄风，即养肝法、如
3、生地、归身、天麻、首乌等。,肝火证治主要提出：,火性炎上，火性燔灼。炎上则见：目红颧赤，痉厥狂躁，呕吐不寐，上窍溢血等。燔灼三焦则风淋秘疮疡，善饥烦渴，下窍溢血等。,首选“清肝”法：如羚羊，丹皮、黑栀、黄芩；清肝不效，改用“泻肝”法：为龙胆泻肝汤，泻青丸，当归芦荟丸（龙胆草、大黄、芦荟、栀子等）；清肝不利，火必伤阴，改用“制肝”法：（即清金以制木火之亢）为沙参、二冬、石斛、生杷叶等。也可“实则泄其子”（即泻心火，亦称“泻子”法）如黄连，甘草等。,王旭高提出：肝气、肝风、肝火三者同出异名、为病不同、治法亦异。见下图：,疏肝 气郁化火,火性炎上,清肝泻肝,通络,制肝（泻子）,水不涵木，阴虚阳亢,养
4、肝血虚生风,凉肝 滋肝,学习王旭高治学特点及学术思想的个人体会：,1总结失败病案，细究求索待验； 2治疗温病，变用承气与白虎；3学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医 治疗学。,1总结失败病案，细究求索待验,摘录医话：“温邪证三五日，或六七日，面目肢体发黄者，多生于茶客酒客辈，平日素多湿热，一受温邪，秽浊蒸熏，即发黄疸。往往外无大热，舌苔浊厚，而又烦躁不安，渴不多饮，神气昏狂，或有汗无汗，脉或大滑，或沉数。或用茵陈、栀子、大黄、或犀角、鲜地、茵陈、石斛、苓、栀、芩、滑，如甘露饮等，所见五六证皆死。,大抵伤寒论中发黄，无秽浊蒙闭，故无汗者用麻黄连翘赤小豆汤，使湿热从外而泄。有汗者用茵陈蒿汤，使湿热从
5、下而泄。此温邪发黄，湿热蒸薰于外，秽浊蒙闭于内，故难活，当细细参究，质问诸博雅，姑记于此，验后之得失。”（王旭高医学遗书六种，119页）,此案为瘟黄（急黄），黄疸六七日即见神气昏狂、当属今日之“重型肝炎并发肝性脑病” 。病死率极高（命在顷刻之间），时至今日仍无有效方药。虽有近代名医姜春华用快速截断法，祝谌予用牛麝散醒神开窍，多有治验，但无大样本验证，故得失与否，尚难以作答。学习王旭高认真总结失败病例和“知之为知之，不知为不知，不要强不知以为知”的科学精神，再细究，再求索，再验证，不断继承，大胆创新。,2. 治疗温病，变用承气与白虎,王旭高学习吴又可温疫论深有心得，提出温疫治法可变用承气汤和变用
6、白虎汤。,变用承气法,“温疫论中用大黄，极言神妙无比，后人不善用而强效颦（音“频”），误事亦多，惟疫证误下之害小，伤寒误下之害大，盖以疫多火耳”。所以说：“温病下不厌早”，“伤寒下不厌迟”。温疫论云：“人方食肉而适得病，虽下之而食不下。必加人参于下药之中，其积始行，此盖助其胃气，以敷布流行，即又可先生聪明善用大黄处也。曾见吴济亨治一年高人，食牛肉账满不消，诸药不效，先用人参六君子汤一剂，而后消而下之，即又可先生之意，将一方而为二法也，”,变用白虎汤：,“仲景云，伤寒脉浮，发热无汗，其表不解者，不可予白虎汤。而瘟疫论中，有脉浮发热无汗者，与白虎加人参汤，气化津回，得汗从表达。盖伤寒之邪，自表传里
7、而化热，其外已解，故必大烦渴，大热、大汗，脉洪大者，用白虎则金清而火退；若温邪时疫，其热自里达表，脉本但数而不浮，脉浮则其邪欲从表出，故瘟疫脉浮发热无汗，与白虎人参汤，反汗出而解，此也又善用古方处也”医学刍言。,评 论,现今温疫病不断有流行，各型肝炎仍很猖獗，SARS，禽流感等时有发生，学习王旭高先生变用承气与白虎，尤其用大黄，生石膏对临证很有意义。,3学习治肝卅法，发展现代肝脏病的中医治疗学,首先弄清中医“肝”与西医“肝”是两种完全不同的概念：传统中医学所论之肝，除小部分含解剖学概念外，更重要的是属于一种功能活动体系。 现代医学所论之肝，属于解剖学概念的肝脏。肝脏的功能包括糖、脂类、蛋白质、
8、维生素、激素、胆汁的代谢功能，生物转化功能，吞噬及免疫功能等。,中医肝的病理范畴,包括黄疸、胃脘痛、泄泻、噎膈、呃逆、呕吐等消化功能失常；包括郁证、脏躁、癫狂、怔忡、惊悸、胆怯、不寐、多梦等精神情绪异常；包括头痛、眩晕、中风、厥证、癫疾、奔豚气、部分血证等气血逆乱的疾病；,包括惊风、痫证、痙证、瘈疭等筋脉运动功能失常的疾病；包括梅核气、乳痈、乳房结块、胁痛、少腹痛、睾丸肿痛、疝气等肝胆经络循行部位的疾病；包括月经病、妊娠病、带下病、产后病、遗精、阳痿等生殖功能失常的疾病；,包括诸如臌胀、肝着、疟疾、咳喘、痰饮、目疾、疮毒痈疽，虚劳等凡与中医肝有关的其他病证。以上便是王旭高所概括的“肝病最杂”。
9、,肝病的辨证 包括肝气、肝火、肝风、肝热、肝郁、肝厥、肝虚、肝实等证候。肝病的治疗 包括疏肝、柔肝、清肝、泻肝、镇肝、平肝、制肝等治法。此即王旭高所指“肝病治法最广”，故专论治肝卅法。,西医肝病的范围,包括病毒性肝炎，肝硬化，代谢异常性肝病，酒精性肝病，药物性肝损伤、自身免疫性肝病等所有肝脏的疾病。肝病的诊断依靠病史，体格检查，实验室检查，影像学检查等。,学习王旭高治肝卅法的目的和意义,既应该掌握现代西医肝病学的知识，充分利用现代肝脏病学的诊断系统，首先把究竟是哪一种“现代肝脏病”搞清楚，唯独研究运用中医中药来进行治疗（以弥补西医西药在治疗上的不足之处），以此推动中医治疗学的发展。,病毒性肝炎
10、的辨证论治,中华全国中医药学会内科肝胆病专业委员会己于1991年在天津会议上制定了病毒性肝炎中医辨证（分型）标准（以下简称标准）。该标准已于1994年12月被全国普通高等教育中医药类规划教材中医内科学采纳。并得到了全国中医和中西医结合诊治病毒性肝炎的科研工作的肯定。2004年5月第11届宜昌会议给予修订。该标准突出了辨病与辨证相结合的特点，符合临床实际需要。,辨证分型,湿热中阻证 肝郁脾虚证 肝肾阴虚证 瘀血阻络证 脾肾阳虚证,中国中医药学会内科肝胆病专业委员会宜昌会议(2004年5月)修订,病毒性肝炎各证型演变图,肝胆湿热证,瘀血阻络证,脾肾阳虚证,肝肾阴虚证,肝郁脾虚证,久病 入络,见肝之
11、病知肝传脾 当先实脾,热邪伤阴肝肾同源,瘀阻 阳气,阴病及阳,脾虚及肾,肝胆湿热证,证候特征：两胁胀痛、纳差、口苦、便滞、身目溲黄；舌苔黄腻，脉弦滑数。 类似病：急性肝炎或慢肝活动期；急性胆道感染或慢性胆道疾患发作期，病理以炎变活动为主。,治疗： 以龙胆泻肝汤为主，此方是清利肝胆湿热的代表方，也可与茵陈蒿汤或茵陈四苓汤加减。 嘱饮食清淡，戒酒。 注意：关木通为马兜铃科，苦寒有毒，每次3-6克，不可多用、久服，肾功能不全及孕妇忌服。川木通为毛莨科，淡苦寒，无毒，每次3-6克。,证候特征：两胁串痛、善太息，乏力、纳少、脘腹胀、便溏泄；舌淡苔白或有齿痕，脉沉细弦。 类似病：急性肝炎恢复期或慢肝稳定期
12、；表现病理以轻度炎变或轻度脂肪变为主。,肝郁脾虚证,治疗： 以逍遥散为主，此方为疏肝健脾的代表方。也可与柴胡疏肝散或香砂枳术汤加减。嘱心情舒畅，勿郁怒。,肝肾阴虚证,证候特征：两胁隐痛、头晕目涩、腰膝酸软失眠多梦或赤缕红掌；舌红少津，脉细稍数。以精神症状为主要表现。 类似病：慢肝病史较长，反复低水平炎性活动，或早期肝硬化；病理以慢性肝损害为主要表现，炎性活动G 1-3级，纤维化S 1- 3期。,治疗： 以一贯煎为主，此方为滋补肝肾之阴的代表方。也可与归芍地黄汤加减。嘱适当卧床休息，慎房事。 注意：川楝子有一定肝毒性，不可久用。,瘀血阻络证,证候特征：两胁刺痛、面暗唇黑、癥积痞块、肌肤甲错、男子
13、乳块、女子痛经；舌质暗有瘀斑，舌下静脉迂曲延长色黑紫，脉沉细涩。 类似病：以内分泌紊乱和脾亢为主要表现，已进入早期肝硬化。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S 3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。,治疗： 以鳖甲煎丸为主，此方是化瘀通络软坚的代表方。也可与桃红四物汤或血府逐瘀汤加减。 注意：慎用大黄蟅虫丸，因水蛭、虻虫易致出血，大黄久服伤正。,脾肾阳虚证,证候特征：乏力神疲、畏寒肢冷、腹胀便溏、下肢浮肿；舌淡苔滑，脉沉微缓。 类似病：肝硬化失代偿早期或腹水消退后恢复期。病理有弥漫性肝损害，明显肝纤维化（S 3-4期），或有门静脉增宽及脾肿大。,治疗： 以真武汤为主，此方是温壮肾阳的代表方。也可
14、与济生肾气丸加减。嘱饮食忌生冷硬咸，勿过劳，勿感冒。 注意：附子炮制后用，并先煎30分钟，以防乌头碱中毒。,辨证时两证并见也很常见，甚至有三证兼见时。 治疗时应随证加减，两方合用，要化裁，药味不可过多，一般以十二味为适宜。,病案1,郑XX，男，15岁，住北京市大兴县。 初诊时间：2001年2月13日 主述：发热，腹痛，黄疸，鼻衄反复发作二月余。 现病史：患者因“腹痛、腹泻”于2001年4月24日-5月18日在某医院住院。经查腹水抗酸染色（+），外周血WBC7.6109/L，RBC4.651012/L，Hb138g/L, PC991010/L。,诊断为：1.幼年强直性脊柱炎。 2.结核感染。 .
15、乙肝病毒感染。,治疗：口服扶他林37.5mg,tid,柳氮磺胺吡啶0.5，tid，异烟肼0.3，qd。治疗后病情有好转，出院后继续服用。但患者在2001年6月16日因“发热、腹痛、腹泻”再次入该院。入院后再查体：发热为稽留热，双侧扁桃体肿大，被覆灰白色膜样物，全身淋巴结（颌下、颈部、腋下、腹股沟）肿大，约数十个，1223cm大小，质地较硬，可活动，压痛（+），肝脏肿大，肋下4.5cm,质地中等，脾脏肋下3.5cm，质地中等，腹水 （）。,化验检查：血中异型淋巴细胞21%，肝功能谷丙转氨酶（ALT）200u/L。谷草转氨酶（AST） 251u/L，EBV-IgG(+),EBV-IgM (-),
16、乙肝病毒HBsAg(+), HBeAg(+), HBcAb(+), 脑脊液示：外观清，细胞数23个，糖26mmol/l,氯化物708mg/dl, 蛋白44.4mg/dl,心电图示：ST-T改变，B超：肝大，脾大，双肾回声增强，上腹部数个淋巴结肿大约0.50.7cm，淋巴结活检：符合传染性单核细胞增多症。,诊断：1.传染性单核细胞增多症。 2.感染性腹泻。住院治疗中肝功能损害迅速加重，ALT上升666.6u/L，AST 1205.32u/L血清胆红素（TBIL）656umol/L直接胆红素（DBIL） 387.1umol/L总胆汁酸（TBA） 323.4umol/L,患者于2001年7月13日转
17、来我院，其拒绝住院，故在中医门诊治疗。治疗经过： 一诊：患者食欲不振，恶心，呕吐，极度乏力，腹痛，头晕，大便干，鼻衄，尿黄如浓茶水样，精神萎靡，面色晦暗，白睛皮肤重度黄染，体瘦而干，赤缕红斑（-），语声低弱，双侧扁桃体肿大，双侧腮腺肿大，全身淋巴结肿大，压叩痛（+），脉虚大而数，舌质红，苔薄白。证属肝火燔灼，痰毒瘀阻。,立法：清泻肝火，凉血解毒，化痰退黄方药： 茵陈 20g 大黄炭 6g 炒栀子 6g 双花 15g 连翘 15g 公英 15g 草河车 30g 地丁 15g 山慈菇 10g 瓜蒌 20g 丹皮 12g 赤芍 25g上方七剂，水煎服，每次150ml,每日两次。西黄丸每次1/3瓶（1
18、g),每日两次。,二诊（7月20日）：前方七剂继服。三诊（7月27日）：症状明显减轻，脉沉弦稍数，苔白舌红。实验室检查： ALT 393u/L，AST 674u/L 血清胆红素（TBIL）201.55umol/L 直接胆红素（DBIL） 163.88umol/L 总胆汁酸（TBA） 99.5umol/L,治法微调： 茵陈 30g 熟大黄 6g 炒栀子 6g 连翘 15g 草河车 30g 夏枯草 10g 瓜蒌 20g 丹皮 12g 赤芍 25g 升麻 15g 葛根 15g 生甘草 6g 七剂，每日一剂。,四诊至九诊：继用前方。至九诊（9月14日）无自觉不适，自己前来就诊。实验室检查： ALT 9
19、5u/L，AST 106u/L 血清胆红素（TBIL）43.94umol/L 直接胆红素（DBIL） 30.45umol/L 总胆汁酸（TBA） 32.90umol/L B超：肝胆脾未见异常。继用前方七剂。,十诊（10月16日）：无自觉不适，体重增加7公斤，全身淋巴结肿大数量明显减少，白睛皮肤黄染消失。实验室检查： ALT64u/L，AST74u/L 血清胆红素（TBIL）21.08umol/L 直接胆红素（DBIL） 11.76umol/L 总胆汁酸（TBA） 8.90umol/L,2001年11月7日，行肝穿术。提示：肝细胞疏松肿胀，汇管区少许单核细胞侵润。肝脏炎症改变。2002年5月复诊
20、肝功正常。,讨 论,1、此例有EB病毒感染，乙肝病毒感染、结核菌感染、药物性中毒四者共同导致的肝脏损伤。以传染性单核细胞增多症为例，该病是一种由于病毒感染导致的急性网状内皮系统增生性疾病，以周身淋巴结识良性增生为主要表现，伴有发热（亦称腺性热）。中医诊断应属“黄疸”、“鼻衄”、“呕吐”、“腹痛”、“积聚”、“痰核流注”范畴。,2、病机： 患者为外地打工者之子，生活条件及营养较差，极易感受多种病毒及病菌侵害，再加药物中毒，以致毒热蕴阻血络，夹瘀夹痰致病，迁延两个月之久，而致肝火燔灼三焦，在上则头晕鼻衄，在中则呕吐腹痛，在下则便干溲赤。虽有乏力神疲，已属正虚邪实。应“急则治其标”，针对“肝火燔灼三
21、焦，痰毒瘀阻经络”，而立“清泻肝火、凉血解毒、化痰退黄”之法。,3、清肝泻肝用茵陈蒿汤加丹皮、栀子，虽取五味消毒饮解毒，但重用草河车30克，此乃关幼波老师的经验，该药又称蚤休、重楼、七叶一枝花。还嫌解毒不足，再加西黄丸，每日2克，此乃赵炳南老中医治疗内痈必用之品。一方之药虽然十二味，然取张仲景治阳黄之圣方，取王旭高清肝泻肝兼泻其子，取近代名家关、赵二老箴言，一并传承于后（此案为学生李秀惠主任肝穿并整理）。,4、痰浊之邪流注周身，已成痰核、癥积，山慈菇、瓜蒌 、夏枯草 、牡蛎等化痰软坚散结之品贯穿始终，临证以痰浊与血瘀互结为多见，如肝大脾大，压叩俱疼，故在化痰同时加入赤芍25克、丹皮 12克，药
22、量始终不减，服药50剂，才使周身淋巴结肿大及肝脾肿大消失。,5、服药14剂后，开始加入升麻15克，葛根15克，直到结束治疗，共服药100余剂。升麻葛根二药相配，意在升阳益胃、调护中州，既启动气血之生化，又切断生痰之源头。如上所述，患者正虚邪实，虽急则治其标，邪袪正自安，但也不要忘记扶其正，此例虽未用大补气血之品，但中州得健既可气血得充。,病案2： 王，男，46岁，干部，1978年3月18日初诊。患者于1971年7月2日高热寒战，诊为“疟疾”，大量服用伯氨喹及氯喹，嗣后出现黄疸，肝大，肝功损害，诊为奎宁中毒性肝炎、早期肝硬化。曾用中药清热解毒、舒肝理气、活血软坚等法，西药保肝及输冻干人血白蛋白等
23、多种方法治疗一年零八个月，肝功始终未恢复正常。,来诊时，肝功能异常：谷丙转氨酶520u（正常040u/l），射浊20u（正常值16u），射絮（+）（正常值 ），面色黧黑，朱砂掌明显，身倦腰酸，失眠多梦，心烦急躁，手足心热，口苦，齿衄鼻衄，小溲黄赤，舌绛苔白，脉弦。证属肝肾阴虚、血热瘀阻。治以滋肾清肝、活血通络法。,处 方：,生黄芪24g 丹参24g 生 地15g 白芍15g 红花15g 泽兰15g 草河车15g 藕节12g 木瓜12g 槐花炭12g 羚羊角粉 0.6g,（分冲）,服14剂后，肝功能明显好转，谷丙转氨酶142u/L，射浊6.5u，射絮（）。继用前方加减调治，半年余，同年9月复查肝
24、功：谷丙转氨酶正常，射浊10u，射絮（）。追访五年，病情稳定。,病案3： 刘，男，49岁，军人，1972年4月4日初诊。1963年2月患无黄疸型肝炎以来，肝功反复异常，最近一次肝功：谷丙转氨酶350u/L，射浊18u，射絮（+），血小板8.4万/L，白球蛋白比为2.86g/L3.14g/L。诊为肝炎后肝硬化，脾功能亢进。曾用西药保肝，中药健脾舒肝，滋补肝肾等方药治疗，病情无明显好转。,来诊时，面色黄白无泽、乏力、倦怠，气短、纳少、腹胀，便溏、两足发凉，舌淡苔白，脉沉细无力。证属脾肾阳虚、寒滞肝脉。治以温 补脾肾、暖肝散寒法。,处 方：,生芪30g 淡附片10g 焦白术10g 党参12g 紫河车
25、12g 当归15g 白芍15g 香附10g 杏仁10g 桔红10g 茵陈15g 吴萸3g,(先煎),服一个月后，两足转温，腹胀减轻，食纳渐进，大便仍溏，继服上方加减，至1973年1月，复查肝功：白球蛋白比为3.16g/L2.82g/L。原方生黄芪改为60克，淡附片15克，余药未大改动，继续服至1973年8月，查白球蛋白比为： 3.85g/L2.13g/L，谷丙转氨酶正常，射浊8u，射絮（+）。食欲好转，二便正常，但易疲劳，睡眠欠安，舌净脉沉。追访五年余，病情稳定。,讨 论,早期肝硬化代偿期，抓紧治疗以求转机，防止向失代偿期恶化十分重要。目前，中医药能阻断和逆转肝纤维化（早期）已是中西医公认的事
26、实。本病中医多归属“癥积”、“臌胀”范畴，肝脾肾气血俱虚是此病之“本”，气滞血瘀痰毒未清是此病之“标”。治疗以养肝健脾补肾益气养血以治其本，佐以理气活血化痰解毒软坚散结以治其标。因证情多变、虚实夹杂、寒热错结，古今一直被视为中医内科四大难证之一。,以上二例是中医“同病异治”之典型，同样都是早期肝硬化，案1用滋阴凉血，案2用温阳散寒，治法不同，皆能获效。,体 会,1、素问调经论曰：“阴虚生内热，阳虚生外寒”。反之，内热不清则耗阴血，外寒不散则伤阳气。以上二例就是在气血亏虚的基础上逐步向阴枯阳竭发展。例一齿鼻衄血、掌赤、面黑、脉弦、舌绛等一派阴虚血热；例二腹胀、便溏、面白、足冷、脉沉、舌淡等一派阳
27、虚寒凝。虽然同是一病（肝硬化），但证候不同则治法各异，同样可使一年半之久的肝功异常得以纠正。,2、素问至真要大论曰：“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。例一，用羚羊角清肝热，配合生地、白芍养肝阴，壮水之主以制阳光；例二，用附子温肾阳，配合党参、黄芪扶脾阳，益火之源以消阴翳。一从阴治，一从阳治，调理阴阳，以平为期。否则，热不去则血更耗，寒不去则气难益，迁延日久向肝硬化失代偿期或重肝发展，呈阴阳离决之势，更难挽救。,3、阅读上海中医文献研究馆编著的临床心得选集，其中记载方行维老中医之经验，他说：“羚羊角为镇肝特效药，附子为回阳救逆妙品，一静一动，一寒一温，药理功能悬殊，然二味并用，确有异途同归之妙。
28、以其具有下述二大作用：（1）交济阴阳：肝旺于上，肾亏于下，肝肾不交，母子相离。今用羚羊角镇肝逆，使其从上达下，附子鼓动肾阳，蒸发肾水，使其从下济上，则肝肾同归于平矣。,（2）扶阳长阴：“阳无阴则不长，阴无阳则不生。”在育阴滋水的同时，可兼用扶阳以促进肾水的蒸发。因此，古人亦多用附子配合于滋肾药中，且羚羊能制肝木之刚，附子能固肾中之阳，两者并用，即扶阳长阴之义。读后得以启发，若见“寒热错杂，阴阳相离”之证，如齿鼻衄血，赤掌烦急，兼见足凉踝肿，腹冷畏寒时，则可羚羊角与附子同用。,4、“肝藏血”，“肝主疏泄”，“肝体阴而用阳”。同样是肝硬化，除“肝体肝用同损”之外，肝病常常导致脾肾俱伤。在“肝脾肾俱
29、伤”时，阴阳分离随之发生，如例2，肝肾阴虚导致血热灼络；例3，脾肾阳虚导致寒滞肝脉。前者常用一贯煎合犀牛角地黄汤；后者常用茵陈术附汤（或真武汤）合肾气丸。预后前者较劣，后者较优。,5、“气为血帅”，“血为气母”。肝硬化“气血两虚”为本，但久病多瘀，久病伤络。因此在调补气血的基础上佐以“化瘀通络”也是常法。故例一用木瓜、丹参、红花、泽兰；例二用杏仁、桔红、香附、白芍也是关幼波老中医临证常用之“化瘀通络”法。,谈谈补肝法,中医经典论述肝脏生理机能可概括为：肝脏生理活动的物质基础是肝阴和肝血，而生理功能的具体表现为肝阳和肝气。在正常情况下，肝阳肝气与肝阴肝血共同发挥肝脏的多种生理机能，即所谓“肝体阴
30、而用阳”。然而，肝为刚脏，主动主升，有肝阴肝血易损易虚，肝阳肝气易动易亢之特性。,血证论脏腑病机论曰：肝脏“其经名为厥阴，谓极之尽也，阴极则变阳。”因此，在病理情况下容易发生阴血不足、阳气亢盛的现象。而且影响到其它脏腑，如乘胃、克脾、扰心、累肾等。这再一次说明中医的肝，不仅是一个解剖概念，更重要的是一个功能活动系统。,王旭高先生在治肝卅法中专立“补肝”法，而且说：“肝气、肝风、肝火，相则机宜，皆可用之。”（即虚实夹杂可攻补兼施）。补肝阴用地黄、白芍、乌梅； 补肝阳用肉桂、川椒、苁蓉； 补肝血用当归、川断、牛膝； 补肝气用天麻、白术、生姜、细辛等。,当今，中医治疗肝脏病多会运用“见肝实脾”法和“
31、乙癸同源、肝肾同治”法，但很少有人运用“体用同调”法。近代名医岳美中在论肝病治疗规律一文中说：“中医称谓之肝，其生理既复杂，病理亦头绪纷繁，所以有肝为五脏之贼、肝病如邪等说法。临床所见杂病中，肝病十居六七。,肝病药法，前人分作补泻两大类， 我认为张仲景治少阳病独取和法，厥阴与少阳同位，是表里之脏腑，少阳病寒热往来，厥阴病寒热胜复。治法上，少阳病投以平剂，厥阴病寒热并用，均是和其表里，调其阴阳，虽属外感治法，而杂病亦可取经于此。故于补泻法外，增一和法”。“和”即调和，前人已明示：治肝当用“调肝”法。,我们通过对201例慢性重型乙型肝炎的证候学流调表明：肝阴虚证出现频率为90以上，肝气虚证为74.
32、1，肝阳虚证为27.4%,肝血虚证为18.9。证明王旭高提出补肝法是合乎实际的，并分别采取补肝阴、补肝气、补肝阳、补肝血这四法是对的，应该提倡。例如。逆流挽舟法的使用，举例如下：,高某，男，59岁，干部，汉族，已婚，住院号：822629入院日期：2004年4月28日,一诊（4月30日）：证候：腹胀，口苦，大便干，牙龈出血， 舌 暗红，苔薄白，脉滑数。辨证：肝胆湿热，兼肝脾血瘀治法：清利肝胆湿热，佐以活血化瘀,处方：茵陈蒿汤加味 茵陈80g，栀子6g，生熟军各3g，丹皮15g， 丹参15g，赤白芍各15g，郁金12g，苦参15g， 水红花子10g，茺蔚子12g，猪苓30g，半边莲20g,5月9日
33、化验：PTA27.3%，ALT115u/L，AST46u/L，TBIL5.22mg/dl，DBIL3.37mg/dl。二诊（5月18日）：证候：无明显不适，睡眠略差，巩膜轻度黄染，轻 度乏力，面色萎黄，舌淡红，苔薄白，脉沉 细。辨证：阴黄（肝脾气虚兼湿热）治法：补肝健脾益气，兼清利湿热,处方：六君子汤加味 党参10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草15g，生黄芪30g， 陈皮5g，法半夏10g，苡米30g，当归10g，赤白芍各10g 滑石30g，麦冬15g，五味子10g，黄连5g，栀子10g， 龙胆草5g,5月21日化验：PTA67.3%，ALT51u/L，AST30u/L，TBIL5.07m
34、g/dl。三诊（5月24日）：证候：患者无明显不适，化验结果明显好转，症见 下肢冷，舌淡，苔薄白，脉沉细。辨证：肾气不足，兼血瘀治法：温肾阳，助气化，佐以活血,处方：金匮肾气丸加味熟地40g，山药20g，山茱萸20g，茯苓15g，泽泻15g，肉桂5g，附子5g，枸杞子15g，菟丝子15，五味子10g，牡蛎10g，菊花20g怀牛膝15g,6月18日化验：PTA72%，ALT29u/L，AST24u/L，TBIL1.8mg/dl，DBIL1.12mg/dl。出院继续调理，一个月后复查肝功能正常。,分析：患者年龄较大，病史较长，虽未达到重型肝炎的诊断标准，但有发展为重型肝炎的趋势，发病初期，虽有热象，如一味重剂清热则易阳气，转为阴黄，使治疗更加棘手，因此，仿“逆流挽舟”之法，及早顾护中洲，补肝健脾清热并施亦不为悖，后以补肾法善后。,我们在学习王旭高补肝法及岳美中和肝法的基础上，倡导“调肝法”，自拟“调肝颗粒剂”治疗慢性肝炎、慢性重型肝炎、肝癌前病变等，不仅在实验研究中证明有效。,在理论上倡导补肝法应该“调补”，即“体用同调”法。（有关论文详见新中医杂志2005年3月，第37卷，第3期，第1415页），是博士研究生张秋云老师整理总结的，在此不加赘述。中医学发展缓慢的瓶颈是理论创新不足。“熟读经典，勤于临证，融会新知，勇于创新”才是必由之路。,谢谢大家！,
