1、,PICC维护与并发症的管理,血液肿瘤科贾晓玲,PICC的全称：经外周静脉置入中心静脉导管 - peripherally inserted central catheter 导管尖端位于上腔静脉 是当前医疗护理的新理念是高科技时代在医疗护理领域里开发的一门新技术 是中心静脉输液的可靠渠道 是当今先进护理的必经之路。,Contents,物品准备,2,注意事项,4,操作程序,3,评 估,1,评 估,穿刺点,导 管,敷 料,发红肿胀渗血渗液,移动,潮湿脱落污染是否到期,用 物 准 备,PICC换药包,导 管 维 护,2,冲洗导管,3,更换透明敷料、思乐扣,第一步 : 更换输液接头,目的：预防感染频率
2、： 1) 建议至少每7天更换一次 2) 发现输液接头内有血液或残留 3) 明确被污染时 -INS指南2011,更换输液接头,洗手、戴口罩，转抄并核对医嘱。检查无菌物品携用物至病人床旁，进行查对，向病人解释操作目的，以取得合作评估（输液接头、穿刺点、敷料）用皮尺测量肘正中上方10cm处臂围,更换输液接头,按照无菌操作方法抽取生理盐水，二人查对6 打开换药包，将思乐扣投入换药包内，在穿刺 肢体下铺垫巾7 揭开固定输液接头的胶布，如有胶痕给予清除,更换输液接头,8 打开输液接头待用卸下旧输液接头,更换输液接头,带手套，打开酒精棉片包，用酒精棉片消毒路厄式接头，给予用力多方位擦拭15秒用无菌生理盐水预
3、冲输液接头，连接新的输液接头,2,冲洗导管,3,更换透明敷料、思乐扣,1 定义：用等渗盐水将导管内残留的药液冲入血管，应用于输液前或两种药物之间: 避免残留药液刺激局部血管减少药物之间的配伍禁忌2 目的: 保持导管通畅,输液遇到阻力或抽吸无回血应进一步确认导管的通畅性,不要强行冲管,第二步：冲洗导管,冲洗方法:冲管液通常为生理盐水，采用脉冲式冲洗方法，使生理盐水在导管内形成小旋涡，有利于把导管内的残留药物冲洗干净,冲洗频率: 1)INS指南建议每12小时冲洗导管一次 2)在每次静脉输液、给药后 3)或输注血液或血制品以及输注TPN后,脉冲与直冲比较,脉冲：产生正、负压形成涡流，可有力地将粘在导
4、管壁上的内容物冲洗干净,直推：水注只能在导管中心流动无法冲洗导管壁，容易造成导管腔狭窄而堵塞导管,冲洗导管,1 抽好20ml生理盐水注射器(限制生理盐 水用量的病人减半）2 脉冲方式冲洗导管 双腔两个腔都要冲3 正压封管 （双腔为肝素盐水正压封管）去除注射器后夹拇指夹注:注射器内要有剩余液体日常冲管无须每次检验回血，多次检验回血会增加导管内血凝的机会，最终导致导管堵塞,维 护 时 刻,在给予溶质浓度高的药物如：脂肪乳或血及血制品如：各类血细胞、蛋白后，也应及时给予脉冲式SAS冲管。需要输注较长时间的药如：高营养、三升袋等，输液期间至少每隔8 h 用生理盐水脉冲式冲管1 次。,封管浓度,肝素盐水
5、的配置建议：浓度为100U/ml,多用于成人浓度为1-10U/ml,多用于儿童 冲管液最小量应为导管和附加装置容量的2倍 -INS指南2011,-INS指南2011,2,冲洗导管,3,更换透明敷料、思乐扣,更换透明敷料、思乐扣,目的：预防感染频率：根据敷料的材料/病人的年龄/疾病状况/本机构内的感染率/环境因素以及供应商的指导意见而定,但至多放置 7天-INS, 2006,更换透明敷料、思乐扣,去除透明敷料外胶带“0”度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料手消后再戴手套,4 除拆旧思乐扣：脱离：轻轻打开锁扣，小心从锁扣上移开导管卸除：用酒精浸润、溶解 Statlock固定装置下方的粘合剂，直至
6、将Statlock固定装置从皮肤上移开,1、打开思乐扣,2、移除导管,3、酒精浸润,更换透明敷料、思乐扣 步骤,5 左手持纱布覆盖在正压接头上提起导管，右手持酒精棉棒一根，避开穿刺点直径1 cm处，顺时针去脂、消毒，范围：以穿刺点为中心直径15cm（大于贴膜的面积）。再取第二、三根酒精棉棒同样的方法逆、顺时针脱脂并消毒皮肤。待干。,更换透明敷料、思乐扣,6 再取碘伏棉棒一根以穿刺点为中心顺时针消毒皮肤、取第二、三根碘伏棉棒同样的方法逆、顺时针消毒皮肤。,更换透明敷料、思乐扣,7 安装思乐扣（使用思乐扣固定法)4步： 皮肤处理 按压 撕开 贴放,更换透明敷料、思乐扣,用酒精清洁穿刺点以外的周围皮
7、肤，待干在摆放思乐扣处涂抹皮肤保护剂，待干15秒按思乐扣上箭头所示方向（箭头应指向穿刺点）摆放思乐扣将导管安装思乐扣的立柱上，锁定纽扣导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（ “S”或“U”型）依次撕除思乐扣的背胶纸，将思乐扣贴在皮肤上,更换透明敷料、思乐扣,皮肤保护剂单层平拭固定部位,箭头指向穿刺点,保护剂彻底待干（10-15秒）,摆放,依次撕下固定装置背面的衬纸,8 10*12cm透明敷料无张力粘贴，透明敷料应完全覆盖住思乐扣胶带蝶型交叉固定贴膜下缘，再以胶带横向固定延长管在记录胶带上标注操作者姓名及日期，贴于透明敷料,更换透明敷料、思乐扣,无张力粘贴透明贴膜,维护好后固定的导管,维护注意事项,不
8、能用10ml以下的注射器不能高压注射造影剂不能用含有血液和药液混合的盐水冲洗导管不能将导管兰色部分放在贴膜外，避免导管损伤后细菌进入体内不能在导管兰色部分上贴胶布，避免撕裂导管一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管如果经由此导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先用手动冲管后再接其他液体经常观察穿剌点有无红肿、硬节、渗出物，应及时作局部处理,并发症的管理,静脉炎,化学因素机械因素细菌因素,化学因素,血管内膜不能接受所输入的液体或药物（刺激性）人体对导管的材料产生反应,机械因素,机械因素所导致的静脉炎是最常见的并发症。通常在置入导管后48-72小时以内有体征。机械性静脉炎和导管置
9、入部位有直接关系。该发生率女性多于男性，左侧置管多于右侧。头静脉穿刺，穿刺困难，导管过粗，穿刺技术不熟练。机械刺激性静脉炎的临床表现:沿静脉走行的发红、肿胀、疼痛有时可以表现成局限症状:局部的硬结机械刺激性静脉炎形成的原因: 穿刺、置管过程中穿刺鞘和导管对静脉内膜、静脉瓣的机械性摩擦刺激引发变态反应,细菌因素,由细菌感染而引起静脉内膜发炎。PICC导管所引起静脉感染率小于1%虽然发病率很低，但细菌感染对于抵抗力已经低的患者仍然有威胁性。有时会导致并发症。,静脉炎的治疗,机械性静脉炎：湿热敷：20分钟/次，4次/日；避免剧烈活动，鼓励其做握拳活动；抬高患肢，促进静脉回流，缓解症状化学性和细菌性静
10、脉炎要通知医生，遵照医嘱给予治疗。,药物配伍禁忌，药物之间不相溶未正压封管至血液返流采血后未彻底冲管脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞因病人体位导管打折,导管阻塞,导管阻塞预防：采用正确的封管技术注意药物间配伍禁忌；输注脂肪乳剂应定时冲管,注意：一定用脉冲方式冲管，不可使用重力静滴方式。,负压方式使完全堵塞的导管再通,导管阻塞处理：检查导管是否打折，病人体位是否恰当，确认导管尖端位置正确用10ml注射器缓慢回抽，血凝块是否能抽出（不可用暴力推注清除凝块，可致导管破裂或栓塞）。酌情拔管利用特殊技术冲洗导管使导管再通（需医生与病人/家属商定，分析利与弊）。,可能与下列因素有关:导管固定不良导管易位导管末端位
11、置不理想病理学家Virchow的血栓形成的三个病理因素 血管壁受损或炎症；血流速度减慢；血液高凝状态,血栓,血栓生成的预防,根据血管粗细，选择能满足治疗需要的最细规格的导管选择由不易生成血栓的材质做成的导管穿刺过程中尽量减少对血管内膜的损伤对易于生成血栓的病人考虑预防性的应用抗凝剂和溶栓治疗保持导管末端在适当位置,血栓形成的症状/诊断/治疗,症状：疼痛，肿胀，两臂肤色差异，温度不同。诊断：超声波或血管造影。治疗：拔管，轻者体内自疗，重者肝素输液。,导管引起的感染(CRI)原因：在穿刺点有皮肤感染，导管螺纹口或肝素帽有细菌生长。无菌操作技术不严谨。在使用时未遵照正规消毒程序。专家研究结果证明：多数感染的原因是医护人员所致，而不是患者体内的细菌所致。预防措施：严格无菌操作程序（置管、给药、更换敷贴、导管校正、维修）,感染,CRI的诊断,提示 CRI 的临床表现发热寒战/发抖, 血压过低, 休克换气过度 / 呼吸衰竭腹部疼痛、恶心、呕吐突发性意识不清,预防CRI的策略,选用高水汽渗透性的透明敷料贴使用适当的固定技术，减少导管自行进入体内减少对已留置器材的无谓触动严格无菌操作,正确的护理，可使导管保留至治疗所需的时间。,谢谢大家！,思考题,1、PICC导管维护的步骤？2、 PICC导管维护的注意事项？,
