1、1,糖尿病胰岛素治疗 北京协和医院内分泌科 袁涛 2007-7-15,2,糖尿病胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,3,胰岛素糖尿病患者的希望,1921年Benting和Best成功的提取了胰岛素挽救了千百万糖尿病患者的生命,3,什么样的病人应使用胰岛素,1型糖尿病患者2型患者有以下情况口服药控制不佳严重糖尿病慢性并发症 肝、肾功能不全妊娠期、哺乳期妇女消瘦非酮症高渗性昏迷、乳酸性酸中毒、酮症酸中毒或反复出现酮症合并严重感染，创伤，急性心梗、脑血管意外，大手术等应激状态患者同时使用糖皮质激素有严重胃肠道疾患,5,糖尿病的胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰
2、岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,6,胰岛素的种类,动物胰岛素,人胰岛素,7,诺和灵R中性可溶性人胰岛素可用于：皮下注射 肌肉注射 静脉点滴无色澄清溶液,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:1-3小时作用持续时间:8小时,药物的效用时间 (小时),0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,短效人胰岛素,7,8,起始作用时间:1.5小时最大作用时间:4-12小时作用持续时间:24小时,中效人胰岛素,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵N (NPH)低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),8,9
3、,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵30R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 30R,9,10,起始作用时间:0.5小时最大作用时间:2-8小时作用持续时间:24小时,0,24,2,4,6,8,10,12,14,16,18,20,22,诺和灵50R双时相低精蛋白锌人胰岛素只用于皮下注射白色混悬液,药物的效用时间 (小时),预混人胰岛素 50R,10,11,胰岛素类似物,速效胰岛素类似物：诺和锐、优泌乐长效胰岛素类似物：来得时、诺和
4、平预混胰岛素类似物：诺和锐30、优泌乐25,12,避免日晒,2-8冷藏,不要冰冻,胰岛素的储存,12,13,胰岛素的携带,避免阳光直射避免用干冰避免长时间震荡需准备备用的胰岛素乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中，要随身携带,14,糖尿病的胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,15,常用的胰岛素注射工具,胰岛素注射器胰岛素注射笔胰岛素泵,16,正确的胰岛素注射,正确选取注射器材清洁双手，抽取胰岛素正确选取注射部位，并给予消毒（从内向外）轻捏皮肤，以4590角刺入注射在35秒内完成目前主张的注射方法为针与皮肤呈90角刺入，较瘦患者或儿童患者可适量减少注射角度。
5、刺入皮肤与拔针宜快，可减少疼痛,16,抽取胰岛素,18,如何抽取瓶装胰岛素,洗干净手,将空气注入瓶中，将注射器及药瓶翻转过来，拉动针栓,用手指轻弹注射器，推动针栓，排除气泡,18,19,如何自混瓶装胰岛素,洗干净手，用酒精擦拭橡皮塞，将中效胰岛素药瓶在两手间搓动,先将一定量的空气注入中效胰岛素药瓶中,拔出注射器，向短效胰岛素药瓶中注入空气，将注射器及药瓶翻转过来，抽取短效胰岛素,19,20,如何自混瓶装胰岛素,用指轻弹注射器，使气泡上浮，推动针栓，排除气泡。,拔出注射器，将注射器插入中效胰岛素药瓶中，翻转注射器及中效胰岛素药瓶，缓慢向下拉动针栓，抽取中效胰岛素,20,21,要点：先抽短效胰岛素
6、，再抽中、长效胰岛素，原因在于中、长效胰岛素中含有鱼精蛋白锌，若先抽会污染瓶内的短效胰岛素。,要点,22,胰岛素注射笔,使用前上下颠倒摆动注射笔至少10次，直至胰岛素呈均匀的白色混悬液；消毒瓶塞，安放笔用针头；注射前请先尽量排气泡：调节所需的胰岛素剂量，注射胰岛素：注射完毕后，将针头取下，安全正确处理。,正确选择注射部位,24,推荐的胰岛素注射部位,短效：腹部中、长效：大腿预混：早晨：腹部晚上：大腿如您使用胰岛素笔，为操作方便，建议选择腹部及大腿外侧,24,25,注射部位的轮换,每次注射的间距应在2.5cm以上,25,26,同一部位多次注射的弊端,皮下脂肪硬结影响美观引起对注射的恐惧或抵抗容易
7、导致不正确的注射方法影响胰岛素的吸收可引起局部皮疹、硬结，影响美观，引起不适症状。,注射胰岛素,28,注射胰岛素,捏起皮肤注射：使用短细针头，尽可能保证正确皮下注射的有效方法注射应保证在皮下注射，避免误入肌肉层，否则，胰岛素的吸收曲线将不能与血糖吸收峰值相吻合，血糖波动大,28,29,胰岛素注射,胰岛素的正确注射位置,表皮,注射的胰岛素,皮下脂肪,肌肉层,29,30,如何判断注射是否在皮下,较少痛楚：即使是轻轻摆动针管较少渗血,31,针尖损坏的后果,组织微创伤针尖部分或全部留在体内皮下脂肪硬结的发生率增高没有及时更换注射部位重复使用针头组织微创伤-局部生长因子注射疼痛,32,留置针头的危害,每
8、次注射应更换针头，否则将出现以下危害胰岛素漏出气泡产生改变胰岛素浓度堵塞针尖注射剂量不准,33,糖尿病胰岛素的治疗,胰岛素治疗的适应症胰岛素治疗的种类胰岛素的注射胰岛素治疗方案,34,胰岛素治疗方案,胰岛素补充治疗 适应证 方法胰岛素替代治疗 适应证 方法胰岛素强化治疗,35,首先确定血糖控制目标,为每个病人确定个人的血糖控制目标成年病人的一般控制目标 餐前：80140mg/dl(4.47.8mmol/l) 餐后2小时：180mg/dl (10mmol/l) 睡前：100140mg/dl(5.67.8mmol/l)若反复出现低血糖，适当提高控制目标 餐前：100160mg/dl(5.68.9m
9、mol/l)若怀孕，适当减低目标血糖值 餐后： 2次胰岛素注射, 停胰岛素促分泌剂,37,胰岛素替代治疗,外源胰岛素用量接近生理剂量时改为替代先停口服药，改为胰岛素替代治疗胰岛素替代后,日剂量需求大再联合口服药治疗: 如增敏剂, 糖苷酶抑制剂,38,胰岛素替代治疗的方法选择,两次注射/日：两次预混或自己混合R+中长效优点: 简单, 减少午餐前注射的不便利缺点: 早餐后2小时血糖满意时, 午餐前易发 生低血糖 午餐后血糖难控制 晚餐前易出现低血糖,39,胰岛素替代治疗方法选择,三次/日注射：早、午餐前注射短效胰岛素,晚餐前注射短效胰岛素+中效胰岛素缺点: 晚餐前NPH量大时 夜间低血糖 NPH量
10、小时 空腹血糖不好四次/日注射：三餐前注射短效胰岛素, 睡前注射NPH优点: 可将空腹和三餐后血糖控制在理想水平缺点: 注射次数多, 不方便,40,什么是胰岛素强化治疗?,指在保证饮食控制和运动疗法的基础上, 通过每日3次或4次注射胰岛素, 使血糖得到满意控制(空腹6.0mmol/l 餐后8.0mmol/l)最先进的强化治疗是胰岛素泵的治疗,实现模拟正常人胰岛功能和胰岛素分泌的模式,41,新诊断2型糖尿病强化治疗优点,高血糖导致胰岛功能受抑制,当高血糖毒性被解除后,胰岛功能得到一定恢复利于长期的代谢控制, 降低高血糖,避免高胰岛素血症有文章报道强化治疗后, 有部分病人在较长时间单依靠饮食和运动控制血糖,42,低血糖及其防治,血糖低于50mg/dl（2.8mmol/L）低血糖的原因： 进食太少，忘记或推迟吃饭 过量饮酒，尤其空腹饮酒 药物过量 运动量过大,43,低血糖的症状及预防,症状：饥饿无力，出冷汗，心悸，意识模糊按时进食，生活规律不可随便增加药量每次用胰岛素均应仔细核对剂量运动量恒定常测血糖随身带糖果、饼干以备用随身携带病人求助卡,44,低血糖的处理,喝含糖饮料进食复合碳水化合物食物吃糖果、饼干类食物严重者送医院治疗,
