1、,儿科医疗文件的书写,内 容,病历书写规范住院病历的书写要求入院记录的书写要求病程记录的规定知情同意书医嘱住院病案首页的填写,病历书写定义,病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片的资料的综合，包括门（急）诊病历和住院病历。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。,病历重要意义,最高人民法院公布自2002年4月1日起，实施医疗侵权诉讼的“举证责任倒置”。 国务院颁布的医疗事故处理条例中规定“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”。明确患者有权复印
2、或复制病历。,病历重要意义,医疗事故处理条例于2002年9月1日实施，更加突出了病案的重要性，一旦发生医疗纠纷病案则成为评议、处理、判明责任的法律依据。 病案真实直接地反映了医疗护理活动和医疗护理质量，维系着医院的生存发展、维护着医院和医护人员的权益和良好形象，同时也直接反映和维护了患者应有的权益。 是医院评审的重要内容,病历书写的基本规范,1、按规定的格式书写。2、客观、准确、真实、及时、完整、规范。3、住院病历使用黑色墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料可以使用黑色油水的圆珠笔，计算机答应的病历应担反应和病历保存要求。4、书写工整，字迹清晰，表述准确。书写错误处，用双线划掉，不得用任何方式
3、掩盖或去掉原来的字迹。,病历书写的基本规范,4、按规定内容书写，由相应的医务人员签名。5、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。6、按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动（特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。,门（急）诊病历书写要求及内容,1、初诊病历记录：就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征
4、、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。2、复诊记录：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名。3、急诊病历的书写就诊时间应当具体到分钟。,门（急）诊病历书写要求及内容,4、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。,儿科住院病历书写内容及要求,住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录（包括疑难病例讨论、会诊记录、死亡讨论等）、知情同意书（早产儿用
5、氧、输血治疗等）、特殊检查(特殊治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料等。,儿科住院病历完成时间的要求,儿科住院病历书写内容及要求,入院记录 是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。 书写形式：入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。,儿科住院病历书写内容及要求,病程记录 首次病程记录：指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。 日常病程记录：首先标明记录日期，另起一行记录具
6、体内容。（危重病人记录时间应具体到分钟） 上级医师查房记录：是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。,儿科住院病历书写内容及要求,疑难病例讨论 是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。 内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见等。,儿科住院病历书写内容及要求,转科记录 是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。 包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科
7、室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、医师签名等。,儿科住院病历书写内容及要求,阶段小结 是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。 内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。,儿科住院病历书写内容及要求,抢救记录 是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。 内容包括病情变化情况、抢
8、救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当具体到分钟。,儿科住院病历书写内容及要求,有创操作记录 是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。 内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后注意事项及是否向患者说明，操作医师签名。 注意：一定要签知情同意书,儿科住院病历书写内容及要求,会诊记录 是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。 内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理
9、由和目的，申请会诊医师签名等。,儿科住院病历书写内容及要求,出院记录 是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结。 内容包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名等。,儿科住院病历书写内容及要求,死亡记录 是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录。 内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗经过(重点记录病情演变、抢救经过)、死亡原因、死亡诊断等。 记录死亡时间应当具体到分钟。,儿科住院病历书写内容及要求,死亡讨论 是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的
10、记录。 内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。,儿科住院病历书写内容及要求,特殊检查、特殊治疗同意书： 实施特殊检查特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，由患者签署同意检查、治疗的医学文件。内容包括特殊检查和特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。,医 嘱,医嘱：医师在医疗活动中下达的医学指令。分短期医嘱和长期医嘱。 医嘱内容及其始、停止时间应当由医师书写。 医嘱不得涂改。需取消时，应使用红色墨水标注“取消”字样并签字。 一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头
11、医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。,打印病历的内容及要求,是指应用字处理软件编辑生成并打印的病历(如Word文档、WPS文档等)。打印病历应当按照本规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。 医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。,病历书写常见缺陷,医师签名不全或签名无法辨认病历中错别字病历中字迹潦草难认医学术语不规范药物剂量书写错误病历中有涂改、刀刮、胶粘、涂黑病历续页缺姓名、住院号、页码号病案首页填写潦草,病
12、程记录书写常见缺陷,病程记录缺主管医师签名及上级医师审签病程记录诊疗计划不全面，不具体抢救病人缺抢救记录首次病程记录缺鉴别诊断分析讨论自动出院、放弃治疗、放弃抢救者缺患者或法定代理人签字,病程记录书写常见缺陷,缺重要辅助检查结果记录或缺对检查结果异常的分析及相应处理意见病危患者病情变化未按要求随时记录，每天至少一次（时间具体到小时、分钟）缺死亡讨论记录抢救记录缺参加抢救的医务人员姓名及专业技术职务抢救记录记述不清（病情变化情况、抢救时间及措施）,缺陷原因分析,法律观念淡簿,思想不重视,自我保护意识不强；基础较差,经验不足；少数医护人员工作责任心不强,缺陷控制策略,提高认识加强病案质量教育,对全体医护人员进行病案质量教育；强化病历书写质量意识，搞好岗位培训；实施科学管理和有效的控制, 坚持病历质量考核制度；病历质量缺陷与各级医师利益密切联系。,
