1、513医院李佳伟,骨筋膜室综合症,1,定义,由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经因急性缺血而产生的早期证候群，是一种严重损伤后的反应性疾病。 四肢的肌肉和神经都处于由筋膜形成的间隔区之中，这是一个闭合的空间，当其中的压力增加时，会影响血液循环及组织功能，最后导致肌肉坏死，神经麻痹，严重时可引起肾功能衰竭而死亡。,2,病理,骨筋膜室综合征的发生，可由于骨筋膜室内压力的增加，或空间变小（肢体外部受压），或由于骨筋膜室内组织体积增大（肢体内部组织肿胀）所致。,3,肢体外部受压的原因很多，如挤压伤、包扎过紧等。肢体内部组织肿胀的原因也有多种，如血管损伤时出血造成的血肿，组织缺血后毛细
2、血管通透性增加引起的肿胀，肌肉过度活动后发生的肿胀等。,4,组织压力升高能造成组织血液灌流不足，有三种见解,间隔区内压力上升，可能引进动脉痉挛。组织内的压力上升，或小动脉内的压力下降到一定程度，血管壁内外压力差（小动脉压减去组织压）小于临界值，则小动脉发生关闭。静脉压上升，使得动静脉的压力差变小，对组织的血流不利。,5,近年来的研究表明，组织压较之动脉舒张压低10-30mmHg 时，即已达到小动脉的临界闭合压力，小动脉内血液停止流动，导致组织缺血。Ashtor的观察表明，当血压和血管张力均属正常的情况下，使组织内血液循环停止的组织压，在前臂为64mmHg,在小腿为55mmHg.,6,组织损害与
3、缺血时间的关系,缺血后30分钟内，即可出现神经功能异常，完全缺血12-24小时后，则会出发生永久性功能丧失。肌肉在缺血2-4小时即可出现明显的肌红蛋白尿，在循环恢复后3小时达最高峰，且可持续12小时，肌肉完全缺血12小时即足以产生挛缩。,7,组织缺血也影响毛细血管内皮的通透性，缺血3小时再恢复血运后，可因此而发生肿胀，能达到原来体积的30-60%。在出现骨筋膜综合征并持续12小时以上，肯定会导致肢体功能障碍，如肌肉挛缩，感觉异常，运动无力等。,8,9,诊断,由于骨筋膜室内压力上升后，可以造成上述肌肉及神经改变，时间过久，会导致不可逆损害，甚至危及生命，因此，早期诊断和及时治疗至关重要。,10,
4、物理检查,肢体的神经检查很重要，要详查皮肤感觉，特别是怀疑受累神经的分布区。压力增高的骨筋膜室内的肌肉由于缺血，它的主动收缩活动无力，而被动伸展活动时则可引起疼痛。,11,诊断存在问题,组织肿胀和肌肉缺血可以产生疼痛，但受伤肢体的骨折也可发生剧痛，容易掩盖骨筋室综合征的疼痛。当组织内压力升高到一定程度时，使小动脉关闭，但不足以影响肢体主要动脉的血流，肢体远端的动脉仍可能触到搏动，毛细血管的充盈也可能存在，易被误认为肢体血运未受障碍。,12,前臂骨筋膜室综合征,发生在背侧时，局部组织紧张，有压痛，伸拇及伸指肌无力，被动屈曲拇指及手指均引起疼痛。发生在掌侧时，组织紧张，前臂掌侧有压痛，屈拇及屈指肌
5、无力，被动伸拇及伸指均引起疼痛，尺神经及正中神经分布的皮肤感觉丧失。,13,小腿各骨筋膜室综合征,14,前侧骨筋膜室综合征,内有伸趾肌、伸踝肌、腓深神经。除小腿前侧有组织紧张及压痛外，可有腓深神经分布区皮肤感觉丧失，伸趾及胫前肌无力，被动屈趾引起疼痛。,15,外侧骨筋膜室综合征,内有腓骨肌群、腓浅神经。此间隙受压，足则不能外翻，足背皮肤感觉消失，内翻足部时引起疼痛，局部皮肤紧张及压痛表现在小腿外侧腓骨处。 但临床上此间隙受压少见，出现上述体征时，首先要考虑到腓总神经损伤。,16,小腿后浅骨筋膜室综合征,内有比目鱼肌、腓肠肌。表现为强直性马蹄足畸形，背屈踝关节时引起上述肌肉的疼痛，小腿后方有肿胀
6、及压痛。 此间隙受压多见于股动、静脉或动、静脉损伤而仅修复动脉者。,17,小腿后深骨筋膜室综合征,内有屈趾肌、胫后肌、胫后动脉胫后神经。表现为屈趾肌及胫后肌无力，伸趾时引起疼痛，胫后神经分布的皮肤感觉丧失，在小腿远端内侧，跟腱与胫骨之间组织紧张，并有压痛。,18,骨筋膜室综合征的患者，其体温可能升高，白细胞计数增加，血沉也可能增快，但不一定说明患者有感染。,19,骨筋膜室综合征为一种发展性疾患，刚发生时可能症状不明显，遇到可疑情况，应密切观察，多作检查，以便早期确诊，并及时采取治疗措施。,20,治疗-早期切开减压,把覆盖该骨筋膜室的筋膜彻底面完全切开，使骨筋膜室内组织压下降，静脉血液回流，使动
7、、静脉的压力差加大，使闭合的小动脉重新开放，反射性的血管痉挛也可以减轻，有利于改善组织血运。,21,抬高患肢是错误的,抬高患肢后，会降低肢体内动脉的血压，在组织压力增大的情况下会导致小动脉的关闭，加重组织的缺血，在组织压高于动脉压的情况下，抬高患肢也达不到促进静脉回流的作用。,22,警钟,任何抬高肢体、用冰袋降温、从外面加压及观察等待，只能加重肌肉坏死。作小切口减压或肢体上下端皮肤上各做一个小切口，在皮下切开筋膜减压是无效的。,23,减压时机,采用骨筋膜室组织压测定法，测得组织压上升到与患者的舒张血压差小于或等于30mmHg即应立即减压。,24,骨筋膜室测压示意图,25,骨筋膜室测压示意图,2
8、6,Mubarak , Owen 和Hargens提出在下列情况时宜施行筋膜切开术：,1.血压正常，有明确临床表现，筋膜间室压力超过30mmHg,组织受压迫时间不清楚或推测超8小时的病人；2. 筋膜间室压力超过30mmHg的不合作或昏迷病人；3.筋膜间室内压力高于20mmHg 的低血压病人。,27,前臂筋膜切开减压术,行前臂掌侧筋膜切开术时，做一个长弧形切口，这与Henry描述的显露正中神经及尺神经的McConnells联合切口类似。,28,切口从肱二头肌肌膜内侧开始，斜行跨过肘横纹，向远侧直达手掌，以便打开腕管，注意切口与腕横纹勿成直角。,29,小腿骨筋室切开减压术外侧切口是沿前及外骨筋膜室的中间间隙，在肌肉间隙前后各 1cm切开筋膜，注意保护腓浅神经。,30,内侧切口在胫骨内后缘 1-2cm，切开腓肠肌和跖骨复合体的筋膜，显露后深骨筋室的下 1/3，自下而上切开，有时需将跖肌部分离断。,31,
