1、多发伤（骨折）的救治与护理,泰安市第一人民医院骨二科 管士伟,大纲,多发伤,概念,多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个以上的解剖部位或脏器受到的严重创伤。严重多发伤的特点是伤情变化快，各部分损伤互相影响。有报道，受伤2个、3个、4个、5个部位的死亡率为49%、60%、68%和71%，因此，抢救工作是拯救严重多发伤患者生命的关键所在，而积极有效的护理对抢救工作的成功至关重要。,概念,多发伤,病因,多发伤,诊断标准,颅脑伤 颅内血肿、脑挫裂伤或颅底骨折面部伤 开放性骨折伴大出血颈部伤 颈部外伤伴大血管损伤、血肿、颈椎损伤胸部伤 多发性肋骨骨折、肺及气管挫裂伤、心脏及大血管损伤、纵膈
2、气肿、心包堵塞、血气胸、膈疝、连枷胸等腹部伤 腹腔大出血或内脏器官破裂，如肝破裂、脾破裂、肾破裂等骨折伤 由于骨折可能导致大出血危机生命，如骨盆骨折伴休克、四肢骨折伴休克、神经系统损伤等软组织伤 广泛软组织损伤伴大出血或挤压综合症,凡具有以下两项或两项以上相加即为多发伤,多发伤,临床表现,致伤因素,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,据世界卫生组织统计，全世界每年因车祸死亡者约为126万人，受伤者1500万人，即每2秒钟有一人受伤，每50秒钟有一人致死。我国每年因车祸死亡6万8万人。2002年，我国道路交通伤害死亡11万人，居世界之首。交通事故是人类死亡的第五大要因，
3、仅次于心脏病、癌症、突发病（卒中）和肺炎。交通事故占各种死亡总数的比重最大，约为50%。道路交通事故比航空交通事故等严重得多。从交通事故总死亡人数来看，道路交通事故占93% ，铁路占2% ，航空占2%，水运占3% 。按万车死亡人数计算，1994年我国为24.26人，日本为1.6人，韩国为13.6人，法国为3.6人，意大利为1.8人。我国万车死亡率是一些国家的几倍甚至十几倍。,我国车祸年死亡人数居高不下,临床表现,致伤因素,死亡率高,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,3个死亡高峰,第一死亡高峰 出现在伤
4、后数分钟内，为即时死亡。死亡原因主要为脑、脑干、高位脊髓的严重创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。,3个死亡高峰,第二死亡高峰 出现在伤后6-8h之内，这一时间称为抢救的“黄金时间”，死亡原因主要为脑内、硬膜下及硬膜外的血肿、血气胸、肝脾破裂、骨盆及股骨骨折及多发伤大出血。如迅速及时，抢救措施得当，大部分病人可免于死亡。这类别人是抢救的主要对象。,3个死亡高峰,第三死亡高峰 出现在伤后数天或数周，死亡原因为严重感染或器官功能衰竭。无论在院前或院内抢救多发伤病人时，都必须注意预防第三个死亡高峰。 如院前急救时及早的将病人从重物埋压下解救出来；院内抢救时，早期抗休克，都可以预防和减轻肾功
5、能衰竭。,临床表现,致伤因素,死亡率高,休克发生率高,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,发生率为50%，多为创伤性、失血性休克休克后8h救治死亡率75%,休克是创伤致死的主要原因,严重胸外伤伴气胸者休克发生率70%腹外伤伴肝脾破裂80%严重骨盆骨折35%严重四肢骨折25%多发伤50%70%,休克的临床表现,低血容量休克:失血、血浆外渗心源性休克:张力气胸、心包压塞、心肌挫伤、心梗正常血液占体重比率:男7.6 女7.2 （7%）轻度休克:失血为血容量10-20%中度休克:失血为血容量20-40%，尿量下
6、降，小于1ml/kg.h重度休克:失血为血容量40%，烦躁，昏迷收缩压 桡A80mmHg 腹A70mmHg 颈A60mmHg,休克的临床表现,休克指数：脉率次/分/收缩压mmHg=0.54 休克指数1血容量损失1/4 休克指数1血容量损失1/41/3 休克指数1血容量损失1/3血压脉率差收缩压（mmHg）脉率 （次/分）4050 低于正常值有发生休克的倾向 0休克临界点 负值愈大，休克愈重,临床表现,致伤因素,死亡率高,休克发生率高,容易漏诊,常由交通事故（道路、铁路、航空、航海）、坠落伤、塌方、爆炸等,胸、头和腹84.4%胸、头、腹、四肢87%颅脑外伤合伴休克90%,发生率为50%，多为创伤
7、性、失血性休克休克后8h救治死亡率75%,部位：胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤,漏诊的原因,损伤部位多明显、隐蔽同在开放、闭合并存伤员不能如实诉述伤情检查者思维定势，检查不细,多发伤,紧急救护原则,先处理后诊断，边处理边诊断可迅速致死而又可逆转的严重情况先处理1、通气阻碍2、循环阻碍3、出血不止,多发伤,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第一步骤1、把握生命特征：检查呼吸、血压、心率、意识、瞳孔。2、迅速评估伤情。,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第二步骤1、心肺复苏，尤其注意保持呼吸道通畅、给氧。2、迅速开放两条以上静脉通路，同时配血。3、有
8、明显外伤者给予止血（可加压包扎缝扎）必要时输血。4、心电监护（监测生命体征）。,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第三步骤1、详细询问病史：分析受伤情况，询问患者或护送人员、事故目击者（病史询问很重要），了解受伤机制，可以帮助发现一些隐蔽部位的创伤，如腹部、脊柱、骨盆损伤。2、仔细体格检查。,体格检查,肢体活动肌力主动运动 0级瘫痪（完全失动） 1级指、趾微动 2级肢体水平移动 3级能抗地心引力动作 4级能对抗阻力，比正常者弱，肌力轻度减退 5级正常，运动自如肌张力被动运动 肌张力增高，反射亢进锥体束受累 肌张力增高，反射亢进，强直抽搐，角弓反张 脑干损伤,急救措施,根据
9、抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第四步骤1、施行各种诊断性穿刺，如腹腔穿刺、胸腔穿刺等。2、各项辅助检查，如X线、B超、CT、各项化验（一定要有专人护送，注意患者安全）。,急救措施,根据抢救原则先抢救生命后治疗，可按以下步骤进行第五步骤 施行确定性治疗，如各种手术、胸腔闭式引流、颈椎牵引、骨牵引及石膏固定等,确定性治疗,外固定骨折复位固定 髓内固定 内固定 髓外固定介入治疗动脉内栓塞手术探查腹、胸部,多发伤,急救护理要点,对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克
10、治疗4、处理活动性供血、包扎、止血及镇痛5、解除气胸所致的呼吸困难6、伤口处理7、保存离断肢体8、安全转运和途中监护9、重视多发伤员急救心理护理,脱离危险环境,抢救人员到达现场后，应使伤员迅速、安全的脱离危险环境，排除可以继续造成伤害的原因。如将伤员从倒塌的建筑物或火中抢救出来。应转移到通风、安全、保暖的地方进行抢救。,呼吸道管理,畅通气道仰头抬颏法开放气道清除口内呕吐物和气道异物放置咽通气道，鼻导管给氧颌面，喉部损伤环甲膜穿刺，气管切开胸部外伤，张力性气胸气管切开，闭式引流机械通气,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,液体的选择：1、糖提供水和热量 PH3.25.5 不含电解质 创伤病人，糖利用
11、率 正常情况：0.5/h.kg 提高热量加胰岛素（G.S45g+IU）2、生理盐水 N.S Na:CI=1:1 血浆中 Na:CI=3:2,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,3、高渗盐水（HS） 浓度 3%、5%、7.5%、10%、25% 组织间液 高渗液血浆渗透 血容量 细胞内液,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,4、LD（低分子右旋糖酐） 2-3h达高峰，4h减半，24h排完 增加渗透压 扩容1.5倍 带负电荷，阻止血栓形成，疏通微循（8h） 致血凝 输入1500ml，出血可达30% 用量：1020ml/kg.d （血容量25%，F（功能性细胞外液） 2830% 平衡液入体，2/3补充F，1/
12、3血容量 相对提高血容量 降低血液粘滞性，疏通微循环 预防急性肾衰 血液稀释的安全度（HCT 30%）,建立有效的静脉通路及抗休克治疗,防止休克的发生或恶化扩容抗休克的原则：“快”、“足”快迅速建立2-3条输液通道，腹部以下损伤上肢V 观察CVP：BP CVP3cmH2O快速输液 CVP15cmH2O心排量达顶点 CVP20cmH2O心衰足输液总量估计失液量 补液总量失液量23倍 休克愈深，持续时间愈长，输液更多,处理活动性供血、包扎、止血及镇痛,立即控制明显的外出血局部加压包扎止血临时指压止血填塞止血抬高肢体止血强屈关节止血带抗休克裤,处理活动性供血、包扎、止血及镇痛,输血拯救生命淤滞性乏氧
13、或DIC输血有害失休单纯输血生存率40%失休平衡液+血85%输血指征：失血量30% HCT30%输注全血或RBC失血量血容量的30%，晶胶=4 1,解除气胸所致的呼吸困难,对开放性气胸，应迅速用厚层无菌材料、纱布等严密封闭伤口，将开放性气胸变为闭合性气胸。 伴有多根多处肋骨骨折所致的反常呼吸时，可用棉垫加压包扎，使胸壁固定有张力。 气胸、呼吸困难、气管明显移位者，应紧急于患侧胸壁第二肋间插入针头排气减压。 闭合性气胸量较大者，置胸腔引流管。,伤口处理,伤口用无菌材料覆盖，或用洁净的布类物品代替外用绷带或布条包扎。 创面中外露的骨折湍、肌肉、内脏、脑组织都禁忌回纳入伤口内，以免加重损伤和增加污染
14、。 伤口内异物或血凝块不要随意去除，以免再度大出血。,保存离断肢体,伤员离断的肢体应用无菌包或干净布包好，外套塑料袋，周围置冰块或低温保持以减慢组织的变性和防止细菌生长繁殖，冷藏时防止冰水侵入断离面或血管腔内。,尿管、胃管与胸腔引流管的留置,抢救中一般均需留置尿管，观察尿液颜色、性质和量，目的是了解有效循环血量情况及有无泌尿系统损伤和损伤程度。疑有空腔脏器损伤需留置胃管做胃肠减压，并观察胃液颜色、性质和量。对合并气胸伤员，应及时协助医生行胸腔闭式引流术，减轻胸腔压力，改善肺气体交换功能，并严密观察引流液颜色及量。置管后要妥善固定，确保通畅。,重要脏器的功能监测,(1)循环系统的监测 ：传统的循
15、环动力学监测指标，如观察意识、皮肤、触摸周围的动脉搏动，测量血压及中心静脉压等，是估价心功能及循环动态的主要方法。(2)呼吸系统的监测: 包括观察呼吸的频率、节律、幅度、口唇、末梢有无紫绀，连续监测血氧饱和度，定时做动脉血气分析。(3)神经系统的监测: 合并颅脑损伤时，伤员意识由安静转入躁动，或由躁动转入沉睡，结合瞳孔变化，多考虑有继发颅内血肿、脑疝的可能。有条件者，可连续动态监测颅内压（ICP）变化(4)肾功能监测: 创伤后急性肾功能衰竭是继发于休克之后发生的肾缺血、肾血管坏死的临床综合征。可通过严密观察尿量及检测尿比重来监测。24h尿量少于400ml或每小时尿量少于17ml，尿比重低且固定
16、在1.0101.020，经过补液试验，则可进一步证实,安全转运和途中监护,在伤员多、病情复杂，需牵涉到多个专科时,现场救治人员应进行信息反馈，科室应急小组成员随时做好准备，给予现场支援，必要时启动医院急救预案，通知院内急救成员，做好抢救准备工作，确保抢救成功率。 转运技术 经过现场救治，给予生命支持，待病情许可应尽早转运。在搬运病人时我们采用了软式帆布担架，优点：节力、简便，便于将伤者移到担架上。进行担架运送时，尽量保持伤者身体平衡，伤者足在前、头在后、顺行，注意安全。担架抬入救护车时，伤者头在前，足在后，担架车应固定，并使用保护带，防止病人从担架上翻落等意外。 途中监护 病人进入救护车时，救
17、护人员要充分利用车上的设备对患者实施生命支持和途中全程监护。护士应严密观察患者的病情变化，如神志、呼吸、脉搏、血压等。同时保证患者各条管道畅通，如静脉通路、氧气管道等。,重视多发伤急救心理护理,多发伤患者及其家属因病情重、复杂、变化快，随时都有生命危险，或已面临着肢体伤残、外貌毁损和经济困难等问题，处于心理应激状态下。护士应及时了解患者及家属的心理状态，具有高度的责任心和同情心，运用非语言交流的手段，以从容镇定的态度，熟练的技术，稳重的姿态，给患者及家属增加信任感和安全感，要以适当的方式有效进行医患沟通，以减轻患者及家属的心理负担，保证抢救工作顺利进行。同时尽量满足患者及家属的合理要求，鼓励病
18、人树立战胜疾病的信心，提高抢救成功率，也是当今生物社会心理医学模式下人性化医疗服务的生动体现。 在严重多发伤患者急救护理中，实施严重多发伤救护的原则，根据病情实施预见性护理，同时以整体护理为指导，以熟练的抢救技能为基础，以提高抢救质量为目的全程负责制。能在“黄金时间”内迅速准确地评估伤情，及时实施急救护理，提高抢救成功率及病人生存质量，减少严重多发伤的并发症及死亡率。,颅脑损伤为主的护理观察要点,保持呼吸道通畅，充分给氧。使用冰帽、冰袋、冰毯以降低大脑耗氧量，注意有无中枢性高热或去大脑强直、抽搐、躁动不安等症状。必要时，使用镇静剂，并加床栏保护，防止意外坠落。严密观察意识、瞳孔变化及对光反射，
19、头痛呕吐情况，观察肢体运动与感觉的变化，给予生命体征监测及格拉斯哥评分并及时记录在重病护理单上。观察伤员的昏迷程度、精神状态，注意防止脑疝情况发生。注意观察有无口、耳、鼻腔溢血溢液，并观察性质、颜色、量，及时记录，切忌用棉球、纱布进行堵塞，防止返流，造成颅内感染。准确及时应用激素、抗生素及脱水剂，也可应用白蛋白、血浆提高胶体渗透压，减轻颅内高压。,胸部创伤为主的护理观察要点,由于胸部受挤压，可发生创伤性窒息，应紧急排除呼吸道血块、分泌物或异物，建立人工气道，保证供氧。出血性休克的抢救，应迅速建立二条静脉通路或深静脉穿刺行CVP监测、血流动力学、生命体征、血氧饱和度监测，指导输液，纠正休克。对有
20、张力性气胸、血气胸情况及时做胸腔穿刺或胸腔闭式引流，解除心肺受压，并观察引流液性状、颜色、量，如置管后一次引出1 000-1 500 ml以上的血量或每小时血性引流液超过200ml连续3小时有剖胸探查指征，紧急做好术前准备。有连枷胸、反常呼吸严重时伴有低氧血症者，对活动的胸壁进行肋骨牵引固定术，或加压固定包扎，以减少反常呼吸，并及早采用气管插管，使用机械通气，纠正低氧血症，并行血气监测与血氧饱和度监测。如遇胸部开放性损伤，伤口与外界交通，应立即封闭伤口，使开放性伤变为闭合性伤，置胸腔闭式引流，再清创。,腹部外伤为主的护理观察要点,吸氧，开通二路静脉通道，给予生命体征、心电、CVP、SPO2监测
21、。判断休克程度，一看，看面色、粘膜、皮肤颜色及紫绀程度，二摸，摸脉搏，摸肢体温度，三测压，测血压，进行血压监测，采用床边B超、床边摄片，减少搬动。应密切注意腹部体征。腹部压痛、腹肌紧张、反跳痛，腹胀、肠鸣音减弱或消失等情况，如在B超或腹穿得以证实有腹内出血或空腔脏器穿孔者，应及时行剖腹探查术，切不可为等待诊断明确而贻误手术时机。给予留置导尿，观察每小时尿量、颜色及性状，记录每小时出入量，判断循环血量及血容量补充情况。尽快补充血容量，为手术创造条件。,合并四肢骨盆、脊柱损伤的护理要点：,监测生命体征变化，有腹膜后血肿伴休克者抗休克。注意有无脊髓损伤、休克情况及有无肢体截瘫情况。凡疑有脊柱、脊髓损伤者，应减少不必要的搬动，翻身时保持颈、胸、腰一直线，防止扭曲。有截瘫者，做好截瘫护理，防止呼吸道、泌尿道、褥疮等三大并发症。四肢骨折及时牵引或固定，并注意伤肢血循环及肿胀情况，防止骨筋膜室综合征，抬高患肢，保持功能位，并多做伤肢按摩，以促进血循环。,谢谢,
