1、经皮肾镜取石术围术期护理,规培生 吴曾臻,主要内容,概述经皮肾镜取石术术前护理经皮肾镜取石术术后护理,肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。多数位于肾盂肾盏内，肾实质结石少见。肾是泌尿系形成结石的主要部位，其他任何部位的结石都可以原发于肾脏，输尿管结石几乎均来自肾脏，而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏，因此早期诊断和治疗非常重要。,病因,肾结石有很多发病原因，首先可以确定的是肾结石的发生和饮水有着密切的关系。结石的发生，也有可能与病人的其它疾病有关系，如有甲状旁腺亢进的患者肾结石发生的机会就高。 结石的发生还与职业有关，如炼钢工人
2、，平日里出汗很多，就容易出现结石。发生肾结石，与饮食关系密切，如吃菠菜、杨梅、番茄、可可、巧克力、胡椒、土豆、辣椒等容易促使杂质在尿中沉积的食品。 如果单纯的补钙而不运动，也易生成结石。,临床表现,血尿、疼痛。肾绞痛。镜下血尿。 尿频、尿痛。 无尿。,辅助检查,尿常规检查：主要确定有无感染，以及感染的具体情况。 X线检查：通过X线检查，目的是确定结石的特点及解剖形态，确定合适的治疗方法。 B超：能显示结石的特殊声影，也能评价由肾结石导致的肾积水所引起的肾包块或肾实质萎缩等，更可发现x线检查不能显示的小结石。在结石的检查中也是最常用的一种检查方法。 内窥镜检查：包括肾镜、输尿管镜和膀胱镜检查3种
3、 。,治疗原则,对症治疗：解痉、止痛、补液、抗炎、中药治疗。 排石治疗：结石直径1.0厘米，肾功能好，无合并感染，病程短，能活动的患者选用。 溶石治疗：服用药物，大量饮水，调节尿液ph值，控制饮食种类等方法。适合于尿酸盐及胱氨酸结石。 体外震波碎石术。 经皮肾镜取石，碎石术。 手术切开取石治疗：根据不同病情选用肾盂切开取石术，肾实质切开取石术，肾部分切除术，肾切除术，肾造瘘术和体外肾切开取石术等。,经皮肾镜（PCNL),经皮肾镜技术(PCNL)是腔内泌尿外科手术的一个重要部分，在治疗上尿路结石方面，与输尿管镜技术及体外冲击波碎石共同成为现代主要的治疗方法，已彻底改变了传统开放手术的外科治疗方式
4、。通过经皮肾镜术、输尿管镜取石术及体外冲击波碎石术等综合处理方法，可以使90%上肾结石可以免除开放性手术。,PCNL的优点是：能直视下发现结石并碎石取石；可一次将结石击碎、当时全部取出；操作可以随时停止、分期进行；可与ESWL配合治疗结石；损伤比开放手术小，比反复ESWL小。,传统开放性手术的手术切口,经皮肾镜术后只有极小的伤口,PCNL适应症：,1、各种肾、输尿管上段结石，都是经皮肾镜的适应证。下列几种要首选经皮肾镜：（1）大于2.5cm肾结石，尤其是铸型结石；（2）复杂肾结石、有症状的肾盏憩室结石、肾内型肾盂合并连接部狭窄的结石等；（3）胱氨酸结石、ESWL无效的一水草酸钙结石。2、输尿管
5、上段或连接部狭窄。3、取肾盂、输尿管上段的异物。,PCNL禁忌症,1.绝对禁忌症是不能控制的凝血功能障碍。服用阿司匹林、华法令等抗凝药物者，需停药 24 周以上，复查凝血功能正常才可以进行手术。 2.严重心脏疾病和肺功能不全，无法承受手术者。 3. 重度糖尿病和高血压者未纠正的。 4.结石合并同侧肾肿瘤。 5.急性感染或有肾结核者不宜行 PCNL 。 6.严重慢性肝、肾功能不全者应注意出血倾向。 7.未控制好的尿路感染。 8.身体体型不能建立安全的肾。,术前护理,心理护理评估患者的健康状况术前准备,心理护理,患者普遍对手术存在恐惧、焦虑、紧张等不良心理反应，对PCNL和EMS不了解，担心手术效
6、果及术后的恢复，针对些心理特点，我们给患者耐心讲解肾结石的手术方式，PCNL和EMS的优越性，介绍手术医生的技术水平和手术经验，说明术中、术后可出现的不适及应该注意的问题，请已经行该类手术的患者介绍体会，消除患者的思想顾虑，使其愉快地接受治疗和护理，增强对手术的信心。护士应加强健康教育，增加与病人沟通的时间，使病人了解手术方式。重点指导术中、术后注意事项，鼓励病人消除顾虑，以良好心态迎接手术。同时还应该使病人了解此手术并非无创伤手术，仍需做13 cm的切口，术后腰部留置引流管，会造成一些不适 。,评估患者的健康状况,所有病例均按入院评估表对患者进行全面评估，对患者存在或潜在的健康问题进行诊断，
7、重点解决手术相关问题，对合并高血压、冠心病、糖尿病者先内科治疗纠正后再行手术治疗，对有泌尿系急性感染者应先控制感染再行手术。,术前常规准备,1）.查血检尿常规、电解质、肝肾功能、出凝血时间，血糖化验及胸片、心电图，了解重要器官功能，掌握手术指征；2).常规行B超检查、腹部平片、静脉肾盂造影检查，必要时行逆行插管造影检查明确结石部位，结石造成尿路梗阻的程度，结石以上积水程度及肾脏功能状况等；3).了解患者是否服用阿司匹林等抗凝药，若有应在术前2周停药；对有吸烟史的老年患者做肺功能检查；高血压、糖尿病病人应将血压、血糖控制在正常范围内。4).对有吸烟喝酒习惯的劝其戒烟戒酒，并指导深呼吸、咳嗽、排痰
8、功能锻炼；5).为防止肺部感染和肺不张等并发症的发生而致使手术中断，术前指导患者进行呼吸功能训练，增加肺活量，改善肺功能，方法是有效咳嗽训练。6).做好腕带标识，入院时常规为病人右前臂佩戴腕带，腕带上标注：病人姓名、性别、年龄、住院号、血型、诊断、手术部位等信息，术晨再次确认病人信息，避免手术病人、手术部位错误。7).做好备血、皮试等常规术前准备，做好皮肤及肠道准备（禁食12h，禁饮4h）；8).术晨取下假牙、发夹等饰品；术前指导穿好手术衣；9).遵医嘱使用术前针。,控制及预防感染,活动性尿路感染是经皮肾镜手术的禁忌。因此，围手术期需遵医嘱留取尿培养加药敏试验，并使用抗生素控制感染。术前常规静
9、脉使用抗生素可以降低术中、术后肾反流性感染，防止术后败血症发生。,术后护理,病情观察饮食护理心理护理基础护理重要管道的护理并发症的观察及护理出院指导,一.密切观察病情变化,全麻清醒后返回病房，去枕平卧8小时，头偏向一侧，以防呕吐物引起窒息。及时向手术医生了解术中肾脏穿刺部位及出血情况，出血量多者应绝对卧床休息。24h内心电监护应用严密观察患者生命体征变化，监测患者血压、呼吸、脉搏及血氧饱和度，并做好详细记录。遵医嘱给予患者吸氧，妥善固定各引流管，保持引流通畅，防滑脱、受压。密切观察引流液的颜色、性质和量，发现异常及时通知医生。,饮食护理,患者术后第1天肠蠕动恢复后进流质饮食，如菜汤、肉汤、黑鱼
10、汤等；如进食流质后胃肠道无不适，第2天可进半流质饮食，如稀饭、蒸蛋、米糊等；第3天进食营养丰富、高热量、高蛋白质软食。患者术后忌食牛奶、豆浆等易产气类食物，以免引起胃肠道胀气。可适当摄入水果蔬菜，无糖尿病的患者可多食香蕉和蜂蜜，以促进胃肠道的蠕动。,基础护理：术后回病房后平卧8h后取半坐卧位，有利于肾造瘘引流。8h后每2h翻身及按摩受压皮肤1次，以防止褥疮。术后绝对卧床休息68天，以防止过早活动引起术区出血。注意造瘘口周围皮肤清洁干燥，观察有无尿液外漏，如有浸湿，应及时更换，以免刺激造瘘处周围皮肤。同时还应保持病床单位的清洁干燥，患者衣裤应经常更换，为患者做皮肤按摩，让患者保持清洁舒适，促进康
11、复。,心理护理,掌握患者术后的心理变化，在经历了手术后，患者会因疼痛和不适而产生新的焦虑与不安，护士应根据需要对患者进行疏导和心理护理，使其积极配合术后治疗及护理。安慰患者，创造安静、舒适的环境，让病人能得到充分休息，合理安排睡眠时间，有利于疾病的康复。,肾造瘘管的护理,肾造瘘口是取石的重要通道，术后常规放置16F肾造瘘管1-2根，用于引流尿液及压迫止血，可预防局部水肿、粘连、狭窄，便于引流、防止肾积水。尤其是需要期取石的患者，妥善固定，严防脱落，保持通畅。术后5-7天拔除，如术后持续血尿或有残留结石则保留管道5-10天，或再次复查B超后决定拔管4时间。,肾造瘘管的护理,肾造瘘管应妥善固定、引
12、流通畅、定时挤压，防止小血块和残余结石堵塞肾造瘘管；必要时，用生理盐水510ml小剂量低压冲洗，保持引流通畅。严格记录24h肾造瘘管引流量，严密观察引流物的颜色、性状。定时更换引流袋。拔管前夹管2448小时，观察有无腹胀不适拔管后应健侧卧位，观察敷料，必要时及时更换，保护好皮肤。,双J管的护理,两端盘曲固定全管均有许多侧空，使管腔不易阻塞。临床意义：起到支架、内引流的作用，防止术后漏尿和输尿管狭窄，且无外引流管的限制和不适。对输尿管功能的影响：输尿管处于相对静止状态，减弱了输送尿液的生理功能。,双J管的护理,防感染：多饮水防反流：避免腹压增高防移位、出血：恰当活动膀胱痉挛的护理：可通过热敷、减
13、少活动、调整体位、转移注意力、解痉止痛处理,留置导尿的护理,术后常规留置导尿管，注意导尿管引流的颜色和保持导尿管的通畅，如有凝血块堵塞应及时冲洗疏通或更换导尿管。尿道口每天用0.5%碘伏棉球擦拭23次，及时清除尿道外口的分泌物，一般术后46 d拔除导尿管;,并发症的观察及护理,1. 血尿 与扩张通道时损伤肾皮质内的血管、碎石过程中损伤了黏膜血管等有关，一般在23天内逐渐转清。可嘱患者多饮水，加强会阴部护理，给予止血抗炎补液的治疗后，大部分血尿症状可消失。如出现鲜红色血尿应报告医生处理，同时监测血压、脉搏情况，严密观察肾造瘘管及保留尿管引流液的量、色、性状，并做好记录。手术后710天易出现继发性
14、出血，主要是感染、假性动脉瘤或炎性肉芽肿所引发。术后积极止血和抗炎对一般出血可以控制，对活动性出血可夹闭造瘘管2 h再开放，多数患者可以止血，仍有活动性出血可再行夹闭46 h再开，对反复出血可行肾动脉栓塞治疗。,并发症的观察及护理,2.全身或肾周感染： 应观察体温有无发热，遵医嘱及时查血、尿常规，注意尿液引流的量、色、性状的观察。,并发症的观察及护理,3.尿道刺激症状 ： 是留置双J管常见的并发症，原因是双J管刺激膀胱三角区及放置双J管后损伤尿道黏膜引起，拔除双J管后症状多可自行消失。术后第二天起嘱患者每日饮水2 0003 000 ml，勤排尿，适当转移注意力，可缓解症状,并发症的观察及护理,
15、4.水、电解质失衡： 是由于术中灌注液吸引所致，易引起心脏前负荷加重。年老体弱且手术持续时间长者术后要注意观察有无血容量增加引起的急性左心衰症状，有 无电解质紊乱的临床表现。,并发症的观察及护理,5.肾盂穿孔及邻近脏器损伤 ：主要是因为穿刺点选择不当、进针角度不当或进针过深等因素引起，术后应严密观察腹部体征及有无气促、紫绀等气胸体征，如确诊有肾盂穿孔或邻近脏器的损伤，应积极配合医生进行处理。,出院指导,1 专科指导 嘱患者多饮水，养成及时排尿的习惯。 患者出院后要定期复查B超或腹部X线平片，3个月内避免重体力劳动和剧烈运动。2 饮食指导 向患者讲解饮食结构与尿路结石的形成有着重要的关系，注意饮食调护，多食富含维生素B6的食物，每日动物蛋白质摄入量不超过100 g，减少脂肪和糖的摄入，每日食盐总量不超过5 g，少食含草酸多的食物，如菠菜、土豆等，避免饮咖啡、茶和酒。,出院指导,3 留置双J管指导 留置双J管患者应告知患者常见的不良反应及注意事项。如出现鲜红色尿液或肾区不适应及时上医院就诊，如无不适术后4周准时来院拔除双J管。,思考题,1.PCNL术的适应症及禁忌症？2.肾造瘘管的护理？,
