1、儿科血管活性药物的临床应用,前 言,危重病救治除应根据不同病因和不同阶段采取相应措施外，急需应用血管活性药物，以改善心血管机能和全身微循环，维持稳定的血流动力学，从而保证重要脏器系统的血液灌注。 随着临床危重病监测技术的不断发展，特别是血流动力学监测技术的不断完善和深入，血管活性药物日益广泛而安全地应用于临床危重病救治。,定 义,血管活性药 通过调节血管舒缩状态，改变血管功能和改善微循环血流灌注而达到抗休克目的的药物。,分 类,血管收缩药：收缩皮肤、粘膜血管和内脏血管，增加外围阻力，使血压回升，从而保证重要生命器官的微循环血流灌注。以去甲肾上腺素为代表。血管扩张药：能解除血管痉挛，使微循环灌注
2、增加，从而改善组织器官缺血、缺氧及功能衰竭状态。以酚妥拉明为代表。,血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。,以药物临床实际的主要作用为依据， 将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类； 由于药物作用的多样性，血管活性药中兼具升降血压和增强心肌收缩力。,目前国内应用的血管活性药物有三类：(1)交感肾上腺能神经兴奋剂；(2)交感肾上腺能神经阻滞剂；(3)副交感胆碱能神经阻滞剂。,血管调控的药理作用,药理作用,主要改变血管平滑肌张力影响心脏前负荷： 改变静脉系统的容量影响心脏后负荷： 改
3、变全身血管阻力（SVR ）影响心率：心脏变时效应影响心肌收缩力 调控血压、心输出量,药理作用,药理作用,药理作用,受体的作用,神经的调控,间接调控,NO调控,常用血管活性药简介,常用血管活性药物介绍,多巴胺,多巴酚丁胺,米力农,异丙肾上腺素,去甲肾上腺素,肾上腺素,硝普钠,酚妥拉明苄胺唑啉、立其丁),抗胆碱类药,多巴胺（Dopamine,Dopa）,最常用的血管活性药,以剂量依赖方式兴奋多巴胺能受体、1、 1受体，促进内源性去甲肾上腺素释放,多巴胺是一种经典的拟肾上腺素药物激动剂，根据其特异性、剂量大小。可和其中一种或多种受体结合，产生不同效应。多巴胺随剂量的增加而显示不同的受体反应。,多巴胺
4、（Dopamine,Dopa）,多巴胺（Dopamine,Dopa）,适合于尿少、血压低、心排量低的患者。但需排除血容量不足。在高排低阻时可与缩血管药联合应用，在低排高阻时可与扩血管药联合应用。,近年来研究显示，小剂量多巴胺虽可产生利尿作用，但对肾脏无保护功能，不减少肾衰竭死亡率，故不主张采用小剂量治疗感染性休克。,多巴胺应用中注意,多巴酚丁胺（Dobutamine, Dobu）,主要兴奋1受体，其次2受体。对1作用具有选择性和剂量依赖性，有轻微的1效应，无2和DA受体活性。直接作用于心脏。 （1）心脏：选择性正性肌力作用，增强心肌收缩力的作用强于增快心率的作用。前者通过1和1活性，后者仅通过
5、1效应。 （2）血管：2受体兴奋使血管扩张，无2的缩血管作用。其代谢产物可拮抗1受体，减弱1的血管收缩作用，增加冠脉的血流。 （3）增加CO，对血压影响不明显。增加心肌收缩性和心率，增加心肌氧耗量。,多巴酚丁胺,增加心肌收缩力和变时性而降低左心室充盈压，对心力衰竭患者可以降低心脏的交感活性，总的作用是增加心输出量(CO)。降低体循环阻力，轻度降低血压。,多巴酚丁胺对感染性休克患者的肾脏功能具有保护作用，应用多巴酚丁胺后，感染性休克患者的血压和心排出量明显增加，尿量和尿钠排泄无明显增加，但肾脏灌注改善，肾小球滤过率提高，肌酐排出率明显增加。多巴酚丁胺对肾脏的保护作用明显优于多巴胺。,临床应用 用
6、量：2-20ug/（kg.min） 多巴酚丁胺在增加CO的同时，冠脉血流量高于多巴胺，归功于其扩血管效应。由于改善心脏的收缩和舒张功能，有利于心肌的氧供需平衡，对缺血性心脏病引起的急、慢性充血性心衰有价值。 同多巴胺相比，仅有直接作用。在CO增加的同时，降低外周阻力和PVR，而对心率和血压的影响较小。其作用类似于正性肌力药物加血管扩张药物。, 多巴酚丁胺与多巴胺合用，可用于体外循环心脏手术后低心排血量的治疗，尤其是单用一种药物的剂量超过10ug/(kg.min)时。 正性肌力作用强于正性频率作用，多巴酚丁胺降低后负荷（SVR和PVR）的作用，有益于右心衰竭的治疗。,去甲肾上腺素,去甲肾上腺素为
7、一受体兴奋剂，既往认为可引起严重肾血管收缩，导致急性肾衰竭。近年来证实，去甲肾上腺素可迅速改善感染性休克患者血流动力学状态，显著增加尿量和肌酐清除率，改善肾脏功能。在血容量不足时，应用去甲肾上腺素是危险的，可引起或加重肾损伤。单独应用去甲肾上腺素不仅改善感染性休克患者血流动力学状态，而且能改善胃肠道等器官灌注。,去甲肾上腺素新评价：(1)去甲肾上腺素可增加心排出量。(2)去甲肾上腺素对储藏内脏血流量的作用优于多巴胺。(3)因静脉床收缩血管升压素(ADH)释放减少。(4)不改变下丘脑一垂体一肾上腺轴功能。(5)应用去甲肾上腺素时，乳酸水平始终降低，显示组织灌注良好。,(6)对颅内压影响较小。(7
8、)很少引起心悸。(8)对感染性休克患者能改善肾功能。(9)逆转休克的效果比多巴胺更有效。,剂量:0.05 ug/(kgmin)，每35min增加0.050.10 ug/(kgmin，最大量 12 ug/(kgmin) ，使MAP达65 mmHg，过高会增加心脏后负荷，增快心率的作用比多巴胺弱;在高血流动力学状态时，可增加肾灌注。,去甲肾上腺素,异丙肾上腺素,异丙肾上腺素作用于1受体和2受体，增加心肌收缩力和增快心率，它是通过2受体而扩张外周血管(主要使骨骼肌的小动脉和微动脉扩张)。为直接兴奋受体药物，能扩张全身血管，改善微循环，降低外周阻力，增加回心血量，加强心肌收缩力，适用于低排高阻型的感染
9、性休克。,本药具有较强烈的兴奋心肌作用，可造成心肌缺氧，容易致心律失常和心率增快，使舒张期相对缩短，反而导致心搏出量降低,小儿心率如140160次min，或已有心律紊乱者禁用；由于外周阻力降低，血压下降，故应用前必须扩充血容量。,作为一线药物用于治疗严重的心动过缓、心脏阻滞和其 他传导异常以及心脏移植后去神经支配心脏的患者。其 2-受体兴 奋作用及刺激心房肽分泌作用能引起血管显著扩张。,异丙肾上腺素可诱发心律失 常。增加心肌氧耗，降低心肌灌注压，可引起或加重心肌缺血，慎 用于冠脉供血不足者。,剂量通常从0.51.0g/kg.min开始，逐渐增加以取得理想的药理效应。,使用时注意,为防止注射局部
10、组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药,注意血容量补充（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍,肾上腺素,兼具 -和-受体兴奋作用，其作用呈剂量依赖性。小剂量引起-AR兴奋，中等剂量时 -AR效应明显，并随剂量增加效应增强,心肺复苏和抢救过敏性休克的首选药，低心排综合征大剂量多巴胺无效时的二线药物。,1小剂量（0.03-0.06ug/kg.min）使用时，扩张阻力血管，降低心脏后负荷，从而改善心肌作功。2中等剂量（0.06-0.09ug/kg.min）使用时，仍扩张阻力血管，而使静脉系统容量血管收缩，静脉回心血量增加，提高心排量。3较
11、大剂量时，兴奋 -受体，使阻力血管收缩，收缩压和舒张压均明显升高，改善冠状动脉血流量；兴奋1-受体，使冠状动脉扩张，心肌供血、供氧改善，从而提高心脏复苏成功率。,4兴奋2-受体，使支气管和肠道平滑肌舒张松弛，并抑制肥大细胞释放过敏性物质，具有抗过敏作用。5使心肌舒张期自动去极化速率加快，4相电位斜率增大，故心肌细胞不应期缩短，心率增快。,临床应用1心搏骤停：肾上腺素是心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救，主要治疗作用机制是其 -AR兴奋作用，使冠脉灌注压增加，而其血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血，可提高心脏复苏成功率。但心脏复苏时的最佳应用剂量一直存有争议。 国际心
12、肺复苏和心血管急救指南不推荐常规大剂量应用肾上腺素。,2对有症状的心动过缓，当阿托品和经皮起搏失败后，紧急情况下可考虑应用。 3过敏性休克：肾上腺素能迅速改善过敏性休克症状。一般0.5-1mg皮下或肌注，紧急情况下可稀释后静脉推注。 4支气管哮喘：肾上腺素较强的支气管平滑肌舒张作用使其能较快控制支气管哮喘发作。可采用0.5-1mg皮下或肌注。 5粘膜出血：稀释后局部应用可制止气道粘膜、鼻粘膜等出血。,间羟胺 又名阿拉明，为效应较强的拟交感胺。 直接兴奋a-受体，主要通过促进神经突触释放储存的儿茶酚胺而间接发挥作用，使血管平滑肌收缩，具有较强升血压作用，为外周升压药。其作用与去甲肾上腺素相似，但
13、较弱。,临床应用适用于各种类型休克、心脏手术后低排综合征等引起的低血压，使用后可提高血压，增加心脑等重要器官灌注。 剂量与用法 28ug/(kgmin）静滴，监测血压水平调节滴速。,米力农 是磷酸二酯酶抑制剂，不依赖于受体系统的强心药物，通过提高心肌细胞内CAMP水平来改善心肌收缩和扩张功能，降低体、肺血管阻力，不增加心肌耗氧量，不使动脉压下降。若存在儿茶酚胺抵抗时可选用。 用法： 首剂25-50 ugkg静注，十分钟后以0.250.75ug/(kgmin)静脉滴注维持。,硝普钠、硝酸甘油,硝普钠为强效、速效血管扩张剂，对阻力血管和容量血管都有扩张作用，可降低心脏前后负荷，对心输出量减低、血管
14、阻力增加、肾上腺素抵抗的低排高阻患儿适用。剂量为0.2-8ug(kg.min)，在充分扩容后从小剂量开始避光使用，每5min增加0.1-0.2 ug(kg.min)，稳定后减量；硝酸甘油扩张静脉作用大于扩张动脉，剂量为0.110.0ug/(kgmin)。,硝普钠,使用时注意,易致低血压应在血流动力学监测下使用,用药时间延长（3天以上）或剂量过大，可出现氰化物中毒或甲状腺功能减退,在避光条件下应用，46h更换,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,为1、2受体阻断剂，使动脉扩张，体循环和肺循环阻力降低，心排出量增加，改善心功能及组织灌注。增加心输出量的作用与硝 普钠相似，降低前负荷（心室舒张末期容量）的
15、作用比硝普钠弱。最早应用于治疗心力衰竭、抗休克、改善微循环。与去甲肾上腺素合用有协同阻断去甲肾上腺素的受体的兴奋作用。,短效受体阻滞剂，作用较弱，维持时间短，静滴停止30min后作用即可消失。剂量为2-10ug(kgmin)。,酚妥拉明（苄胺唑啉、立其丁）,使用时注意,防止血压极度下降，加强对血压的监测,作用短暂，停药后1530分钟即可失效，故应持续静脉滴注,用药后病人可以迅速耐受，只适用于急性期用药,抗胆碱类药,抗胆碱类药,其抗休克的主要药理作用是解除小动脉和微血管的痉挛，改善休克时的微循环障碍。临床主要用于感染性休克，特别是休克伴有呼吸衰竭者疗效更好。,抗胆碱类药,抗休克时的每次静脉注射的
16、剂量： 阿托品 0.030.1mg/kg或12mg 山莨菪碱 0.51.0mg/kg或2040mg 东莨菪碱 0.0150.03mg/kg或0.30.9mg,用药原则和注意事项,血管活性药用药原则,一类使血管收缩,一类使血管舒张,既要避免仅仅为了追求所谓正常血压水平而滥用血管收缩药；又要防止不顾生命器官必须的灌注压，片面强调使用血管扩张药，造成器官灌注不足。,抗休克,血管收缩药应用指征,适应症 包括：休克早期。高排低阻型休克。应用血管扩张药，并配合积极补充血容量、纠正酸中毒、强心等综合措施后，休克无好转甚至恶化者；或应用血管扩张药及扩容治疗后，症状有改善，但动脉压仍低者，可用少量血管收缩药。,
17、常用于收缩血管的拟交感神经药有：去甲肾上腺素、肾上腺素、多巴胺、间羟胺、异丙肾上腺素和多巴酚丁胺。,血管扩张药应用指征,血管扩张药应用指征,适应症 包括：低排高阻型休克。有交感神经系统功能亢进的表现，如面色苍白、四肢冰冷、出冷汗、发绀、脉细、低脉压、毛细血管充盈减少、无尿等。眼底动脉痉挛、心脏指数降低者，中心静脉压正常或较高者。用去甲肾上腺素后血压不见回升，且无其他血压不升的原因者。,常用的血管扩张药有酚妥拉明、阿托品、硝酸甘油、硝普钠等 。,原则上先用缩血管药物，后用扩血管药物； 先多巴胺、多巴酚丁胺，后去甲肾上腺素、肾上腺素。 首选中剂量多巴胺或联用多巴酚丁胺以增加心肌收缩力和维持脏器血液
18、灌注，疗效不佳时把多巴胺改为大剂量或改用去甲肾上腺素，以维持血管张力，提高血压，达到疗效后即改为小剂量维持再慢慢撤退。,在休克同时合并脏器功能障碍时，再灵活选用或联用：伴急性肺损伤时，在使用多巴胺和或多巴酚丁胺同时，合并使用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普钠，以降低肺血管阻力；伴肾损害时，选用小剂量多巴胺维持肾血流保护肾脏，并用去甲肾上腺素维持体循环血压和肾灌注压；伴胃肠功能障碍时，选用小剂量多巴胺或多巴酚丁胺，以维持肠系膜血流供应；伴脑功能障碍时，在用脱水剂降低颅内压同时选用中剂量多巴胺伴半量间羟胺以增加脑灌注压；,临床应用中应注意的问题,临床应用中应注意的问题,微泵,微泵能将药物精确、定量、均匀、
19、持续地泵入体内，在临床中应 用广泛，尤其在血管活性药物的使用中，因其直观、简便、易推广及易教学等优点而发挥了重要作用。,血管活性药物在危重病人的救治中的作用举足轻重，其应用要求做到精确、安全、有效。,药物的稀释,虽然血管活性药物种类多样，用药剂量也千差万别，但通常微泵用药的剂量多在0.0110g/ (kgmin) 之间，一般用50mL 注射器稀释至50mL,基本公式,注射器内加入药物剂量(mg) = 3 (mg) 患者体重( kg) 计算出的血管活性药物一般均稀 释至50 mL，微泵速度1 mL/ h 即为 1g/(kgmin)。3为系数，可根据不同的配药浓度，对系数进行简单衍化，以满足临床用药的需要。,举例,患者体重10 kg， 应用多巴胺4 g/ ( kgmin ) 微泵维持,由于去甲肾上腺素、肾上腺素等药物通常使用的剂量较小，因而常将系数3 缩小10 倍或100 倍 即药物剂量(mg) = 患者体重(kg) 0.3 (mg) 或 0.03(mg) 微泵速度1 mL/ h 即为 0.1g/ (kgmin ) 或 0.01g/ (kgmin) 。,血管活性药物输注中的注意事项,临床应用中应注意的问题,谢 谢！,
