1、第六章 瘡瘍,一、概述,1,CMED3035-3050_2015-16 Sem 2,瘡瘍的概念,瘡瘍是各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病，包括急性和慢性兩大類，是中醫外科範圍中最普遍最常見的疾病。,2,瘡: 病僅位於皮腠,瘍: 一切中醫外科疾病的總稱(外瘍),一切體表淺顯的外科疾病,瘡瘍,一切體表腫塊尚未破潰的外科疾病,腫瘍,一切體表瘡面潰破的外科疾病,潰瘍,3,瘡瘍,概念：廣義的瘡瘍指一切體表淺顯的外科疾病，狹義的瘡瘍是指各種致病因素侵襲人體後引起的體表化膿性疾病。 特點：局部紅腫熱痛，化膿。病情輕者沒有全身症狀，重者可有發熱、口渴、便秘，甚至噁心嘔吐、煩躁不安，神昏譫語等。 癤、疔
2、、癰、發、疽、流注、發頤、丹毒、 走黃與內陷、瘰癧、流痰、竇道,4,二、瘡瘍的病因病機,病因 外感： 六淫外邪：以火熱、暑邪最常見 特殊之毒：蟲毒、疫毒等 外 傷：各種物理性的創傷 內傷： 情志內傷、飲食不節、房室損傷,5,瘡瘍病因病機一覽表,内伤七情,外感六淫,其他,脏腑功能失调 气血循行紊乱 组织缺损气血瘀滞， 阻塞经络，出现肿痛,郁 久 化 热热象（红肿热痛）明显 两者之间 热象不著 阳证 半阴半阳证 阴证,消散,肉腐为脓（组织坏死或脓肿形成）,走黄内陷,排 脓 去 腐自溃或手术引流，脓腐脱尽,生肌 长皮 敛口 伤口愈合，气血恢复运行,6,西醫對瘡瘍病機認識,生物性刺激,理化因素,機 體
3、,機體應答性反應變質 滲出,炎症反應,局部組織壞死溶解,全身化膿性感染,排除膿腐,肉芽組織填充缺損,上皮覆蓋創面,痊愈,7,三、瘡瘍的治療,（一）內治法 總則爲消、托、補,8,1瘡瘍陽證常用方藥,五味消毒飲黃連解毒湯仙方活命飲普濟消毒飲銀翹散牛蒡解肌湯,清暑湯五神湯萆薢滲濕湯犀角地黃湯柴胡清肝湯,9,瘡 瘍 陽 證 常 用 方 藥 比 較,10,11,12,犀角地黃湯：涼血清熱解毒 犀角、生地、丹皮、芍藥 用於熱毒入營血，煩躁 合安宮牛黃丸或紫雪丹 柴胡清肝湯：清肝解鬱 生地、當歸、白芍、川芎、柴胡、黃芩、梔子、天花粉、防風、牛蒡子、連翹、甘草 用於肝火所致陽證，有肝經的症狀或發生於肝膽經的循
4、行部位。,13,2瘡瘍陰證方藥陽和湯 主要用於陰疽,14,（二）外治法,初期： 箍毒消腫陽證：金黃散、玉露散、金黃膏、玉露膏、太乙膏； 可加摻陽毒內消散； 或用清熱解毒消腫的新鮮草藥搗爛外敷。陰證：回陽玉龍散、回陽玉龍膏、陽和解凝膏； 加摻黑退消、桂麝散、丁桂散。 半陰半陽證：沖和散、沖和油膏。,15,中期： 切開排膿脓肿形成，中央隆起，赤红，出现明显波动或有表皮剥落时，立即施行切开引流术。 感染尚未形成脓肿和局限化以前，不宜在炎性浸润硬块上切开。,16,切開排膿後，摻九一丹，太乙膏、紅油膏等蓋貼。 膿出不暢者，要用藥線引流。 藥線俗稱紙撚或藥撚。多採用拷貝紙、桑皮紙，也可應用絲綿紙做成。將紙
5、裁成適度闊狹長短，搓成大小長短不同之絞形藥線。有外粘藥物及內裹藥物兩類，臨床多應用外粘藥物的藥線，其作用是借藥物及物理作用，插入潰瘍瘡孔中，引導膿水外流；同時利用藥物之絞形，使壞死組織附著於藥線而隨之外出。凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。,17,藥線引流適應證：凡潰瘍瘡口過小，膿水不易排出，或已成瘻管、竇道者均可使用。用法： （1）外粘藥物法：药线临用时放在油中或水中湿润，再外粘药粉插入溃疡的疮孔中 。外粘药粉多用含有升丹的方剂，適用於潰瘍瘡口過深過小，膿水不易排出者。 。 （2）內裹藥物法 ：将药物裹在纸内，再搓成线绳，内裹药物多为白降丹、千金散、枯痔散，適用于潰瘍
6、已成瘺管或竇道者。 注意點：藥線外粘藥粉或將藥物內裹紙內插入潰瘍的瘡孔中，藥線要留一小部分在瘡口外，末端折向下方，再用膏藥或油膏蓋貼固定 。多用金黄膏和红油膏，阴证可用冲和膏。当流出的不再是脓液而是淡黄色粘稠液体时，就不要再插药线，否则影响收口。,18,易形成袋膿或空腔的部位，或竇道形成膿水不易排盡者，要輔助以“墊棉法”。 垫棉法是用棉花或纱布折叠成块以衬垫疮部的一种铺助疗法。其作用是借着压力，使溃疡的脓液不致下坠而潴留，或使过大的溃疡空腔皮肤与新肉得以粘合而达到加速疮口愈合的目的。垫棉法適應證：潰瘍膿出不暢有袋膿現象或瘡孔竇道形成膿水不易排盡者；或潰瘍膿腐已盡，新肉已生，而皮膚與新肉一時不能
7、粘合者。,19,用法： 袋脓者，将棉花或纱布垫衬在疮口下方空隙处，并用阔绷带绷住固定。 窦道者，用棉垫压迫整个窦道空腔，并用绷带扎紧。 潰瘍空腔皮膚與新肉一時不能粘合者，用比空腔大的棉墊墊在瘡口上，用繃帶紮緊。注意點：急性炎症紅腫熱痛時不用本法。 用本法無效時，要擴創引流。,20,後期：提膿祛腐，生肌收口陽證： 八二丹、九一丹陰證： 七三丹、五五丹膿腐脫淨後，瘡口處摻生肌散，再用白玉膏、太乙膏、紅油膏等蓋貼。 若有胬肉突出，用平胬藥敷貼。,21,“祛腐”是治療潰瘍的重要措施,醫宗金鑒：“腐者，壞肉也，諸書雲：腐不去則新肉不生。蓋祛腐之藥乃瘍科之要藥也。”,22,膿和祛腐、生肌的關係,“腐隨膿瀉
8、” 使用祛腐生肌類中藥後，壞死組織很快液化腐脫，這是“膿腐” ，不能留在人體。 “煨膿長肉” 壞死組織脫淨，繼續使用中藥，膿液又會變稠，肉芽組織很快長出。這種膿是人的氣血所化生，含有大量溶菌酶、巨噬細胞、各種抗體、補體、纖維素和殺菌物質，這些都是局部消炎、組織重建的重要條件。,23,第一節 癤,概念 癤指肌膚淺表部位感受火毒，致局部紅腫熱痛爲主要表現的急性化膿性疾病。 有頭癤 無頭癤 螻蛄癤 癤病,24,暑癤：多由夏季感受暑熱毒邪所致。好發於頭 面部的癤病類疾病。有頭癤（石癤）：初起有頭者為石癤。 無頭癤（軟癤）：初起無頭者為軟癤。螻蛄癤：好發於小兒頭部，多個癤在深部融合貫通，未破如鱔拱頭，破
9、後如螻蛄串穴為特點的癤病類疾病。 癤病,25,特點 色紅、灼熱、疼痛，突起根淺，腫勢限局，範圍多在3cm左右，易膿、易潰、易斂。 外科理例.瘡名有三：“癤者，初生突起，浮赤無根腳，腫見於皮膚，止闊一、二寸，有少疼痛，數日後微軟，薄皮剝起，始出清水，後自破膿出。”西醫範圍 癤、化膿性汗腺炎、皮膚膿腫、膿腫性穿掘性頭部毛囊周圍炎、 癤病,26,病因病機,內鬱濕火，外感風邪，兩相搏結，蘊阻肌膚所致。 夏秋季節感受暑毒而生。 天氣悶熱汗出不暢，引起痱子，複經搔抓，破傷染毒而成。 體質虛弱者，皮毛不固，外邪易襲，更易發病，並可反復發作。,27,现代医学认识,疖是由化脓性细菌侵入毛囊或皮脂腺以及局部皮下组
10、织所引起的化脓性炎症。,28,癤的縱切面,29,診斷,1. 好發於頭面、頸項、臂、臀。 2. 局部皮膚紅腫疼痛，初起為圓錐形隆起的炎性硬塊，2-3日內逐漸增大，5日左右成膿腫，硬結變軟。 3. 可伴有發熱，口乾 ，便秘等症狀。4.實驗室檢查：血白細胞總數和中性粒細胞增高。5區分有頭癤、無頭癤、螻蛄癤、癤病,30,有頭癤： 紅色腫塊較小，突起根淺，中心有一膿頭，出膿即愈。無頭癤： 紅色腫塊範圍在3cm左右，無膿頭，23天化膿爲一軟的膿腫，潰後迅速癒合。,31,螻蛄癤： （1）瘡形腫勢小，但根腳堅硬，潰破出膿而堅硬不退，瘡口癒合後還會復發，常一處未愈，他處又生； （2）瘡大約35cm，相聯三五枚，
11、潰破膿出而其口不斂，日久頭皮竄空，如螻蛄串穴之狀。,32,癤病： 於身體各處散發幾個到數十個，反復發作，纏綿不愈。,33,鑒別診斷,1.癰 數目常爲單個，不常發生在頭面，腫勢範圍較大，局部頂高色赤，表皮緊張光亮，有明顯的全身症狀。,34,2.顔面疔瘡,初起瘡形較小，根腳較深，腫勢散漫，大多初起即有全身症狀。,35,3.有頭疽,紅腫範圍多超過910cm以上，有多個膿頭，潰後如蜂窩，發病開始即有明顯全身症狀。,36,4.囊腫型粉刺,毛囊性丘疹，可擠出白色粉渣。有粉刺病史。,37,5.脂瘤染毒,患處原有結塊；紅腫局限，膿出夾有粉渣樣物。,38,6.瀝青皮炎,有瀝青接觸史和日光照射史，夏秋季節發病嚴重
12、。皮損於暴露部位多見，以丘疹或黑頭粉刺為主，或有硬結、膿皰。,39,辨證論治,1.熱毒蘊結症狀：局部症狀+發熱，口渴，尿黃，便秘等熱象。苔黃，脈滑或數。治則：清熱解毒方藥：五味消毒飲加減,40,2.暑熱浸淫症狀：發于夏秋，局部症狀+發熱，口渴，尿黃，便秘，苔膩，脈滑數。治則：清暑化濕解毒方藥：清暑湯加減,41,3.體虛毒戀 症狀：局部症狀+反復發作，可散發全身， 舌紅苔薄，或舌淡胖有齒痕，脈細弱沈。治則：養陰清熱解毒 / 益氣清熱化濕方藥：防風通聖散加生地、玄參、天冬、麥冬 /補中益氣湯加金銀花、連翹,42,4外治,初起： （1）小者用千錘膏蓋貼或三黃洗劑外搽。 （2）大者金銀花露或菊花露調金
13、黃散和玉露散外敷。 （3）破流膿水成片者，青黛散麻油調敷。 中期：膿成切開排膿，九一丹摻太乙膏蓋貼。 深者藥線引流； 若有袋膿或相互竄通成空殼者十字形剪開； 若有出血用繃帶縛紮壓迫止血。 後期：膿盡用生肌散收口。可配合墊棉法。 若有死骨者，待鬆動時可用鑷子夾出。,43,【預防與調攝】,1注意個人衛生，保持皮膚清潔。2少食辛辣甜膩，患癤時忌食魚腥發物。多飲清涼飲料。3患癤後不可擠壓、碰撞，以防止並發症。局部不用或少用油膏製劑敷貼。4積極治療痱子、貧血、糖尿病等疾病。,44,第二節 疔,概念：形小根深、危險性較大的瘡瘍 ，多發於面、手，病勢急劇，易迅速蔓散，可損筋傷骨，或引起走黃。現指發病迅速而且
14、危險性較大的急性感染性疾病。 （多因竹木等刺傷，或感受疫毒、癘毒、火毒等邪所致。好發於顏面、四肢，一般具有形小、根深、堅硬如釘，腫痛灼熱，反應劇烈，易於走黃、損筋傷骨為主要表現的瘡瘍類疾病。）顔面部疔瘡、手足部疔瘡、紅絲疔、爛疔、疫疔 中藏經：“五疔之候，最爲巨疾。”外科精義.：“丁腫初發時，突起如丁蓋，故謂之疔。”醫宗金鑒：“蓋疔者，如丁針之狀，其形小，其根深，隨處可生。”,45,顔面部疔瘡,【概念】 發生在顔面部的急性化膿性疾病。眉心疔、眉棱疔、眼胞疔、顴疔、鼻疔、迎香疔、 人中疔、虎鬚疔、唇疔、鎖口疔 【西醫範圍】 顔面部癤、癰,46,【特點】 初起瘡形較小，但堅硬根深。全身熱毒症狀明顯
15、，病情變化迅速，易發生走黃。,47,【病因病機】,1因昆虫叮咬，或拔胡须之后，或肌肤有外伤，复感火热毒邪，蕴蒸肌肤而成。2疖初起用力挤压或碰伤，毒邪深入而致。3食辛辣厚味、飲酒過多，臟腑蘊熱，內生火毒循經上犯顔面。,48,西醫認識,大多爲金黃色葡萄球菌感染。“危險三角區”的感染，細菌和膿栓容易沿內眥靜脈和眼靜脈進入顱內的海綿狀靜脈竇，引起化膿性海綿狀靜脈竇炎，並發敗血症、膿血症。,49,【診斷】,發於顔面部，以唇、鼻、眉、顴處易發。 初起爲一粟米大小膿頭，漸紅腫熱痛，腫勢範圍可達36cm，但根深堅硬，可有惡寒發熱等全身症狀。 57天之間，腫勢可繼續擴大，疼痛加劇，膿頭破潰，常伴有發熱、口渴等全
16、身症狀。 。710日內腫勢局限，不再蔓延，潰膿，膿栓外出，逐漸痊愈。發生在口鼻三角區的疔瘡，若因處理不當，可發生走黃，局部見瘡頂下陷，色黑無膿，四周皮膚暗紅，重者可見頭面耳項俱腫.壯熱煩躁，神昏譫語，脅痛氣急，舌質紅絳，苔黃燥，脈洪數。,50,若疔毒走竄入絡，可並發流注，在軀幹四肢可有壓痛點。若附著於四肢長骨，可發生附骨疽。內傳臟腑可發生內癰（轉移性膿腫）。 實驗室檢查：血白細胞總數和中性粒細胞可增高。,51,【鑒別診斷】,癤：紅腫範圍小，病位表淺，無明顯根腳。一般無全身症狀。 有頭疽：初起也有一粟米大瘡頭，但逐漸形成多頭。紅腫範圍大，常超過9cm。多發生在項背部。發展較慢，病程較長。 疫疔：
17、初起爲一小紅色斑丘疹，迅速周圍腫脹，不痛而癢，中央暗紅色或黑色壞死，壞死周圍有成群灰綠色小水皰，中凹；有嚴重全身症狀。,52,【辨證論治】,熱毒蘊結：疮形红肿高突，根脚收束，发热头痛，舌紅，苔黄，脈滑數治法：清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲加減 火熱熾盛：瘡形平塌，腫勢散漫，皮色紫暗，焮熱疼痛，高熱、頭痛、煩渴、尿赤、便秘、舌紅，苔黄，脈洪數。治法：涼血清熱解毒 方劑：黃連解毒湯+五味消毒飲+犀角地黃湯加減 外治遵瘡瘍總論治療原則和方法,53,（二）外治,外治遵瘡瘍總論治療原則和方法初起箍毒消腫，玉露散以金銀花露或水調敷；或千捶膏蓋貼。破後膿出不爽，用藥線引流；膿成也可切開排膿。膿盡用生
18、肌散、太乙膏或紅油膏蓋貼。,54,【預防與調攝】,1平素不要過食膏粱厚味。病後忌食煙酒、辛辣、魚腥發物；忌房事和忿怒。2有全身症狀者宜臥床休息。3忌內服發散藥；忌灸法、早期切開和針挑，忌擠膿和防止碰傷患部。,55,手足部疔瘡,【概念】 發生在手足部的急性化膿性疾病 蛇眼疔 蛇頭疔 蛇腹疔 托盤疔 足底疔 【西醫範圍】甲溝炎 化膿性指頭炎 手指化膿性腱鞘炎掌中間隙感染 足底皮下膿腫,56,【特點】手部發病多於足部。失治誤治易損筋傷骨，尤其是發生在手指尖頂端和骨關節處的。,57,【病因病機】,1外伤或昆虫叮咬，复感毒邪，毒滞血凝，经络阻隔，热盛肉腐而成。2託盤疔可由手少陰心經、手厥陰心包經火毒熾盛
19、、氣血凝滯而成。3足底疔多由濕熱下注， 气血凝滞，毒邪雍結而成。,58,西醫認識,手部急性化膿性感染常由容易被忽視的微小損傷如擦傷、刺傷、逆剝、昆蟲咬傷、剪指甲過深等引起。致病菌多爲金黃色葡萄球菌。,59,【診斷】,蛇眼疔：生在指甲旁 初起指（趾）甲邊緣紅腫疼痛，23天成膿。可蔓延到對側形成指（趾）甲周圍炎；若侵入甲下，可形成甲下膿腫，導致指（趾）甲潰空，或胬肉突出。,60,蛇頭疔：生在指頭頂端 初起指端麻癢痛，隨即腫痛，不一定紅，腫勢擴大後腫脹疼痛劇烈，呈搏動性，12周成膿。常伴發熱頭痛、全身不適。失治誤治易損筋傷骨，見潰後膿水臭穢，經久不淨，餘腫不消。,61,蛇腹疔：生於指中節前 患指紅腫
20、呈圓柱狀，皮紅光亮，關節屈曲不能伸展，否則疼痛劇烈。710天成膿，難以自潰。多伴有全身症狀。失治誤治易損筋膜，則癒合緩慢，並影響手指活動功能。,62,托盤疔：生在手掌中心 整個手掌腫脹高突，手背亦腫，甚至更甚，可延及手臂，疼痛劇烈，常伴發熱頭痛納呆、全身不適。約7天成膿，膿不易外潰，可向周圍蔓延，損傷筋骨甚至並發走黃。,63,足底疔：生在足掌中心 初起足底疼痛不能著地，按之堅硬，35天有搏動性疼痛，削去老皮可見膿點。重者腫勢可蔓延到足背，痛連小腿，常伴發熱頭痛納呆、全身不適。,64,實驗室檢查：血白細胞總數和中性粒細胞可增高。懷疑有死骨做X線片檢查。,65,【鑒別診斷】,類丹毒： 與手指部疔瘡
21、鑒別。爲遊走性的紅紫色斑片，紅腫不甚，一般不化膿。,66,【辨證論治】,火毒凝結：局部+全身症狀 清熱解毒 五味消毒飲、黃連解毒湯加減熱盛肉腐：中期或成膿期 局部化膿+全身症狀上方+皂角刺等濕熱下注：足部症狀+濕熱症狀 清熱解毒利濕五神湯+萆薢滲濕湯,67,外治特殊處理,將患指（趾）浸于10%的黃柏溶液中，每天12次，每次20分鐘。有死骨者，用血管鉗或鑷子夾出死骨。傷筋者，傷口癒合後用桂枝、桑枝、絲瓜絡、伸筋草等煎湯熏洗。加強患指功能鍛煉。,68,注意,手足部疔瘡有膿後要及時切開引流。因爲手指(趾)皮膚、皮下組織堅厚，感染後氣血運行受阻易損筋傷骨，引起指骨骨髓炎，造成功能障礙或畸形。,69,【
22、預防與調攝】,1預防手足部損傷。一旦受傷及時處理傷口。2手部疔疮忌持重物，用三角巾悬吊固定。生于手掌部者，宜手背向上，使脓毒易排出；生于足部者，宜抬高患肢，少行走。3愈后手指屈伸不利者，加强功能锻炼。,70,復習思考題,1.簡述瘡瘍的病因病機。2. 瘡瘍陽證和陰證的內治代表方有哪些？寫出主要藥物組成和適應證。3.瘡瘍初期、中期、後期外治的原則和常用藥物爲何？ 4.什麽是藥線?其適應證是什麽？如何使用？操作時要注意什麽？5.什麽是墊棉法?其適應證是什麽？如何使用？有何注意點？,71,6. 癤相當於西醫的哪些病？有何特點？7. 請簡述有头疖（暑癤）的病因病機及診斷、辨證治療（內治代表方藥）。8疖病有何特點？如何內治？9. 試比較癤（有頭癤、無頭癤）和顏面部疔瘡的異同。10如何鑒別診斷癤和顏面部疔瘡？11癤的預防和調攝要注意哪幾點？12顏面部疔瘡有何特點？請簡述其中醫病因病機。13 . 顏面部疔瘡如何內治？如何進行調護？,72,14.臨床常見手足部疔瘡有哪些？相類似的西醫病名是什麼？有何特點？15.請簡述手足部疔瘡的病因病機。16.各類手足部疔瘡如何診斷？17.手足部疔瘡如何外治？18.手足部疔瘡瘡有膿後爲什麽要及時切開引流？,73,
