1、肝癌病人的护理,【解剖生理概要】,【解剖生理概要】,血液供应丰富: 肝A 门V生理功能:分泌胆汁,帮助脂肪消化及脂溶性Vit的吸收合成蛋白质凝血功能解毒功能,我国常见的恶性肿瘤之一40-50岁多见,男性多于女性,【致病因素】,肝硬化:血吸虫、肝炎病毒、酒精等 病毒性肝炎(乙型)黄曲霉素其它:亚硝胺、遗传等,【病理】,大体分型,结 节 型,【病理】,大体分型,巨 块 型,【病理】,大体分型,巨 块 型,【病理】,大体分型,结节型 巨块型 弥漫型,【病理】,组织学分型,肝细胞型胆管细胞型混合型,【病理】,转移途径,血行转移:门静脉转移肝外血行转移:肺、骨、脑等淋巴转移直接蔓延腹腔种植性转移,【临床
2、表现】,肝区疼痛(首发症状)肝脏肿大(主要体征)全身和消化道症状: 早期主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等;部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状;晚期则出现贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿及恶病质等4. 并发症: 肝癌破裂出血、上消化道出血、肝性脑病等,【辅助检查】, 中年以上,有肝病史的病人,有原因不明的肝区疼痛、消瘦、肝肿大者,应及时详细检查定性诊断定位诊断,1、定性诊断,血清甲胎蛋白(AFP)测定: AFP500g/L,持续4周,或AFP在200-500g/L、持续8周,结合体征可作出肝癌的诊断 (排除活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤、妊娠等)血液酶学及肿瘤标记物检查: r-GT、AK
3、P、LDH等肝穿针吸细胞学检查,2、定位诊断,B超检查(最常用) CT MRI 放射性核素肝扫描 选择性肝动脉造影检查,B超,CT,肝动脉造影,【处理原则】,手术切除不能切除肝癌的外科治疗:肝动脉结扎或肝动脉化疗栓塞肝动脉灌注化疗消融方法:注射无水酒精、液氮冷冻、 微波热疗肝移植,手术治疗,肝动脉结扎肝动脉化疗栓塞,液氮冷冻,微波热疗,射频消融定义,是当前世界上公认的杀伤肿瘤较多、损伤 机体较轻的微创“间质疗法”。它通过插入肝 肿瘤内的射频针 尖发出中高频的射频波造成组织细胞离子震荡 摩擦产热,使 局部温度达到 70-100,引起细胞变性坏死, 并能使肿瘤周 围血管凝固闭塞,阻断瘤体血供,防止
4、发生转 移 。,优点,1 .射频热消融最主要的优点是把肝脏肿瘤治疗微创化,射频的电极针最大只涉及直径5厘米的范围,对其余的肝组织影响不大。而对于严重肝硬化患者,尽量保存有功能的肝组织是很重要的。所以对于小肝癌和多发的肝癌,或者有严重肝硬化不能耐受手术切除的患者,射频消融是比较适合的。2 .患者的痛苦、治疗后的反应也较小。在体外穿剌或腹腔镜下射频治疗的患者术后观察12天就可以出院休息,几天之内就可恢复到正常的生活状态。3.另外一个优点是肝脏肿瘤射频可以反复进行,前阶段的射频不影响以后的治疗。腹腔镜下射频因为在腹腔内基本上不形成粘连,也可以反复在腹腔镜下行射频热消融术。这就打消了许多人对于再次手术
5、的顾虑。,缺点,与其他所有的治疗方法一样,射频消融术也存在着不足之处,比如比较大的肿瘤是无法通过这种技术杀死的。大于5cm以上肿瘤射频消融的覆盖面不容易完全,残留肿瘤的比例高。这种病人首选应该是外科手术切除,如果是身体原因不能耐受手术是可以考虑作肝脏肿瘤射频治疗。另一个影响效果的原因是射频电极针穿剌的准确性,在理论上说在肿瘤的各部位分布的电极针的各点,在实际操作中受到各种因素的影响比如说位置不好,严重肝硬化结节对超声影像的判断,设备的原因等都直接影响穿剌的准确性,最后都对效果有影响。,适应症,严重的肝硬化,不能耐受外科手术肝切除的患者 。肿瘤位于第一或第二肝门,估计手术困难合并严重并发症不能耐
6、受外科手术。肝癌术后复发不宜或患者不愿接受手术多发性转移性肝癌,病灶数目在3个以内。,禁忌症,主要为严重的肝肾功能衰竭。凝血障碍大量腹腔积液,术前准备:术前做血常规、肝功能、凝血四项、AFP、CT或B超、心电图检查;保证术前1d充足的睡眠,术前禁食46小时;备皮、清洁腹部皮肤。术前15min常规给予肌注度冷丁针50mg,异丙嗪25mg避免出现肝区疼痛。,并发症的观察与护理,发热:RFA术后肿瘤组织的坏死,产生肿瘤坏死因子成为致热源所致。发热时间为27d,体温一般不超过38.5,经物理或药物降温后缓解。护理上主要观察体温的变化,鼓励适量饮水,并配合物理降温,大多可降为正常。加强基础护理,出汗多时
7、及时更换衣服及床单、被套,注意密切观察,尤其是年老体弱者,防止大汗淋漓、虚脱等现象的发生。,肝区疼痛:RFA术后局部组织缺血坏死、局部水肿刺激肝包膜及肝组织炎症水肿所致。肝功能异常:是较常见的并发症, 不同程度的血清转氨酶升高,12周血清转氨酶逐渐恢复正常,或降至术前水平。术后应注意观察患者皮肤有无黄染、食欲有无减退和水电解质平衡情况。,腹腔内出血:是RFA术后严重的并发症之一。肝癌合并肝硬化者凝血机制差,易出血;另外,位于肝表面的肝癌血管丰富,一旦血管破裂较难止血,如穿刺针由肿瘤表面刺入,极易诱发肿瘤破裂出血。术后要密切观察生命体征及腹部体征变化,如患者脉搏细弱而快、血压下降、出冷汗、烦躁不
8、安、面色苍白等内出血征象,应及时通知医师并准备输血和积极配合抢救。,介入治疗: 肝脏是体内唯一接受双重血供的脏器(肝动脉,门静脉) 原发性肝癌或转移性肝癌的血供几乎全部来自于肝动脉,结扎肝动脉后发现肝癌血流减少90-95%,而正常肝组织仅减少30%。,介入治疗: 经导管肝动脉化疗栓塞 肝动脉门静脉双重化疗栓塞 经皮下植入式输注泵灌注化疗 超声引导下的介入治疗,【处理原则】,化疗放疗免疫疗法:白细胞介素-2(IL-2)淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)肿瘤浸润淋巴细胞(TIL),非手术治疗,【护理措施】,病情观察(肝癌破裂出血) 尽量避免腹内压骤然增高动作,如用力排便、剧烈咳嗽等;加强腹部情况的观察
9、(突然出现腹痛、伴腹膜刺激征)2. 改善凝血功能 了解凝血功能,术前3日起补充VitK,术前护理,【护理措施】,3. 改善营养状况 给予“三高”饮食,必要时遵医嘱给予白蛋白、血浆及全血等4. 肠道准备(预防肝性脑病)术前3日口服肠道不吸收抗生素术前晚清洁灌肠,术前护理,【护理措施】,5. 维持体液平衡: 积极保肝治疗,严格控制水和钠盐的摄入量,准确记录24h出入量,每日观察、记录体重及腹围变化6. 预防感染 遵医嘱常规给予抗生素7. 其他:放置胃管、备血,疼痛护理,术前护理,【护理措施】,体位:平卧位,不宜过早起床活动广泛肝切除术后应吸氧34天观察并发症: 出血、肝性脑病(性格行为变化,如欣快
10、感、表情淡漠或扑翼样震颤)、 胆汁漏4. 继续采取保肝措施,术后护理,经导管肝动脉化疗栓塞: (Transcatheter Arterial Embolization, TAE ) 1975年起用于治疗肝动脉出血 后用于治疗 腹部肿瘤 1979年日本学者开始用碘化油栓塞治疗,原理: 1. 局部高浓度化疗:2/3 的药在靶器官内 剂量可大大提高,原来效差或无效的药重新有效 全身副反应减轻 2. 阻断90%以上血供,肿瘤缺血坏死缩小 3. 局部化疗药的长期持续释放,适应症:任何不能手术切除但可作血管造影的病人,以膨胀型及有包膜者为佳,弥漫性肝癌者疗效较差禁忌症:肿瘤70%、有肝外转移、严重黄疸腹水
11、、心肺肝肾功能极差者、出血倾向者、有门脉癌栓者、碘过敏者等,常规准备:1X光申请单,手术志愿书等2碘过敏试验,出凝血时间,HbsAg, 肝肾功等检查3穿刺部位备皮4带造影剂、碘化油、化疗药、止 痛药、抢救药等5.术前打静脉留置针。,步骤: Seldinger 导管穿刺进入股动脉肝动脉造影化疗灌注超选栓塞,栓塞剂: 碘油 明胶海绵 肿瘤直径1mm,弥散营养 2-3mm必须依靠血管继续生长 肿瘤新生血管一般无肌层,不能收缩, 血流慢,使碘油留于毛细血管内 新生血管漏出率高,内皮网状系统修复 机制不全,使碘油留于毛细血管外,碘油:碘化罂粟籽油脂肪酸酯,含碘38%, 对肝癌组织具有特殊的导向作用,可选
12、 择性地滞留于肿瘤组织内达数月之久 碘油的粘度大,表面张力及脂类的特性使 之在正常肝组织中几天内即可被清除, 而在肿瘤组织中滞留时间极长,可发现 3mm的肿瘤,化疗药物(ADM、MMC、E-ADM等)溶解于碘油中起到一个载体和储存库的作用,持续缓慢释放,避免在血中被稀释降解 碘油若注射技术高,可栓塞0.05mm的微血管,即栓塞于血管末端的癌组织周围,使侧支循环较难建立 常用剂量:10-20ml,明胶海绵: 安全无毒价廉,1mm的颗粒,机械 性阻塞+ 血栓形成,1-3周后可被吸 收,使血管再通。 导向性较碘油差,TAE的副反应: 发热(96%);腹痛(68%); 恶心呕吐(61%); 腹水增加(
13、21%); 转氨酶升高(18%); 异位栓塞(胆53%、脾、胃、胰、肺等); 造影剂过敏; 穿刺处出血; 血栓形成等。,治疗时间: 2周1月做 1 次 23 次可见缩小 一般 35 次后有明显疗效,若TAE无效,应全面血管造影看是否 有横隔下动脉;胃网膜动脉;肋间 动脉等供血。虽然TAE已成为失去手术机会的肝癌 的首选方法,但不能完全依靠TAE 治疗,边缘仍有残留,仍有扩散的 可能,故应与其他方法联合应用。,肝动脉门静脉双重化疗栓塞:虽然肝癌接受肝动脉90%以上的血供,肝动脉与门静脉间仍存在吻合支和交通支,任何一方受阻,另一方就会代偿性地增加,因此单一肝动脉栓塞难以致肿瘤完全坏死。,经皮下植入
14、式输注泵灌注化疗:将导管经胃十二指肠动脉插入肝固有动脉 或更远的靶动脉,泵体固定于皮下。穿刺至皮下泵体内即可进行灌注化疗,方便易行。,例37床杜杨峰,男性,36岁,因肝癌术后近4周,于7月21日入院行介入治疗。患者于2015.6.24在全麻下行肝肿瘤根治术(肝左尾状叶切除),胆囊切除术。术后恢复好,今来院行介入治疗。入院后白细胞低,经升白细胞治疗后,白细胞上升,于7.24在局麻下经股动脉栓塞化疗术,化疗药物为氟尿嘧啶,奥沙利铂,盐酸吡柔比星。术后予止痛、止吐及补液等对症支持治疗。,治疗新进展,1。肝移植2。分子靶向药物。分子靶向药物主要包括表皮生长因子受体抑制剂、抗血管生成药物和多激酶抑制剂。现在医院用在肝癌上的分子靶向药物主要多激酶抑制剂有两种:索拉菲尼(多吉美)、索坦。这两种药物各有千秋。其毒副作用多吉美主要表现为皮肤溃烂,且四肢更明显;索坦主要表现为疲乏,甚至全身严重无力。抑制肿瘤血管生成;可同时起到抗血管生成和抗肿瘤细胞增殖的双重作用。,