1、幽门螺杆菌与人的关系,？,幽门螺杆菌感染与胃,?,近年来的大量研究表明： 是慢性活动性胃炎的病原菌； 是消化性溃疡的重要致病因子； 是低度恶性胃MALT淋巴瘤的重要致病因子； 还可能是胃癌的协同致病因子； 还与肝脏、胆囊、胰腺等疾病相关 。,幽门螺杆菌感染的胃肠道外表现,幽门螺杆菌感染的胃肠道外表现,心脑血管系统疾病及血管相关疾病血液系统疾病皮肤病结缔组织疾病呼吸系统疾病口腔疾病其他,幽门螺杆菌感染与心血管疾病, 缺血性心脏病(冠心病) 缺血脑血管疾病（脑卒中） 功能性血管疾病 雷诺氏现象 头痛,幽门螺杆菌与血管疾病,冠心病 最早Mendall等：冠心病(111例) Hp-IgG+ 59% ,
2、对照组(74例) Hp-IgG+ 29%，有统计学差异 认为Hp是冠心病的一个危险因素Pasceri：IHD（88例）的血清Hp抗体和cagA+Hp对照组（88例）Ameriso等在动脉粥样硬化斑块中发现H.pylori Circulation,1998,97(17)1675,幽门螺杆菌与血管疾病,机制影响血中脂质过氧化物和载脂蛋白A的质量和浓度炎症介质导致CRP和唾液酸增加Hp的热休克蛋白与动脉粥样硬化的热休克蛋白交互激活，促进心梗维生素B12吸收减少，是心脏病的危险因素血小板激活和聚集但也有不同意见,幽门螺杆菌与血管疾病,Hp与脑梗死 组别 n IL-6(ng/L) IL-8(ng/L)
3、CRP(mg/L)脑梗死HP15 14.0110.45 47.87 15.78 3.71 3.37脑梗死Hp+ 77 44.20 31.83 123.89 74.28 13.37 9.09对性别、年龄、民族、职业、吸烟、饮酒、体重指数、高血压、冠心、糖尿病、等进行匹配，仍有差别,幽门螺杆菌与血管疾病,Markus等：脑梗死Hp+ 58.5% vs44.5%，在纠正了其他危险因素性别、年龄、社会地位、糖尿病、吸烟、高血压等外仍有差别机制：全身炎症反应，CRP生成，诱导单核细胞表达组织因子，启动凝血过程，增加血栓形成的危险性,幽门螺杆菌与血管疾病,原发性雷诺现象（PRP）Realdi:PRP36/
4、46(78.26%)Hp感染，抗cagA抗体86%，抗vacA抗体76%根除者5/30雷诺现象完全消失，18/30减轻机制：可能与免疫或感染产生的炎症物质引起的血管病变有关,幽门螺杆菌与血管疾病,原发性头痛 23/28例头痛者Hp治疗后，4例症状完全消失，16例减轻 机制可能与Hp所致血管功能障碍有关,幽门螺杆菌感染与血液疾病,自身免疫性血小板减少症缺铁性贫血白血病,幽门螺杆菌与 血液系统,缺铁性贫血 机制：胃酸减少，影响铁的吸收Hp生长需消耗铁Hp细胞膜外侧存在铁抑制蛋白，干扰铁的正常代谢自身免疫性血小板减少性紫癜（PATP）Casbarrni:11/18，8例根除后血小板明显上升机制:血小
5、板和Hp抗原之间存在交叉模拟现象,幽门螺杆菌感染与免疫性疾病,过敏性紫癜干燥综合征,Hp 与自身免疫性疾病,干燥综合征 Hp感染率明显高于其他结缔组织病，如类风关、SLE等, 特发性慢性荨麻疹酒糟鼻食物过敏,幽门螺杆菌感染与皮肤疾病,幽门螺杆菌与皮肤病,寻麻疹 抗Hp三联治疗后症状减轻一例10岁男孩，反复发作3年抗过敏等治疗无效，根除HP3天后症状消失，一年后复发，再治仍有效 酒渣鼻 治疗Hp后症状缓解，但关系还待进一步研究 中华消化杂志,1999,19(1):47,幽门螺杆菌与口腔,牙周炎口臭,幽门螺杆菌与口腔,牙周病 有报道Hp阳性者更易发生牙周病，且细菌学培养显示所有患者的牙龈粘膜的Hp
6、感染均呈阳性。牙周炎患者龈沟液中Hp阳性率也较正常人群高出很多。口臭 Hp产生的尿素酶分解尿素引起氨臭味，生硫化氢(H2S)和甲硫醇，而两种气体是口臭的主要组成成分,幽门螺杆菌感染与其它疾病,儿童生长迟缓肝硬化血氨升高,幽门螺杆菌与 儿科,儿童生长迟缓 机制Hp感染有胃肠症状，营养不良与其他慢性病一样，非特异性Hp刺激引起免疫反应，扰乱性激素和生长激素的产生和释放,1983年，澳大利亚学者Warren和Marshall从胃病患者的胃粘膜中首次分离出这种细菌，并提出该菌可能是慢性胃炎和消化性溃疡的病原菌。 这一认识也成了20世纪消化病学的重大突破之一。,幽门螺旋杆菌（Hp）,流行病学特点生物学特
7、性发病机制临床诊断治疗方法,Hp的流行病学(1),Hp的自然感染情况： 流行病学研究表明幽门螺杆菌感染了世界范围内一半以上的人口，其发病率各个国家不同，甚至同一国家的各个地区也不相同。在亚洲地区，中国内地、中国香港、越南、印度等少年幽门螺杆菌的感染率分别60%、50%、40%、70%。,胃病患者中幽门螺杆菌检出率远高于人群中总的检出率，这说明幽门螺杆菌感染者并不都得胃病。人类一旦感染幽门螺杆菌后，若不进行治疗，几乎终身处于持续感染中。因此感染率总的讲来随着年龄增长而增长。,Hp的流行病学(2),Hp的传播途径： 人是惟一传染源； 人-人间传播是惟一的传播途径 粪-口、口-口（刷牙/咀嚼；牙医）
8、、胃-口,Hp的流行病学(3),从感染者的唾液、牙菌斑、粪便及水源中检测出了Hp，证实Hp能通过粪便和唾液排出体外，且Hp球形体有一定的活力并可在一定条件下回复典型形态。我国Hp感染属儿童高感染水平类型,即儿童期存在感染率急剧增长现象,高感染率年龄段较早,成人期呈持续感染。Hp感染呈现明显的家庭聚集性。,中华流行病学杂志2003；24（6）,Hp 的生物特性,Hp是微需氧菌，可运动的螺旋状细菌，菌体的一端可伸出26条带鞘的鞭毛。幽门螺杆菌的尿素酶极为丰富，约含菌体蛋白的15%，活性相当于变形杆菌的400倍。尿素酶催化尿素水解形成“氨云”保护细菌在高酸环境下生存。此外，尚有VacA基因和CagA
9、基因，分别编码空泡毒素和细胞毒素相关蛋白。对头孢菌素耐药，对甲硝唑敏感PCR技术及核酸检测可以快速诊断,Hp致病机制,1 运动性: Hp菌体呈螺旋状，长1.5-5.0um, 直径0.2-0.3um,弯曲状，有一至几个螺旋， 两端较钝，一端有46根鞭毛。鞭毛的摆动则为Hp的运动提供了足够的动力。 Hp产生的尿素酶能分解胃粘液产生氨,使其周围环境的ph值维持在中性。,Hp致病机制,2 粘附性:胃粘膜上细胞表面可能存在几种Hp粘附受体。p通过粘附因子，选择地与粘液层及上皮细胞膜的碳水化合物部分结合，紧密地粘附于上皮细胞上。由于型血者表达更多的粘附受体，因而型血者较其它血型者更易感染Hp。,Hp致病机
10、制,1.尿素酶在Hp感染中的地位： 1）分解尿素，创造生存及定植条件； 2）通过多种机制导致黏膜局部炎症，并诱导IL-4、6、8 ，TNF-分泌,自由基的产生； 3）Hp最重要抗原之一，致感染者血清抗Hp-IgG、IgA升高，作为血清学诊断依据； 4）根据作用原理及基因序列-诊断方法：13C、RUT、PCR；,Hp致病机制,2.空泡细胞毒素(VacA) Ricci等发现, VacA是Hp的主要毒力因子，通过与靶细胞膜上的特异性受体结合，作用于细胞膜的Na+-K+-ATP酶，使离子运转蛋白的功能发生紊乱，并进入靶细胞内诱发细胞溶酶体及内质网损伤，导致靶细胞明显空泡形成。数天后空泡化的细胞失去正常
11、的形态，发生皱缩，最后导致死亡。,Hp致病机制,2. 细胞毒素相关蛋白(CagA): CagA是Hp另一个重要的毒力因子。含CagA基因菌株可增加胃粘膜细胞IL-8的分泌，是胃粘膜炎性反应的标志物，是菌株具有较强毒力的一个信号和标志。 新近的研究结果, CagA为Hp分泌的一种毒素，在宿主细胞中磷酸化，参与宿主细胞信号传导和细菌骨架结构重排。,Hp致病机制,3自身保护性: Hp产生的过氧化氢酶能阻断巨噬细胞和中性粒细胞的氧化杀伤机制，从而抑制中性粒细胞的杀菌作用，保护Hp免受中性粒细胞的杀伤。 如暴露于抗菌素、铋剂治疗后、营养缺乏情况下，可转为球形体。Bode等认为球形体是Hp的休眠形式，可引
12、起治疗后的感染复发或再感染。,幽门螺杆菌感染激发免疫反应,产生促炎症因子 细胞因子 IL-1 IL-12 TNF INF PAF (血小板活化因子) PGs LT 急性反应蛋白,抗原模拟 (antigen mimicry),抗体,其它细胞 成分,幽门螺杆菌感染 毒力基因（cag A、vac A亚型、cag 致病岛等）,宿主因素,环境因素高盐饮食硝酸盐、亚硝酸盐摄入增多新鲜蔬菜水果摄入减少,胃,遗传因素:HLAInterleukin-1 基因多态性,Hp检测方法（1）,侵入性诊断： 1.快速尿素酶试验 2.组织学检查 3.细菌培养 4.细胞学检查 5.聚合酶链反应(PCR),Hp检测方法（2）,
13、非侵入性诊断 1、尿素呼吸试验（13C呼气试验） 2、血清学检查 3、PCR检测唾液及粪便,尿素溶液13CO(NH2)2,胃 13CO (NH2)2 +H2O +2H+ Hp尿素酶 13CO2 +2NH4+,13CO2 进入血液循环,肺 呼出13CO2,收集呼出气体 2升 13CO2,仪器测量13CO2,尿素呼吸试验原理,特点:1、公认是Hp检测的金标准方法2、所需的仪器和试剂都很昂贵3、每次检测的费用较高,尿素呼吸实验（Urea Breath Test, UBT）,造成H.pylori漏诊的原因,用过PPI治疗；肠化生，低度或高度的不典型增生伴或不伴萎缩；用过PPI以外的药，如抗菌素、铋剂等
14、；唯有血清抗H.pylori抗体法不受以上的影响。,新近用过PPI以外的药,含铋的药物，常用的抗生素，维C，锌制剂，其他重金属及呋喃唑酮也能干扰Hp的诊断。呼气法，粘膜组织染色法，尿素酶法及培养法均被抑制而血清学测定仍阳性，则治疗效果要通过12个月间隔的血清学检测来观察。,治疗方法,Hp根除：三联、四联疗法抗菌素 1.甲硝唑 耐药率6070%2.克拉霉素 耐药率2038%3.左氧氟沙星 耐药率3038%4.阿莫西林、四环素、呋喃唑酮 耐药率15% 任选两种抗菌素+铋剂+（或）PPI,表1 Hp的根除指征 Hp阳性的下列疾病 必须 支持 不明确 消化性溃疡* 早期胃癌术后 胃MALT淋巴瘤 明显
15、异常的慢性胃炎# 计划使用NSAIDs 部分功能性消化不良（FD） GERD 胃癌家族史 不明原因的贫血 特发性血小板减少性紫癜 个人强烈要求治疗者 胃肠道外疾病,抗菌药物组成方案有4种：（1）阿莫西林+克拉霉素；（2）呵莫西林+左氧氟沙星；（3）阿莫西林+呋喃唑酮；（4）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮。,青霉素过敏者推荐的抗菌药物组成方案为：（1）克拉霉素+左氧氟沙星；（2）克拉霉素+呋喃唑酮；（3）四环素+甲硝唑或呋喃唑酮；（4）克拉霉素+甲硝唑。,根除Hp疗效判断,明确是否Hp根除的复查：根除治疗结束至少4周后。建议选用非侵入性的尿素呼气试验或粪便抗原检查。临床判断可仅用快速尿素酶试验；科研判断应再加另一基于活检标本的检查，二种方法均阴性可作为Hp根除。,幽门螺杆菌感染治疗失败的对策,幽门螺杆菌治疗失败的对策,重复原治疗方案，但剂量和/或疗程需 作调整。改变治疗方案。铋剂为基础的三联疗法加上PPI组成的 四联疗法。,谢谢！,
