1、结肠癌、直肠癌病人的护理,姑息性手术：晚期浸润广泛无法根治切除者，可行乙状结肠造口术，以解除梗阻，缓解症状。2.癌肿局部冷冻、激光和电灼治疗 晚期直肠癌致肠腔狭窄时，作为姑息性治疗，可改善症状。 3.放疗、化疗 作为手术切除的辅助治疗方法以提高疗效。术前放疗可提高手术切除率，降低病人的术后复发率。,直肠肛管检查体位,常用的辅助检查肛镜直肠镜乙状结肠镜检查：活检可确定病变性质。X-线钡剂灌肠、气钡双重造影检查：对结肠内病变意义大。CT、MRI：对诊断、分期、有无淋巴结转移和肠外侵犯的判断有重要意义。病变的记录方法：时钟定位法。,时钟定位法,器械,工作站,结肠癌,结肠癌是胃肠道中常见的恶性肿瘤。5
2、060岁发病率最高。与高脂高蛋白低纤维饮食有关。,病理,肿块型(菜花型):肿瘤向肠腔内生长，易溃烂出血并继发感染、坏死。生长较慢，恶性程度低，好发右半结肠，尤盲肠。浸润型(缩窄型):肿瘤环绕肠壁侵润，引起肠腔狭窄和梗阻。转移早，恶性程度高。好发左半结肠，尤乙状结肠和直乙交界处。溃疡型:最常见。向肠壁深层生长并向四周侵润，易发生出血、感染、穿透肠壁。转移早，高度恶性。好发于左半结肠、直肠。,肿块型结肠癌 浸润型结肠癌 溃疡型结肠癌,组织学分型,腺癌占3/4，腺癌细胞排列成腺管状或腺泡状。粘液癌癌细胞分泌粘液，在细胞内可将细胞核挤到一边(印戒细胞癌)，予后较腺癌差。未分化癌,临床分期,期(Duke
3、s A期):癌局限于肠壁内 A0期:局限于粘膜 A1期:局限于粘膜下层 A2期:侵及肠壁肌层 期(Dukes B期):穿透肠壁但无淋巴结转移期(Dukes C期):穿透肠壁且有淋巴结转移 C1期:近处淋巴转移(结肠壁及结肠肠旁) C2期:远处淋巴转移(系膜及其根部)期(Dukes D期):已有远处转移或广泛侵及邻近脏器,扩散转移,扩散特点:一般沿肠管横轴呈环状侵润，并向肠壁深层发展，沿纵轴上下扩散较慢，累及肠段不超过10公分。癌侵及浆膜后，常与周围组织、脏器及腹膜粘连。淋巴转移:依序扩散，也有跨越转移:结肠淋巴结结肠旁LN肠系膜LN 系膜根部LN血行转移沿门静脉达肝脏、肺等。浸润:可直接浸润周
4、围组织与脏器。种植:癌细胞脱落种植在腹膜上，引起癌性腹膜炎，出现腹水等。,临床表现,1早期常无特殊症状2排便习惯与粪便性状的改变 常为最早出现的症状。3腹部不适4腹部肿块5肠梗阻症状6 全身症状 由于慢性失血、癌肿溃烂、感染、毒素吸收等、病人可出现贫血、消瘦、低热等。 7病情晚期可出现肝肿大、黄疸、浮肿、腹水、锁骨上淋巴结肿大及恶病质等。,左右结肠癌表现差异,由于癌肿病理类型和部位的不同，临床表现有区别。右侧（肿块型结肠癌）以慢性中毒、贫血、腹部肿块为主要表现，左侧（浸润型结肠癌）则以肠梗阻、排便紊乱、便血等症状为主要表现,诊断,中年以上有排便习惯改变、不明原因的消瘦，贫血、腹部肿块结者，需进
5、一步检查。X线:全消钡餐及钡灌肠。可出现肠壁僵硬、粘膜破坏、充盈缺损、肠管腔狭窄等。结肠镜检查:直视下活检。B超、CT和MRI检查:对癌肿的部位，大小以及与周围组织的关系，淋巴及肝转移的判定有一定价值。血清癌胚抗原(CEA):60%高于正常，可判定预后。,治疗,以手术切除为主的综合治疗。1.术前准备（1）常规术前准备，手术前二天进少渣或无渣饮食；（2）术前12天服缓泻剂；口服肠道抗菌药物:甲硝唑、新霉素、红霉素、卡那霉素等（3）清洁灌肠，于术前一日及术晨进行。,手术方法,根治性切除范围包括癌肿所在的肠段及其供应动脉旁的区域淋巴结，适用于Dukes A、B、C期。 右半结肠切除术,(1)A-A示
6、盲肠和升结肠癌的切除范围,(2)B-B示肝曲癌的切除范围,左半结肠切除术,(1)A-A示脾曲癌的切除范围开发 (2)B-B示降结肠癌的切除范围,横结肠切除术,A-A示横结肠癌的切除范围B-B示横结肠癌的扩大切除范围,乙状结肠癌肿的根治切除,(1)A-A示乙状结肠上段癌的切除范围 (2)B-B示乙状结肠直肠交界处癌肿的切除范围,术中注意事项,探查肿瘤时宜轻，勿挤压。先阻断肿瘤系膜根部血管，防止挤压血行转移。并由系膜根向肠管游离。在拟切断肠管处用纱布阻断肠管。在阻断肠管内注入抗癌药物，常用5-FU，保留30分钟后分离肠管。关腹前要充分的冲洗腹腔。肠道准备后如肠内容物明显减少，可一期切除吻合。如肠道
7、充盈，可先作结肠造口术。,药物治疗,化疗常用5-氟脲嘧啶(5-FU)，也可联合应用丝裂霉素、环磷酰胺等。免疫治疗干扰素、转移因子、肿瘤坏死因子。中药治疗白花蛇舌草、半枝莲、山慈姑、龙葵等。,直肠癌,发病率仅次于胃癌，在大肠癌中最常见。我国直肠癌发病中位年龄以往以青年多见，目前为45岁左右。多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部。病因:饮食习惯:高脂、高蛋白、低纤维饮食。直肠慢性炎症:溃疡性结肠炎、肠血吸虫病。直肠腺瘤癌变:家族性腺瘤、绒毛腺瘤。遗传因素:,病理分型,溃疡型:较多，占50%，分化低，转移早。肿块型:髓样癌、菜花型癌，低度恶性。浸润型:硬癌，易肠梗阻，分化低，转移早。75%-85%为腺癌
8、粘液腺癌占10-20%未分化癌预后最差其他:鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤。,转移扩散,直接浸润:多向肠管周围及肠壁深层浸润性生长，沿纵扩散较少。1cm肿瘤浸润1周约需1.5-2年。穿透肠壁可侵润邻近器官。淋巴转移:主要转移途径。上段向上、下段向上和侧方转移。齿状线周围癌肿向上、侧、下方转移。血行转移:经门静脉入肝、髂静脉进入体循环。种植播散:少见。,临床表现,1 排便习惯改变 即直肠刺激征状，如便意频繁，肛门下坠，便不尽感，有里急后重等。2 粪便反常 血便85%、粘液血便或脓血便。3 梗阻症状 有排便困难、便细如筷头。伴腹痛、腹胀。甚至可见肠型并有肠鸣亢进等。4 侵犯周围器官及转移症状:侵犯骶神经
9、可有持续剧痛。肛门括约肌受累可致大便失禁。侵及泌尿系可出现尿频、尿痛、排尿困难。癌转移至肝脏时，可有肝大、黄疸、腹水等症状。晚期可有消瘦、贫血、恶病质等。,诊断检查,粘液血便或大便变细时应进一步检查。直肠指检约80%可触及，指检可达肛门缘以上8公分。指检要注意指套有无粘液或脓血。直肠癌常误诊为“痢疾”、“痔”等，皆因不作指检所致。直肠镜检镜检取活检而确诊。乙状镜检适用于手指不能触及或直肠镜不能发现者。钡剂灌肠及钡气双重对比造影排除多发癌。其它检查侵及阴道后壁时可作双合诊检查。膀胱镜检确定有无尿道膀胱侵润。B超、CT检查可了解有无肝转移。还可取腹股沟淋巴结作病理检查。直肠癌手术前必须获得病理学诊
10、断。,直肠癌指检涂片,图注:癌细胞聚集成团。胞体大小不等，多为椭圆形或不规则形。胞浆量少，染成蓝色或灰蓝色。核大，偏在，染色质丰富，着色深浅不一，核仁隐约可见。,治疗:手术为主放化疗,根治性切除是目前主要的治疗方法。手术原则肿瘤彻底切除的前提下力争保留肛门。距肛缘5cm内Miles术。距肛缘5cm以上，作直肠前切除术(Dixon术)。Hartmann手术:经腹、近端造口、远端封闭。距肛缘5-7cm ，借助吻合器作直肠前切除术。后盆腔脏器清扫、全盆腔清扫。,护理措施,术前主要是肠道的准备术后主要是结肠造口的护理，注意病情的观察和引流管的护理了解术后的并发症,传统肠道准备法,术前3日半流，术前2日全流。术前3日潘泻叶泡服或术前2日硫酸镁口服。术前2日晚灌肠1次，术前晚和术晨清洁灌肠。口服肠道杀菌剂。肌注Vk1 。,造口开放前：及时更换渗湿敷料，注意观察肠段有无 回缩、出血、坏死。保护腹壁切口：防粪便污染腹壁切口正确使用造口袋，保护造口周围皮肤饮食指导：饮食卫生，避免进食胀气，刺激性气味的 食物，防便秘预防并发症：造口狭窄（扩肛1次/日） 便秘（造口灌肠，低压）正视并自我护理造口,结肠造口护理,
