1、护 理 查 房,*医 院 九 病 区 2012年3月29日,一级护士汇报,一、患者一般情况,患者：郎长命 、3床 、男性 、65岁 、初中文化、 农保病人 、*人 、育有二子、丧偶、在本院做陪护工作多年、于2012年3月14号入科 。入院诊断： 1、左侧慢性硬膜下血肿2、高血压病2级 3、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,患者因“颅脑外伤后半年，头痛、头昏一周”入院。患者半年来有多次不明原因外伤，无不适，未曾就医，一周前患者出现头痛、头昏，近日出现意识模糊，站立不稳。遂送入我院就诊。有高血压病史，自服降压药物，具体药物不详。,二、简要病史,三、心理社会史,主诉：头痛、头昏既往史：高血压2年 其余病史不
2、详（因患者意识模糊病史无法提供） 过敏史：不详心理状况：无法评估社会状况：丧偶，有两个儿子个人史：吸烟史40余年，每日一包,四：入院时护理各系统评估,生命体征： T 36.0、P119次/分、R20次/分、BP136 / 106mmHg、BS 16.3mmoI/L。神经系统：意识模糊，GCS评分13分。双侧瞳孔等大 等圆，直径0.3cm,对光反射迟钝，对答部分切题，指令性动作大部分能配合完成，右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力5级。泌尿系统：尿失禁呼吸系统：呼吸20次/分，听诊：双肺呼吸音粗循环系统：窦性心动过速，律齐 高血压内分泌系统：BS 16.3mmol/L,五、入院时特殊检查,头颅CT:1
3、、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿并新鲜出血考虑2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,（3-14）尿常规：糖3+ 酮体微量 蛋白质2+ 隐血3+ （3-14）血常规：CRP103.0mg/L （3-14）血乙肝三系：抗-HBS弱阳性 抗-HBC阳性 抗HBE阳性（3-15）心电图：窦性心律，异常Q波，提示：陈旧性下壁心梗， 部分T波改变（3-15）胸 片：心影增大，两肺纹理增重。,六、入科时实验室检查,七、入院时的处理,脱水降颅内压：20%甘露醇125ml静滴每日2次特级护理心电血压监护鼻导管吸氧：2L/分注意意识瞳孔变化绝对卧床休息留置导尿流质饮食双上肢保护性约束完善术前准备，配合各项实验室检查及特殊检查
4、,八、术前护理问题,1、脑疝的危险（与脑内血肿有关）2、有受伤的危险（与患者意识不清有关）3 、排尿异常（与脑内血肿有关）4、知识缺乏（家属） 5、高血压、高血糖,1、脑疝的危险（3-14） 患者绝对卧床休息。每小时观察患者意识、瞳孔、生命体征变化，并及时记录。予2L/分鼻式吸氧、保持呼吸道通畅。指导家属予清淡易消化饮食，勿用力解大小便。遵医嘱及时、按量使用脱水药。完善各项术前准备工作，配合各项实验室检查 评价3-15手术，停该护理问题。,2、有受伤的危险 （3-14）患者意识模糊，17：30出现躁动明显床栏防护。双上肢约束带固定。家属24小时陪护。防跌倒宣教，床头挂防跌到标志。评价3-15手
5、术后患者意识转清，停该护理问题。,3 、排尿异常 （患者入科后出现尿失禁）密切观察患者尿量及尿色的变化医嘱予留置导尿告之家属导尿后的注意事项给予保护性约束，防止意外拔管，导致尿道损伤 评价3-17停留置导尿，小便自解，停该护理问题,4、知识缺乏（家属）向患者家属讲解疾病的相关知识告知患者家属手术时间及方式向患者家属介绍同类病友，及预后情况增加家属对治疗疾病的信心向患者家属介绍给患者保护性约束的必要性 评价：患者家属已对疾病有所了解，也能配合治疗及护理。,5、高血压、高血糖按医嘱及时、准确的给予脱水药物每一小时测量血压及脉搏，如有异常及时告知医生饮食给予流质，忌含糖食物必要时按医嘱给予降血压、降
6、血糖药物评价：3月16日血压正常，但血糖仍较高22.1mmol/L,九：手术及术后情况介绍,3月15日 14：00术前准备完毕（备血、备皮、完成各项术前检查）， 测生命体征：T 38.2、P102次/分、R20次/分、BP165 / 119mmHg,胸片提示：两肺纹理增重，报告王贤德医生后，予护送手术室在全麻下行左侧钻颅血肿引流术，于16：20返回病房，患者意识转清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm，对光反射迟钝。 P93次/分、R23次/分、BP150 / 88mmHg,带入一根左侧硬膜下引流管，引出3ml血性液体，头部敷料少许渗血。自诉切口疼痛不明显，四肢肌力，肌张力正常。术后给予抗炎、止
7、血、降血压、补液等治疗。3月16日：T36.4 、P95次/分、血压120/68mmhg、血糖22.1mmol/l 3月16日下午给予复查头颅CT,十、术后特殊检查报告,头颅CT（术后第一天3月16号）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞,心电图（3月20号）：1、窦性心动过速2、左房异常3、下壁异常Q波4、T波改变,十一、术后修正诊断,3月16日修正诊断 1、左侧慢性硬膜下血肿 2、高血压病2级 3、2型糖尿病 4、双侧基底节区腔系性脑梗塞 3月20日：冠心病（陈旧性下壁心梗）,十二：术后护理各系统评估,神经系统：患者意识清，双侧瞳孔等大等圆，直径0.3cm,
8、对光反射灵敏，3月17偶有胡言乱语，3月18号开始出现口角抽搐一次，3月19号又出现一次，四肢肌力正常泌尿系统：3月17号停留置导尿管，小便自解，尿色清。呼吸系统：呼吸17-20次/分，听诊：双肺呼吸音粗循环系统：3月19号23：58出现心前区疼痛 高血压内分泌系统：血糖范围：11.0-22.1mmol/L,十三、术后护理问题,术后当天护理问题：1、潜在并发症颅内出血可能2、有意外拔管可能（与患者麻醉有关）3、有感染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关）4、高血压、高血糖5、知识缺乏（患者本人）6、癫痫（3月18日）7、舒适的改变-心前区疼痛（3月19日）,术后护理问题,1、 潜在并发症有颅
9、内出血可能术后当天（3月15日16：20）保持病室内安静，减少人员探视 绝对卧床休息，床上翻身活动时动作缓慢，避免情绪激动 观察患者意识瞳孔、生命体征变化，尤其是血压变化。观察引流液的颜色、量、性质等 保持大小便通畅心电血压监护评价：头颅CT（3月16日）:1、左额颞及顶部慢性硬膜下血肿引流术后 2、双侧基底节区腔隙性脑梗塞，停该护理问题。,术后护理问题,2、 有意外拔管的可能术后当天（3月15日16：20）妥善固定各引流管绝对卧床休息，协助床上翻身，动作轻柔告知患者各引流管的重要性加强巡视病房家属24小时陪护评价：3月17日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，停该护理问题。,术后护理问题,3、有感
10、染的危险（与留置硬膜下引流管及导尿管有关）术后当天（3月15日16：20）遵医嘱使用抗生素定时测量体温指导多饮水观察头部敷料，如渗血较多，通知医生及时更换会阴护理每日两次评价:3月17日医嘱予停硬膜下引流管及导尿管，体温正常，停该护理问题。,术后护理问题,4、高血压、高血糖术后当天（3月15日16：20）定时测量血压，根据医嘱监测血糖，如有异常及时告知医生遵医嘱使用降血压及降血糖药指导低盐低脂糖尿病饮食告知低血糖的处理评价：3月24日血压基本平稳，但血糖仍较高11.0-22.0mmol/L,术后护理问题,5、知识缺乏术后当天（3月15日16：20）患者术后就一直吵着要回家，对自身疾病不重视向患
11、者讲解疾病知识低血糖的表现及简单处理。教会病人及家属注射胰岛素的部位及方法。出现癫痫时的处理。治疗癫痫的药物知识宣教。,术后护理问题,6、癫痫 3月18日9：30患者出现口角抽搐，癫痫小发作遵医嘱准确及时使用抗癫痫药物床边备开口器家属24小时陪护告知患者及家属癫痫发作时的注意事项告知患者服用抗癫痫药物的注意事项评价：3月19日又出现癫痫小发作，但是拒绝静脉使用抗癫痫药物，能按时口服抗癫痫药。到3月24日出院无再发。,术后护理问题,7、舒适的改变-心前区疼痛 (患者3月19日23：58出现胸前区 疼痛)绝对卧床休息遵医嘱及时给与服用速效救心丸5丸及时做心电图指导患者保持情绪稳定，保证充足的睡眠密
12、切观察患者心前区疼痛的性质及变化，如有异常及时告知医生评价：3月20日心前区疼痛缓解,至患者出院未再出现心前区疼痛。,十四、困惑的问题：,病人因为颅内压较高，导致血压较高，我们在对此类病人进行血压监测时，一般血压控制在多少范围内比较好？病人术前有发热T38.2，血压较高，是否能直接送手术室，还是要经过医生同意或者处理后再送手术室？,二级护士补充、解答,郦文娉,补充和评价,病史汇报基本齐全，补充如下：1）患者有糖尿病病史，且未规范治疗，饮食控制不配合，随心所欲2）患者术后停留置导尿后，小便次数多，排尿费力，每次尿少考虑与前列腺增生有关。3）患者意识转清后，要及时追问病史，追问病史后患者有高血压、
13、糖尿病、冠心病病史入院查体补充1）患者入科时即意识模糊，四肢肌力检查不配合。对此类病人的肌力评估主要看其肢体活动情况，入科时患者左侧活动较右侧多。2）对患者导尿后要注意尿色的变化（患者意识不清，有可能牵拉尿管导致尿道损伤出血）护理问题补充：1、术后当天 舒适的改变（切口疼痛）2、知识的缺乏（饮食知识）,护理措施补充护理问题11、教患者学会疼痛评分。2、巡视病房时及时进行疼痛评估。3、必要时按医嘱及时给予止痛药。4、保持病室安静，减少探视，避免情绪激动。护理问题21、术前指导给予患者流质饮食，术日上午8时后给予禁食、禁饮。2、术后当天全麻清醒6小时后半流质。3、告知其有关糖尿病饮食指导。4、告知
14、家属及患者可选择在院订餐，告知饮食种类。,解答：,针对小燕所提的问题，我请教了本科的几位医生。问题1：一般来说血压不需要刻意去控制，首先应控制颅内压，若颅内压基本控制在正常范围，血压仍较高，再考虑去降压治疗。血压一般收缩压控制在患者基础血压上浮1020mmhg,如果患者基础血压不清楚，一般收缩压控制在160mmhg以内，舒张压控制在110mmhg以内比较妥当。问题2：脑外科很多手术都是限期手术。因血肿引起颅内压逐渐增高易导致脑疝的发生，造成严重的后果。因此患者38.2度的体温及血压略偏高与脑疝发生相比，还是手术更重要。,讨论,童苏琴：患者意识不清，颅内压较高，护理问题窒息有可能，在措施里面没有
15、体现出来，包括术后，他的术后卧位也是需要我们关注的问题。丁怡：患者感染的危险，不仅仅只有颅内感染和尿路感染，还有全麻以后都会有一些肺部感染，我们在措施里面也要重视，护理问题可以直接用尿路感染表达。秦华：患者血糖较高，护理问题不能直接用高血糖描述，应该用血糖控制不佳比较妥当，冠心病以后，最好有心电图复查报告，这个病人就没有复查心电图。刘宵燕：这个病人有癫痫，最好能在防止癫痫的措施上也体现出来，从护理措施看，我们对防止癫痫措施落实还是有差距。贾主任：患者对治疗、护理不配合，是我们的宣教落实不好，还是没有找到病人不配合的原因，这个病人可能比较在呼钱，我们可以从这个方面去宣教，让他多配合治疗，可以省钱
16、上面去考虑。还有查房时最好能够提问一些我们平时不懂的问题，让大家都学到很多新知识。,三级护士提问、总结,吴美琴,提问,硬膜下血肿和硬膜外血肿的定义？ 徐旭霞回答：基本正确术后合并症有哪些？ 郑旭琴回答:基本正确,疾病相关知识介绍（慢性硬膜下血肿）,定义:,硬膜外血肿（EDH)：指出血积聚于颅骨与硬脑膜之间。硬膜下血肿（SDH）：指出血积聚在硬脑膜下腔（硬脑膜与蛛网膜之间），是最常见的颅内血肿。慢性的好发于老年人，急性的硬膜下血肿多见于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。按时间分类：急性型：3天内出现症状。亚急性型：3天至三周出现症状。慢性型：3周以上才出现症状。,起源：,CSDH 的起源是外伤性硬
17、膜下积液(TSE)。一般认为是桥静脉等断裂产生的急性硬膜下血肿演变所致，但近年有很多外伤性硬膜下积液(traumatic subdural effusion，TSE)演变为血肿的报道。慢性硬膜下血肿的起源是硬膜下积液。ASDH 组与TSE组年龄构成比例完全不同。前者在2O一8O岁之间各年龄段的分布基本相同，而后者的发病率主要集中在5O8O岁，尤其是7O8O岁是一个高峰，与CSDH 的年龄构成非常一致。,临床表现:,CSDH主要表现：颅内压增高，偏瘫及智能障碍三大主症 发病机理：老年人由于脑萎缩，颅内压降低，颅腔与脑组织间隙增大，脑组织移动度相对增大，且脑血管硬化，静脉压力增高，脆性增加，在受到
18、外力作用时，很容易造成脑表的桥静脉、静脉窦或蛛网膜颗粒撕裂出血，流入硬膜下腔，且出血不但不能自行止血，反而扩大形成血肿，其次可能与高血压、凝血机制差、颅内其他血管性疾病有关。,诊断方法:,均经头颅CT或MRI检查而确诊，可见明显占位效应。CT扫描是当今诊断血肿的最有效方法。血肿形态分类：新月型，双凸型，梭形。表现为涉及一侧大脑半球皮质，为狭长新月形且与脑皮质分界不清的等密度病变，伴皮髓质界面内移，中线向健侧移位，同侧脑室受压变形。转归：血肿出现3周后可视为慢性硬膜下血肿，随着伤后时间的延长，血肿周围形成纤维性血肿包膜。由于血肿液化，血红蛋白逐渐分解，致使囊内渗透压不断增大。随着囊内渗透压进一步
19、升高，包膜血管网的血浆也渗入囊内，以致血肿膨胀，体积更大，形成了颅内板下新月形、半月形的CT征象。囊壁在数日、数月后可呈玻璃样变，时间久之可演变成机化、钙化病灶。,图例1,图例2,图例3,图例4,治疗方案:,对于血肿量小于30ml，年龄太大，血压过高或者合并症较重的患者，可内科保守治疗。但要密切注意血肿变化，积极治疗合并症。一但出现明显占位效应，血肿量增加，应在严格控制合并症的同时，进行手术治疗。采用手术治疗，即行慢性硬膜下血肿钻孔引流术，术中注意避免损伤血肿腔脏层和引流速度过快，用大量生理盐水反复冲洗血肿腔直至流出液体清亮为止，术毕尽量排出空气以防张力性气颅。,术后合并症:,CSDH的手术治
20、疗中钻孔引流术应用于绝大多数病例，有其特殊性，主要有：张力性气颅颅内血肿术后癫痫术后硬膜下积液,术后并发症:,张力性气颅：CSDH行钻孔引流术中，因颅内压高，血肿为液态，切开硬膜及血肿包膜后积血大量喷出，短时间内颅压可降到大气压水平，由于脑搏动及虹吸效应的作用，积血可继续排出，形成瞬间颅内负压，此时空气将由引流管口或硬膜切口进入血肿腔或硬膜下腔，形成颅内积气，如果引起颅内压升高及脑受压称之为张力性气颅 。,术后并发症:,颅内血肿：可能的诱因较复杂。血肿快速引流后颅内压骤降、脑移位可使硬膜与颅骨分离，形成同侧或对侧的硬膜外血肿。部分CSDH的病例，合并局限性脑挫伤，为潜在出血灶，快速减压后，由于
21、压力填塞效应的消除，脑血流量突然升高，服挫伤灶及局部自身失去调节功能的血管可破裂出血，形成脑内血肿。引流管置入时如血肿腔已大部引流，引流管可能刺入脑组织内，损伤血肿包膜，特别是包膜附着部有粗大的血管时易导致脑内血肿及血肿腔内新鲜出血，使血肿复发或病程迁延。,术后并发症:, 术后癫痫： CSDH术后癫痫发生率为6，认为术后癫痫原因为血肿包膜刺激皮层所致。CSDH术后癫痫，为脑手术后癫痫，还应考虑与手术造成的皮层损伤因素、术后继发颅内血肿及减压后脑水肿等有关。控制性血肿引流可较好控制以上因素。术后硬膜下积液：CSDH多见于老年人，术后脑组织复张缓慢，残留硬膜下积液较常见。,术前的护理,(1)脑疝的
22、预防：对术前有高颅压征的患者绝对卧床休息，保持情绪稳定，并严密观察患者意识、瞳孔、生命体征及肢体活动情况，谨防脑疝形成。(2)有针对性的制定护理计划： 慢性硬膜下血肿的老年患者多合并有高血压、糖尿病及心脑血管疾病，这些疾病不但影响患者的恢复，而且处理不当还容易引起严重并发症，更有甚者危及生命。责任护士术前应详细了解患者的疾病特点、营养状况等，并根据具体情况有针对性的制定详细的护理计划及相关措施。,术后护理:,CSDH老年患者因常有脑萎缩和颅内代偿空间大，经钻孔血肿充分引流后脑组织亦较难迅速复位，因此术后宜采取头低脚高位。术后引流管要避免发生扭曲、压迫等阻塞引流的因素，密切观察引流液的颜色和总量
23、，观察有无血凝块阻塞，同时保持切口敷料干燥，避免呕吐物、分泌物的污染，并注意有无切口渗液的发生。引流管放置时间不易过长，待引流液清亮后尽早拔除可减少颅内感染的发生。术后同样要严密观察生命体征变化，及时复查头颅CT或MRI，以便采取相应的处理措施。,总结,本次查房对象为一典型的慢性硬膜下血肿合并其他内科疾病的患者，通过此次查房，我们要及时了解患者的原有病史，对此类术前患者无法提供详细病史的，患者清醒后要及时再次了解，以免影响患者的治疗及护理。结和本病例，我们重点学习了，慢性硬膜下血肿的临床表现、诊断方法、术前、术后护理及术后合并症的处理，这名患者就出现了术后合并症（癫痫），对于我们今后在收治及护理这类患者提供了较好的经验。通过此次查房，使大家对冠心病、癫痫、有了进一步的了解，能更好的护理该类合并其他内科疾病的患者。,谢 谢！,
