1、,关节炎鉴别诊断,1. 类风湿关节炎,2. 脊柱关节炎,3. 致密性髂骨炎,4. 痛风性关节炎,5. 骨关节炎,6. SLE、pSS等,常见关节炎：,多见于中年女性以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性自身免疫性疾病。,1. 类风湿关节炎 RA,基本病理改变：,滑膜炎滑膜、软骨及软骨下骨组织的破坏，关节畸形。血管炎关节外表现,近端指间关节,腕关节,掌指关节,典型受累关节：,类风湿关节炎 RA,辅助检查,炎性标志物：ESR、CRP 、淀粉样蛋白（SAA）类风湿因子 RF:敏感性70%，特异性较差（5%正常人阳性）抗CCP抗体：敏感性及特异性相对较高。X线平片：初诊至少应摄手指及腕关
2、节X线片。 X线分期：关节端骨质疏松 I期 关节间隙变窄 II期 关节面虫蚀样改变 III期 关节半脱位 IV期 但X线对RA的早期诊断价值有限。B超：可早期发现滑膜炎、软骨病变； 近年来超声在关节炎中的诊断价值日益受到重视。,RA分类标准(ACR,1987),1.晨僵至少1h2.至少同时3个关节区软组织肿或积液3.腕、掌指、近端指间关节至少有1个关节区肿4.对称性关节炎5.有类风湿结节6.血清RF阳性7.X线改变（至少有骨质疏松或关节间隙狭窄）（要求第1-4项病程至少持续6周）具备以上4条或以上者可确诊为RA,6分或以上肯定RA诊断,类风湿关节炎,ACR/EULAR2010年分类标准,曾称血
3、清阴性脊柱关节病、脊柱关节病是一类以累及脊柱和外周关节，或关节及韧带和肌腱为主要表现的慢性炎症性风湿病的总称。包括六类：,2. 脊柱关节炎 SpA,强直性脊柱炎 AS反应性关节炎 ReA银屑病关节炎 PsA炎性肠病关节炎 IBDA幼年脊柱关节炎 jSpA未分化脊柱关节炎 uSpA,常累及中轴关节，影像学检查显示不同程度骶髂关节炎炎症性外周关节炎常累及下肢关节，并为不对称性血清类风湿因子（RF）阴性与HLA-B27存在不同程度关联不同程度家族聚集倾向病理变化集中在肌腱端周围和韧带附着于骨的部位，如足跟痛、足底痛是常见肌腱端炎表现。各组脊柱关节炎之间临床表现常有重叠。,SpA共同特点,SpA欧洲脊
4、柱关节病研究组1991年分类标准（ESSG标准）,炎症性脊柱痛或下肢的非对称性滑膜炎至少3个月、年龄不超过45岁的患者，加下列1项或多项：阳性家族史，银屑病，炎症性肠病，发生关节炎前1个月内有尿道炎、宫颈炎或急性腹泻史，交替臀区痛，附着点炎，骶髂关节炎。炎性腰背痛（2009年重新定义）：下列5项满足4项： 腰痛发生在40岁以前 隐匿性发作 运动后可改善 休息后无缓解 夜间痛，起床后可缓解,2. 1 强直性脊柱炎 AS,临床表现关节症状：炎性腰背痛 下肢大关节如髋、膝或踝疼痛 附着点炎如足跟、足掌部疼痛。关节外症状：葡萄膜炎或虹膜炎 ，其他如升主动脉炎、主动脉瓣病变和心室传导异常等。,Schob
5、er试验,脊柱前屈、后伸、侧弯和转动受限胸廓活动度减低枕墙距0Schober试验（+）,体征：,辅助检查：,实验室检查：HLA-B27（+），RF（-），ESR、CRP 骶髂关节X线腰椎X线CT或MRI,3. 致密性髂骨炎,髂骨与骶骨之间耳状关节部分的骨质密度增高，主要表现为腰骶部或下腰部疼痛。好发于青壮年女性，常在生育后发病。辅助检查：ESR、CRP通常正常，HLA-B27多阴性。X线平片：骶髂关节髂骨耳状面骨质密度增高，关节间隙正常,4. 痛风性关节炎,40岁，男性，肥胖，高尿酸血症、代谢综合征急性期红、肿、热、剧痛，慢性期可有痛风石形成第一跖趾关节最易累及，亦可累及全身多个关节有诱因，可
6、自行缓解秋水仙碱有效诊断性治疗辅助检查：ESR、CRP，肾功（血尿酸）X线骨侵蚀B超双轨征双源CT尿酸盐沉积,临床特点：,痛风患者膝关节超声影像：1、关节软骨“双线征”2、关节内“暴雪样”回声,MSU超声诊断,“双轨征”对尿酸盐结晶沉积非常特异,DECT一项能分辨骨和软组织结构并可发现尿酸钠结晶 (MSU)存在的检查手段（通过不同组织的X线衰减特性来显示MSU结晶）,Radiographics, 2011, 31(5): 1365-1375, 1376-1377,两套X射线球管系统(80 和140 kV),双源CT(DECT）：MSU新技术,MSUDECT诊断,Radiographics 20
7、11, 31(5):1365-1375, 1376-1377.,尿酸盐结晶（MSU）,2015年ACR及EULAR痛风诊断分类标准,1.受累关节滑液穿刺检查经偏振光显微镜检查发现MSU晶体痛风可直接诊断。2.按照诊断分类标准，总分大于或等于8分可诊断痛风。敏感性92%特异性89%,Ann Rheum Dis, 2015, 74(6), 1072-1077,5. 骨关节炎 OA,以关节软骨损害为主，并累及整个关节组织的最常见的关节疾病，最终发生关节软骨退变、纤维化、断裂、溃疡及骨赘形成，造成整个关节面的损害。好发于中老年人，临床表现：关节疼痛，多发生活动后，休息可缓解晨僵和黏着感，晨僵一般不超过
8、30分钟辅助检查：ESR、CRP多正常或轻度升高，RF阴性。X线：受累关节软骨下骨质硬化、囊变，关节边缘骨赘形成，受累关节间隙狭窄。MR有助于早期诊断。,好发部位：膝：疼痛，运动、受凉或阴雨天加重手：远端指间关节和第一腕掌关节髋：常致隐痛，随后发生跛行足：以第一跖趾关节最常见颈椎：局部疼痛、压痛、活动受限腰椎：以第3、4腰椎最常受累,骨关节病 OA,膝骨性关节炎,诊断标准,有原发病（系统性红斑狼疮、干燥综合征、肌炎、系统性硬化、成人Still病等）的表现自身抗体（抗ANA、dsDNA、Sm、SSA、SSB等）无骨侵蚀X线基本正常无永久性残疾,6.其他弥漫性结缔组织病相关关节炎,各关节炎鉴别表,
