1、发热和惊厥的急诊处理,首都医科大学附属北京儿童医院高恒淼,发热病人的诊断和处理,正常：肛温为36.537.5舌下温度较肛温低0.30.5腋下温度为36.037.0。发热：肛温超过37.8舌下温度超过37.5腋下温度超过37.4,发热病人的诊断和处理,发热的分度：按肛温低热：37.838.5高热：超过39.0过高热：超过41.5按病程分类：短程发热：又称急性发热，热程在2周以内长期发热：热程2周以上,发热病人的诊断和处理,发病机制：致热原性和非致热原性发热致热原性发热：来自体外的外源性致热原自机体细胞产生的内源性致热原非致热原性发热：机体产热过多：抽搐、长时间剧烈运动散热减少：高温环境、外胚层发
2、育不良中枢神经系统体温调节失常：中枢性发热,发热病人的诊断和处理,病因：感染性和非感染性感染性疾病：上或下呼吸道、胃肠道、皮肤软组织、中枢神经系统、泌尿生殖系统、心脏、骨骼、肌肉、全身感染非感染性疾病：结缔组织病、血管炎及过敏性疾病；恶性肿瘤及血液疾病；药物中毒；中枢神经系统疾病；内分泌、代谢性疾病；其他,发热病人的诊断和处理,发热患儿的疾病谱：非常轻微非常严重发热常是儿科急诊医生面临的有挑战性的问题许多家长、医务工作者有不同程度的“发热恐惧症”即使是经验丰富的医生，也会对发热患儿采取不适当的处理,发热病人的诊断和处理,美国：普通急诊中儿科病人有2025%因发热就诊，另有1015%病程中有发热
3、欧洲和亚洲的一些研究报告与美国数据相似发热病人中约1%为严重细菌感染（serious bacterial illness，SBI）新生儿和2个月以下婴儿发生SBI的可能性更大,发热病人的诊断和处理,处理发热病人常见的问题未能识别或怀疑SBI未能对不明原因的发热进行适当检查确诊未能及时筛检出应该住院的患儿未能及时适当地予抗细菌或抗病毒药物未了解患儿免疫接种情况未能对发热予适当处理,发热病人的诊断和处理,病史免疫接种史患儿是否早产？有无免疫异常新生儿和小婴儿注意母亲感染性疾病史患儿接触史、是否曾用抗菌素最近旅行史,发热病人的诊断和处理,病史既往是否曾住院，尤其是ICU是否有意识、行为、饮食等方面的
4、改变有无被虐待或被忽视本次发热的具体过程和治疗,发热病人的诊断和处理,体格检查生命体征：T、P、R、BP一般情况：是否有明显感染中毒症状头部：前囟隆起或凹陷？眼部有无分泌物和瞳孔情况？耳部有无感染表现？鼻有无流涕？口腔粘膜有无病变？咽部有无充血、肿胀等？颈部：有无抵抗和淋巴结肿大,发热病人的诊断和处理,体格检查心脏：有无杂音、心率过快或过慢、心率失常、心音肺部：呼吸频率、呼吸困难、异常呼吸音腹部：腹胀、压痛、肌紧张、肠鸣音情况神经系统：激惹、脑膜刺激征、偏瘫外生殖器：红斑、异常分泌物四肢：红肿热痛、假性瘫痪、肢端温度皮肤：皮疹、出血点、瘀斑、发花,发热病人的诊断和处理,实验室检查：新生儿败血症
5、的相关检查：血常规、血培养、尿液分析、尿培养、脑脊液常规、生化、培养有下列危险因素时需行单纯疱疹病毒检查：年龄小于3周，有疱疹、惊厥；中毒症状明显；脑脊液细胞数增多或有红细胞；母亲有疱疹病毒感染标本：疱疹液；咽、结膜或直肠拭子；脑脊液方法：血清学检查、PCR、培养,发热病人的诊断和处理,实验室检查：58周若不能很好随访，全部发热患儿均应做败血症相关检查下列情况下，若已行血和尿液检查，可暂不做腰穿1224小时内能及时随访父母或照看者能很好的观察病情无开始抗生素治疗的指征此年龄段常见的SBI是尿路感染，导尿取得的尿标本检查结果最可靠，尿常规分析阴性不能除外尿路感染其他如便培养等检查根据情况选择进行
6、,发热病人的诊断和处理,实验室检查：224个月病毒感染是最常见原因。若病史和查体均无特殊发现，可不行实验室检查此年龄段最常见的SBI是UTI，应行尿常规和尿培养若有激惹等神经系统表现应查脑脊液有免疫功能异常、神经系统异常、出血点或瘀斑、休克者应行血常规和血培养腹泻多由病毒引起，黏液脓血便者应行便培养,发热病人的诊断和处理,实验室检查：24个月首先仔细询问病史详细的体格检查根据患儿病情选择性的行实验室检查,发热病人的诊断和处理,影像学检查所有年龄段只要有呼吸系统异常者均应拍胸片体检发现呼吸频率增快是判断有无下呼吸道感染的最敏感指标324个月小儿监测呼吸频率和经皮氧饱和度很重要，如有异常应拍胸片无
7、呼吸道症状、体征者不必拍胸片,发热病人的诊断和处理,治疗最根本的是明确病因，及时给予对因治疗细菌感染应根据病因和本地区流行菌株、耐药情况选择抗生素病毒感染应选择合适的抗病毒治疗对症治疗,发热病人的诊断和处理,急诊处理监测生命体征病情评估：下列是SBI的危险因素年龄38.5予退热药有谵妄或既往热性惊厥史者更应积极退热,发热病人的诊断和处理,对乙酰氨基酚药理作用：直接作用于下丘脑体温调节中枢，通过出汗和扩张血管增加散热，使体温降低剂量：1015mg/kg，q46h。每日总量不超过2.6g,发热病人的诊断和处理,布洛芬药理作用：抑制前列腺素合成剂量：每次510mg/kg，q68h。每日总剂量不超过4
8、0mg/kg或2.4g,发热病人的诊断和处理,尼美舒利：可导致肝衰竭，不作为退热药,发热病人的诊断和处理,肾上腺皮质激素不能将其视作常规退热药下列情况可应用脓毒症或严重脓毒症存在机体过度炎症反应，在有效抗感染的基础上可以应用明确的结缔组织疾病需激素治疗可作为某些疾病治疗方案中的药物之一,发热病人的诊断和处理,病人安置所有28天以下的发热患儿均应收入院28天，下列情况可回家观察，否则应住院：48小时内未接受抗生素治疗无脱水、激惹、疲乏、呼吸困难未发现提示感染病灶的表现血常规白细胞计数和分类大致正常或稍高，CSF、尿液检查正常，胸片无渗出,惊厥的急诊处理,惊厥是大脑神经元暂时性功能紊乱，表现全身或
9、局部骨骼肌群突然阵挛或强直性收缩，常伴不同程度意识障碍。小儿最常见神经系统急症，约5%6%小儿曾有惊厥史，发生率为成人的1015倍。,惊厥的急诊处理,急诊处理惊厥需考虑的问题确定是否为惊厥发作尽快控制惊厥发作明确病因确定治疗方案初步判断预后,惊厥的急诊处理,确定是否为惊厥发作：发作表现典型发作：意识丧失，全身骨骼肌不自主、持续地强直性收缩乃至角弓反张，或出现不同肌群交替收缩，肢体有节律的抽动。影响呼吸时紫绀明显。口吐沫、尿失禁常见于癫痫大发作婴幼儿惊厥：多为限局性运动性发作、肌阵挛或强直发作等。有时仅双眼上翻、凝视或斜视、屏气。惊厥发作持续时间不等，可数秒钟乃至数分钟,惊厥的急诊处理,确定是否
10、为惊厥发作：发作表现新生儿惊厥：更不典型。轻微惊厥是常见的一种惊厥形式，发作时表现呼吸暂停、双眼强直偏视，眼睑抽搐，似频频眨眼，伴流涎、吸吮和咀嚼动作。有时还可出现上下肢类似游泳或踏自行车样的复杂动作。惊厥持续状态（convulsive status），即惊厥持续30分钟以上或反复惊厥在发作间期仍意识不清。,惊厥的急诊处理,确定是否为惊厥发作：发作表现晕厥：是一过性脑缺血缺氧。表现突然意识丧失，跌倒，脉弱、慢，血压下降。常有诱发因素与前驱症状，可很快自然苏醒。无肌肉抽搐，EEG亦无异常屏气发作：见于婴幼儿，于啼哭时突然呼吸停止，屏气发绀，严重时可有短时间肌肉强直或阵挛。1-2分钟后自行缓解，E
11、EG无异常。癔病：多见于年长儿，发作时常呈强直状，持续时久，但不易跌倒受伤，无发绀，眼球活动正常，EEG正常，常有情感诱因，暗示治疗可终止发作。,惊厥的急诊处理,确定是否为惊厥发作：发作表现详细询问病史：了解发作形式、持续时间、有无先兆、意识状态、有无发热，惊厥发生时间（白天、夜晚）、惊厥后表现及伴随症状反复发作者，首发年龄、复发次数和对智力行为发育有无影响与惊厥病因有关的病史：如惊厥家族史、传染病接触史、预防注射史、外伤史、药物食物中毒史及治疗情况。,惊厥的急诊处理,尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态 地西泮：每次0.30.5mg/kg，最大剂量10mg，静注（每分钟12mg、新生儿0.2mg/
12、min），5起效，但作用短暂，必要时15分钟后可重复一次。也可肛门灌肠，肌注因不易吸收很少用。劳拉西泮：为惊厥持续状态的首选药。每次0.050.1mg/kg，最大剂量4mg，缓慢静注，必要时间隔15分钟后重复12次。维持时间长，呼吸抑制较轻氯硝西泮用于持续状态，剂量0.010.1mg/kg，静脉缓慢注射，剂量个体差异较大米哒唑伦：负荷量0.050.1mg/kg,维持量16g/kg.min,惊厥的急诊处理,尽快控制惊厥发作：惊厥持续状态苯巴比妥：负荷量10mg/kg，IM。维持量5mg/kg.d丙戊酸钠：负荷量50mg/kg，1530分钟内IV；10mg/kg.h5h；1mg/kg.h810h；
13、改口服苯妥英钠：首次10mg/kg,速度0.51mg/(kg.min)，必要时1小时后加用5mg/kg，此后24小时可分次再用10mg/kg，全日总量25mg/kg保持气道通畅，纠正缺氧和酸碱平衡、电解质紊乱,惊厥的急诊处理,明确病因病史：惊厥发作形式、持续时间、有无先兆、意识状态、有无发热，惊厥发生时间（白天、夜晚）、惊厥后表现及伴随症状反复发作者，须询问首发年龄、复发次数和对智力行为发育有无影响与惊厥病因有关的病史，如惊厥家族史、传染病接触史、预防注射史、外伤史、药物食物中毒史及治疗情况,惊厥的急诊处理,明确病因发病年龄 新生儿期：产伤与窒息相关性疾病、代谢性因素、胆红素脑病、感染性疾病、
14、破伤风、颅脑畸形等婴幼儿期：高热惊厥、代谢性因素、感染相关性疾病、颅脑畸形、头颅外伤、婴儿痉挛症学龄前及学龄期： 癫痫、中枢神经系统感染、各种中毒、肾性高血压脑病、脑脱髓鞘病及变性病、脑血管意外、头部外伤、颅内肿瘤,惊厥的急诊处理,明确病因季节 夏秋季应多考虑菌痢和肠道病毒感染冬春季应多考虑流行性脑脊髓膜炎等呼吸道传染病维生素D缺乏引起的低钙惊厥在冬春多见。,惊厥的急诊处理,明确病因体格检查 全面体格检查，特别是血压、皮疹、出血点详细的神经系统检查：神智、眼神、头颅大小形态、头围、囟门、颅缝、颈抵抗、脑膜刺激征、病理反射、深浅反射、肌力、肌张力、肢体有无瘫痪、颅神经有无麻痹、瞳孔变化、眼底有无
15、视乳头水肿 皮肤有无异常色素斑，面部有无血管痣,惊厥的急诊处理,明确病因实验室和特殊检查：根据需要选择进行三大常规：夏秋季，病因不明的感染性惊厥，必须验便常规血生化：血糖、血钙、血镁、血钠、血BUN、Cr脑脊液：颅内感染不能除外时，均应作脑脊液检查影像学：CT、MR、B超EEG：,惊厥的急诊处理,明确病因无热惊厥：代谢性因素、原发或继发癫痫发热伴惊厥：感染相关性疾病高热惊厥颅内感染颅外感染,惊厥的急诊处理,明确病因高热惊厥单纯型：年龄6月6岁；T38.5；抽搐发生于发热24小时内；呈全身性发作；每次发作时间6岁；T可15分钟；1次发热过程可多次发作；可有神经系统异常体征,惊厥的急诊处理,病人安置病因已明确，短期内再发可能性极小，可回家观察，定期随诊病因明确，有可能再发，住院或急诊室留观病因初步考虑癫痫或神经系统其他疾病继发惊厥，神经科诊断治疗颅内占位性病变：神经外科诊治颅内或颅外感染：住院治疗,Thanks,
