1、神经系统解剖与临床,西安交通大学第一医院神经科 杨剑波,第一章 绪论,神经病学的地位源于内科学而截然不同于内科学。与诸多的相关学科和基础学科互相交叉、渗透。神经系统最复杂最精细的系统。影像学和其它相关检查的发展提供了新的诊断方法。,神经病学的组成按结构分： CNS brain spine PNS cranial nerves spinal nerves按功能分： somatic nervous system autonomic nervous system,神经病学的研究范围脑部疾病脊髓疾病周围神经疾病神经-肌肉接头疾病 肌肉疾病,神经系统疾病的诊断方法,详细的询问病史；准确、全面的神经系统检
2、查；必要的辅助检查。,神经病学的重要性及前景二十一世纪是“大脑”的世纪；许多神经系统疾病发病率逐渐增高（包括脑血管病，肿瘤等）；研究热点很多，有一些突破但突破不多；治疗进展较少；预防是关键。,第三章 神经系统损害的定位诊断,第一节 感觉系统,一、解剖生理,特殊感觉：视、听、嗅、味感觉浅感觉：痛、温觉、一般性触觉 一般感觉： 深感觉：运动觉、位置觉、震动 觉、 识别性触觉复合感觉：实体觉、图形觉、重量 觉、定位觉,（一）各种一般性感觉传导径路,1、1.痛、温觉皮肤、粘膜周围N后根N节后根N后角脊髓丘脑侧束丘脑外侧核内囊后肢中央后回2、2.触觉 后角脊髓丘脑前束皮肤周围N后根N节后根N 后索3、3
3、.深感觉肌肉、关节、肌腱周围N后根N节后根N后索延髓薄、楔束核内侧丘系丘脑外侧核内囊后肢中央后回,特点 1）均有其末梢特有感受器2）均由3个向心的感觉N元互连组成3）在第二级N元换元后交叉4）感觉中枢与外周的关系是对侧性支 配,（二）节段性感觉支配,C2:枕 T8:肋缘C3:颈T10:脐 C4:肩峰 T12:腹股沟 C5-T2:上肢（由桡尺）L1-5:下肢前面（由上下）T4: 乳头平面 S1-2:下肢后面（由下上）T6:剑突S3-5:肛周、鞍区,（三）髓内感觉传导束的层次排列,1、脊髓丘脑束：由内外:C、T、L、S2 、薄、楔束：由内外:S、L、T、C,三、感觉障碍的定位诊断,1、末梢型：多数
4、周围N损害：四肢对称性、套式各种感觉均障碍2、神经干型：单一或多个N干损害：所支配皮肤区域各种感觉障碍3、神经根型：根痛、节段性分布的各种感觉障碍,4、脊髓型：（1）后角：节段性分布分离性感觉障碍 : 痛、触（）、深（）（2）前联合：双侧对称性节段性分布 分离性感觉障碍（3）半侧损害：损害平面以下 同侧深感觉障碍 对侧浅感觉障碍（4）横贯性损害：损害平面以下各种感觉障碍,5、脑干型：（1）延髓：交叉性感觉障碍: 同侧面部 对侧偏身（2）脑桥、中脑:对侧偏身、面部感觉障碍 常合并同侧颅N下单位瘫6、内囊型：对侧偏身、面部感觉障碍7、皮质型：对侧单肢皮层觉障碍,第二节 运动系统,一、解剖生理：,锥
5、体系统（上运动神经元） 随意运动 组成: 下运动神经元锥体外系统 不随意运动 小脑系统（一）上运动神经元:中央前回运动C及其发出的纤维功能：支配、控制、兴奋下运动N元（二）下运动神经元:颅神经运动核及其发出的纤维 脊髓前角运动细胞极其发出的纤维功能：保持肌张力和反射活动，传递N营养及冲动,锥体束传导通路：中央前回锥体束内囊脑干皮质脑干束颅N运动核颅N面,颈部肌肉皮质脊髓束脊髓前角C脊N四肢,躯干肌肉特点：a.二级神经元，一次交叉b除面N下半核和舌下N核外，余颅N核均受 双侧支配c锥体束与躯体是对侧支配关系,（四）小脑,小脑半球包括 小脑蚓部 小脑三对脚功能：维持肌张力平衡及姿势的平衡，协调随意
6、动作,二、运动系统损害的临床表现,(一) 上、下运动神经元损害的症状：瘫痪,1.上、下运动神经元损害的鉴别,2、定位,1）皮质：刺激性：对侧肢体局限性阵发性抽搐 破坏性：对侧单瘫（上运动神经元瘫）2）内囊： 对侧肢体偏瘫（上运动神经元瘫）3）脑干：交叉性瘫痪 同侧颅神经下运动神经元瘫 对侧肢体上运动神经元瘫 4）脊髓： 截瘫或四肢瘫（损害平面以下为上运动神经元瘫）,5）前角： 刺激性： 肌束颤动 破坏性：节段性分布下运动神经元瘫 无感觉障碍6）前根： 节段性分布的下运动神经元瘫 或伴根痛和节段性感觉障碍（后根同时受累）7）周围神经： 受损神经支配区下运动神经元瘫 相应区域的感觉障碍,（三）小脑
7、损害症状及定位,症状：1、共济失调 3、构音障碍2、肌张力减低 4、意向性震颤 定位： 同侧共济失调1、半球损害：意向性震颤眼震躯干共济失调2、蚓部损害：醉汉步态肌张力减低3、弥漫性损害： 躯干和言语共济失调 眼震,第三节 反射,反射弧组成及分类： 感受器 传入神经元组成：联络神经 元 传出神经元 效应器 浅反射：皮肤、粘膜反射分类： 深反射：腱反射 病理反射：,一、深反射：肌肉受突然牵引后引起的急速收 缩反应。,肱二头肌反射（C5-6）肱三头肌反射（C6-7）1、包括桡骨膜反射（C5-6） 膝反射（L2-4）踝反射（S1-2）2、临床意义： 下运动神经元损害、肌肉病变a. 减弱或消失：脑、脊
8、髓损害的神经性休克期其他：深昏迷、深麻醉、镇静剂等b. 增强：上运动神经元损害其他：神经官能症、甲亢等,二、浅反射,角膜反射、咽反射:属于颅神经 腹壁反射:上(T7-8)中(T9-10)下(T11-12)1、包括: 提睾反射:L1-2 跖反射:S1-2 肛门反射:S4-51、临床意义:减弱或消失： 上、下运动神经元损害昏迷、麻醉、深睡,三、病理反射,Babinski 征1、包括 Gondon征 Babinski 等位征等 Chadduck征 Oppenheim征2、临床意义：正常时不出现锥体束损害时才出现,第四节 颅神经,颅神经共12对： I、II、VIII 感觉神经 V、VII、IX、X混合
9、神经 III、IV、VI、XI、XII 运动神经神经核位置: 中脑: III-IV (2对) 桥脑: V-VIII (4对) 延髓: IX-XII（4对）除舌下N核及面N核下部外，余脑神经均受双侧皮质核束支配。,一、嗅神经：,（一）解剖生理：双极嗅N元（鼻粘膜）嗅N嗅球嗅束嗅中枢（颞叶钩回 、海马回前部杏仁核）（二）临床症状1、嗅觉丧失鼻腔病变 嗅沟病变 2、幻嗅：嗅中枢病变,二、视神经,（一）解剖生理视网膜神经节细胞视神经视交叉（鼻侧交叉）视束外侧膝状体视辐射视中枢（枕叶）（二）临床症状：1、视力障碍及视野缺损：视神经 全盲视交叉中央部 双眼颞侧偏盲视交叉外侧部 同侧眼鼻侧偏盲视束 双眼对侧
10、视野同向偏盲，光反射消失 视辐射 象限盲或同向偏盲视中枢 对侧视野同向偏盲，光反射存在2、视乳头异常：水肿：见于颅内高压时 萎缩：分原发性和继发性,三、动眼N、滑车N、外展N,（一） 解剖生理： 上丘 E-W核 瞳孔括约肌、 睫状肌中脑 眼N核 动眼N 眶上裂 上、下、内 直及下斜肌 下丘滑车N核滑车N 海绵窦 上斜肌桥脑 外展N核 外展N 外直肌,（二）临床症状：,1、眼肌麻痹：（1）周围性眼肌麻痹： 动眼N：上睑下垂，外斜视，向上、 内、下视受限 单一N麻痹 瞳孔大且光反射消失， 有复视 滑车N：向下外方视受限，有复视 外展N：内斜视、外视受限，有复视 三N合并麻痹： 眼球固定，瞳孔大且光
11、反射消失， 可无复视（2）核性眼肌麻痹：选择性眼肌麻痹，眼肌瘫痪不完全常合并临近组织损害症状可出现斜视、复视,（3）核间性眼肌麻痹：一侧眼外展正常内侧纵束损害另侧眼不能同时内收双眼会聚功能正常（4）核上性眼肌麻痹：产生双眼同向偏斜 皮层侧视中枢 刺激性病灶:视病灶对侧水平性凝视障碍 破坏性病灶:视病灶同侧 （水平同向偏斜） 桥脑侧视中枢 刺激性病灶:视病灶同侧 破坏性病灶:视病灶对侧垂直性凝视障碍刺激性:动眼危象 （上丘） 破坏性:双眼向上同向运动不能 无复视核上性眼肌麻痹特点： 双眼同时受累麻痹眼肌反射活动仍保,2、复视3、瞳孔大小及光反射改变 动眼神经麻痹（1）瞳孔散大：见于 脑疝 （5m
12、m） 失明 Horners 征（2）瞳孔缩小：见于 桥脑出血（2mm） 有机磷中毒等（3）对光反射消失：反射弧损害视网膜视N视交叉中脑顶盖前区E-W核动眼N睫状神经节节后纤维瞳孔括约肌,四、三叉N,（一） 解剖生理1、感觉：头面部皮肤 眼支眼眶 上颌支 半月N节三叉N鼻口腔粘膜 下颌支 感觉主核(脑桥) 扇形交叉三叉丘系脊束核(延髓-C3后角)丘脑外侧核中央后回,2、运动 颞肌三叉N运动核（脑桥）下颌支 咬肌 翼内、外肌3、角膜反射：角膜三叉N（眼支）三叉N感觉住核面N核（双）面N眼轮匝肌,（一）临床表现,1、感觉障碍：刺激性：三叉神经痛破坏性：面部感觉减退 周围性：同侧相应分支各种感觉障碍
13、中枢性：葱皮样、分离性感觉障碍2、运动障碍：咀嚼肌瘫痪，张口时下颌偏向瘫痪侧3、角膜反射：消失,五、面N,（一） 解剖生理：1、运动：面N核面N出脑桥入内耳孔（经面N管）出茎乳孔支配 额、皱眉、眼轮匝肌（核上部） 颊肌、口轮匝肌（核下部）2、感觉：舌前2/3味觉（孤束核）3、副交感纤维：唾液腺、泪腺分泌（下涎核）,（二） 临床症状：,部位：面N核或面N干损害 周围性 表现：病灶侧: 额纹消失、眼睑不能闭合面瘫： 鼻唇沟变浅、口角下垂 中枢性 部位：皮层运动区或皮质延髓束受损 表现：病灶对侧: 鼻唇沟变浅、口角下垂 常伴偏瘫,六、位听N：分为蜗N及前庭N,蜗N：司听觉（一） 解剖生理：（二） 临
14、床症状1、耳聋：传导性：中耳、外耳道疾患 神经性：耳蜗、蜗N2、耳鸣：主观的听到持续性声响前庭神经：司平衡（一） 解剖生理（二） 临床症状1、眩晕：周围物体或自身旋转的感觉2、平衡障碍：易向患侧倾斜3、眼震,七、舌咽、迷走N,（一） 解剖生理： 感觉：舌后1/3味觉，咽、软腭等感觉（孤束核）l 舌咽N 运动：咽部肌肉（疑核） 付交感：腮腺分泌（下涎核）感觉： 外耳道、耳廓凹面皮肤（三叉N脊束核）l 迷走N 内脏感觉（孤束核）运动：咽肌、软腭（疑核）付交感：胸腹腔内脏（迷走N背核）,（二）临床症状：球麻痹（延髓麻痹）,八、副N,（一）解剖生理：延髓支：疑核 喉返N：支配声带脊髓支：C1-5前角
15、入颅 胸锁乳突肌 斜方肌（二）临床症状：胸锁乳突肌、斜方肌萎缩，转颈、耸肩无力，肩下垂 。,九、舌下N,（一） 解剖生理舌下神经核（延髓）舌下N 舌下N管 舌肌（只接受对侧支配）（二） 临床表现：舌肌瘫痪 周围性（核性、核下性）舌肌萎缩、舌肌纤颤伸舌偏向病灶侧 中枢性（核上性）无舌肌萎缩及纤颤伸舌偏向病灶对侧,第五节 大脑半球各叶损害的主要症状,一、 额叶：,1、随意运动障碍（中央前回） 刺激性病灶：对侧抽搐 破坏性病灶：对侧单瘫或偏瘫2、运动性失语:（优势侧额下回后部）3、书写不能：（优势侧额中回后部）4、精神障碍：（额叶前部） 主要表现：痴呆、人格改变5、同向凝视：（额中回后部侧视中枢）
16、刺激性病灶：向病灶对侧斜视 破坏性病灶：向病灶同侧斜视6、Foster-Kennedy syndrom：（额叶底部） 主要表现：同侧嗅觉减退、原发性视N萎缩 对侧视乳头水肿,二、顶叶,1、感觉障碍（中央后回） 刺激性病灶：对侧局限性感觉性癫痫发作 破坏性病灶：对侧皮层觉障碍2、失读：（优势侧角回）3、失用：（优势侧缘上回）4、体象障碍：（非优势侧缘上回） 表现自体认识不能 病觉缺失5、对侧同向下象限盲：（视辐射上部）,三、颞叶：,1、钩回发作：颞叶前部表现幻嗅、幻味、幻觉自动症、精神异常2、感觉性失语：优势侧颞上回后部3、命名性失语：优势侧颞中、下回后部4、对侧视野同向上象限盲：视辐射下部5、
17、严重记忆缺损：双侧颞叶,一、 枕叶,1、对侧同向偏盲：（视辐射）2、对侧象限盲：（视辐射不全损害）3、幻视发作：（视中枢刺激性病灶）4、视觉失认：（优势侧顶枕区）,第三章 神经病学的诊断方法,一、病史采集,病史采集在神经内科诊断中具有重要地位许多疾病仅仅通过或只能通过病史进行诊断病史采集要有实事求是的原测，避免主观臆断。,二、病史的内容 1,1、现病史 主要包括： 起病的情况：如发病时间，急缓，诱发因素 和致病因素 疾病进展和演变的情况：如：疾病的急缓常有定性意义 首发症状常有定位价值,二、病史的内容 2,1、既往史 着重要询问： 1）外伤及手术 2）感染 3）内科疾病 4）过敏和中毒2、个人史3、家族史,
