1、垂体瘤病人的护理查房,商娟娟,患者信息,钟华香 鞍区占位性病变， 44岁 女性 已婚 汉族 ，患者于月前出现头痛，头晕，伴恶心未吐，在当地医院就诊拍颈椎X线示：颈椎增生，遂在当地医院安颈椎病治疗症状有所改善。月前突发双眼事物不清，未在意，后头痛加重，在当地医院行CT示鞍区占位性病变，为求进一步治疗于2012年9月27号入院。查体：体温36.9 摄氏度 心率78次/分 呼吸20次/分 血压120/90H体重k。,一垂体的概述,垂体位于颅中窝蝶鞍的垂体窝内，呈卵圆型，由垂体柄与下丘脑相连。 正常大小：长1.2CM,宽1.0CM，高0.5CM。成年男性垂体重0.35-0.8g.女性重0.45-0.9
2、g。妊娠女性呈现生理性肥大。垂体窝为硬脑膜覆盖，颅底硬膜的反褶形成鞍膈，鞍膈中间较薄有一个2-3MM开口，垂体柄通过。垂体又分前，后两叶，前夜为腺垂体，后叶为圣经垂体。,脑垂体为重要的内分泌器官,垂体前叶分泌六种素 促肾上腺皮质激素（ACTH ） 生长激素（GH0 泌乳激素（PRL） 黄体生成激素 （H） 卵泡刺激素（FSH）促甲状腺激素（TSH0后叶垂体无分泌功能，由神经胶质细胞和神经纤维组成，下丘脑视上核和室旁核分泌的抗利尿激素（ADH）和催产素经垂体柄转运储存在垂体后叶,脑垂体的生理调节,垂体分泌的激素,靶腺器官,下丘脑,大脑皮质,垂体与视神经的关系,视交叉距垂体鞍膈上方约10MM。蛛网
3、蛛网膜和软脑膜环绕垂体柄不进入鞍内，形成视交叉池。包绕视交叉。鞍内肿瘤向上发展压迫是交叉。,垂体与蝶鞍区的解剖关系,蝶鞍区 蝶鞍区指颅中窝的蝶鞍及随近结构 蝶鞍位于蝶骨体的中部 前为鞍结节后为鞍背 鞍结节和鞍背之间的凹陷为垂体窝，内有垂体。 两侧为海绵窦和颈内动脉 鞍底骨质很薄，易受垂体瘤侵袭和迫害 蝶鞍位于垂体的下方垂体瘤是蝶鞍区最常见瘤,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（一）垂体瘤的概述,发病率仅次于胶质瘤和脑膜瘤占10%约10万人口中就有一例青壮年
4、好发近年来有增多趋势，特别是育龄妇女起源于垂体前叶，腺垂体。,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（二）垂体瘤的特点,良性肿瘤肿瘤主要位于鞍内，可向鞍上，鞍旁发展易发生垂体卒中,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（三）垂体的分类,按传统方法分： 嗜酸性，嗜碱性，嫌色性，混合性 根据大体形态分；正常垂体为橘红色，韧性好 腺
5、瘤为紫红色，质软，恶变时瘤体呈 灰白色 微腺瘤:直径3.0CM 新分类,新分类（功能加形态）,泌乳素细胞腺瘤生长激素细胞腺瘤促肾上腺皮质激素细胞腺瘤促甲状腺素细胞腺瘤促性腺激素腺瘤多分泌功能细胞腺瘤无内分泌功能细胞腺瘤恶性垂体肿瘤,功能性垂体瘤的临床表现,脑垂体的各种内分泌细胞可产生相的内分泌细胞腺瘤，引起内分泌功能紊乱。生长激素细胞腺瘤 青少年时起病者为巨人症 成年后起病者为肢端肥大症 成年前后发病者为巨人肢端肥大 症 促肾上腺皮质激素腺瘤 典型表现为：向心性肥胖，满月脸，水牛背，面红痤疮， 脂肪堆积于腹胸，四肢瘦小，女性多毛，月经失调，男性性欲减退等甚至出现肝功能损害，腹水，高血压，心力衰
6、竭等并发症。催乳素腺瘤 催乳素腺瘤好发于2030岁的育龄少妇，早期典型临床表现为闭经，泌乳，不孕三联症 。男性则性欲低下，阳痿。,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（四）垂体腺瘤的临床表现,功能性垂体腺瘤的临床表现头痛视力视野障碍其他神经和脑损伤垂体卒中,头痛,早起出现在前额，眶后，双颞部。肿瘤直接刺激硬膜或鞍膈受压所引起少数突入第三脑室，压迫室间孔或导水管引起脑积水晚期随肿瘤增大颅内压增高引起剧烈头痛,视力视野障碍,早期：未压迫视神经，是交叉前多无视力视
7、野的障碍晚期：肿瘤增大压迫是交叉，出现典型的双颞侧偏高,垂体卒中,垂体腺瘤在生长过程中，因为瘤内出血临床急剧发病或病情突然恶化亦称垂体危象（发病率710%）。发病原因:肿瘤生长过程中其被膜压力增高，压迫肿瘤的供应血管，使瘤体发生缺血性梗塞，血栓形成和退行性病变，引起出血，坏死。肿瘤的体积增大对其周围组织产生急性压迫。临床上表现为：剧烈头痛，视力障碍，意识障碍。,其他神经和脑损害,压迫垂体柄，下丘脑尿崩症压破额叶精神症状，癫痫。压迫蝶窦脑脊液漏侵入海绵窦动眼神经，外展神经损害。,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的
8、治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,五垂体腺瘤的诊断,典型的临床症状和体征内分泌功能检测：催乳素：./正常女性/头颅平片：蝶鞍球形扩大，伴骨质吸收CT MRT需与颅咽管瘤，鞍结节，脑膜瘤鉴别。,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,六垂体瘤的治疗,药物治疗手术治疗（颅入路，经蝶入路）为主放射治疗,药物治疗,功能性垂体腺瘤无功能性垂体腺瘤及垂体功能低下：采用各种激素替代治疗药物治疗多为抑制相关垂体激素的分泌或靶腺激素的分泌，对缓解症状有一定的
9、疗效但是不能消除肿瘤，停药后易复发。,手术治疗,一经颅垂体腺瘤切除术（包括经额叶，经颞叶和经蝶骨翼点前外侧入路及经纵列入路） 经额底入路：手术适应症主要是较晚期的巨大垂体腺瘤且向鞍上发展，有视功能障碍者经颞叶入路：用于切除向鞍旁发展的肿瘤，但对鞍内和视交叉后上方的肿瘤显露不满意，多为经蝶入路或经蝶骨翼入路所取代，已较少采用。经蝶骨翼前外侧入路：适于向鞍旁和海绵窦，视交叉后上方侵入发展的垂体腺瘤。经额部纵列入路：对于肿瘤向鞍上视交叉前发展，累及额叶底后部，可选择经额纵列入路。,手术治疗,二经蝶垂体腺瘤切除术（经口鼻蝶窦入路和经单鼻孔入路）有利方面：肿瘤切除彻底；内分泌功能治愈缓解率高；视力视野治
10、愈改善率不低于经颅手术；手术和麻醉时间短；并发症低，反应轻，恢复快；避免开颅手术时对额叶，嗅神经，视神经的损害；死亡率低。不利方面：属污染手术，潜在的感染机会大于开颅手术；不能直视巨大腺瘤的鞍上发展部分以及附近的视神经，血管和下丘脑等结构；难以彻底切除向鞍上发展的质地韧硬的大腺瘤；很难全切除明显发展至颅前窝，颅中窝和斜坡后的腺瘤部分；蝶鞍正常或鞍膈孔狭窄（少于CM）的病例。,经蝶入路手术的适应症和禁忌症,适应症各种类型的垂体微腺瘤各种类型的垂体大腺瘤各种类型的垂体巨大腺瘤（最大直径 CM，瘤体主要向鞍上或鞍后上伸展，轻度向鞍上前方及轻度向鞍上两侧者。）视交叉前置者肿瘤向鞍窦生长，向后下生长侵入
11、鞍背，斜坡者。脑脊液鼻漏,经蝶入路手术的适应症和禁忌症,禁忌症 有鼻部感染，蝶窦炎，鼻中隔手术史巨大垂体腺瘤明显向侧方，向额叶底，鞍背后方发展者有凝血机制障碍或其他严重疾病者,经蝶入路的手术前准备,检查鼻腔，术前三天应用抗生素液滴鼻，清洁口腔，术前一天剪鼻毛。术前三天应用抗生素应用肾上腺皮质激素或甲状腺素,术后注意事项,术后因鼻咽部仍有渗血，故需要继续保留气官插管小时，以免过早拔管后发生误吸。密切观察生命体征及神经系统变化，及时发现和处理可能的并发症。注意垂体功能低下，适当补充激素。密切观察尿崩症及水电解质紊乱，及时纠正。术后第三天拔鼻腔填塞纱条注意脑脊液鼻漏，如出现需严格卧床，必要时可以腰蛛
12、网膜下腔引流，或行脑脊液漏修补术。,放射治疗,适用于年老，体弱不耐受手术者 手术不彻底或可能复发可控制肿瘤生长也可是肿瘤缩小可改善视力不能根本治愈,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（七）术后常见并发症的观察与处理,水及电解质紊乱（尿崩症 ，低钠血症，高钠血症。）脑脊液漏垂体功能低下视神经恶化,水及电解质紊乱尿崩症,病理机制及临床表现 手术干扰了垂体柄，垂体后叶，暂时影响了垂体束对抗利尿激素的转运和释放，使体内抗利尿激素减少。表现为：多尿、尿频、烦躁、口渴
13、、尿比重低和低渗尿。 中枢性尿崩症：发生率1770%，其中5070%为一过性当天出现数天后自动缓解。尿崩症处理 鼓励多饮水，记录24h尿重，测尿比重，保持水电解质平衡。 弥凝：成人14ug,iv或im. 垂体后叶素：皮下或iv510u,作用持续46h 抽搐时iv安定 酸中毒：补碱，使用碳酸氢钠 长期尿崩: 双氢克脲噻25mg Tid,水电质紊乱低钠血症,发病机制：（1）尿崩症（2）下丘脑损伤，使抗利尿激素的分泌异常。 临床表现：术后37d发生，多尿、恶心、呕吐、烦躁、意识障碍加深、血钠低、尿钠高、尿量多、比重正常。治疗维持水电解质平衡，维持正常血容量 补钠：轻 口服补盐或NSVD每天，天血钠/
14、先于小时内给予%高渗钠加入NS中VD。余下量小时分次补入。补钠量（/）（血钠測值）x体重X.（克钠）低血钠伴多尿先补钠然后用抗利尿激素,水电解质紊乱高钠血症,病理机制：术后高热，尿崩症，常规限制水分，脱水，恶心，呕吐导致机体失水过多口渴感丧失摄水减少临床表现：发生率为.%血钠高，患者出现精神萎靡，嗜睡，口渴感丧失，肌肉无力，重者昏迷。处理：术中加强对垂体病的保护；术后加强对血钠的监测；控制引起高钠血症的因素，及时处理高热，呕吐等；尿崩症时给予垂体后叶素肌注；血钠/时停用含盐液。,脑脊液漏,发病率：%其中经颅%原因：鞍膈损伤，蝶窦开放处理：严格卧床，头抬高后仰，使用大剂量抗生素天好转。腰椎穿刺引
15、流天，周后行修补术。,垂体功能低下,原因：腺瘤组织的切除，垂体组织的损伤处理：地塞米松次/天甲状腺素片口服次/丙酸睾酮肌注,视功能恶化,即可发生恶急性（术后天）术后或放疗后数月,二垂体瘤,（一）垂体瘤的概述（二）垂体瘤的特点（三）垂体瘤的分类（四）垂体瘤的临床表现（五）垂体瘤的诊断（六）垂体瘤的治疗（七）术后常见并发症的观察与处理（八）垂体瘤的护理,（八）垂体腺瘤的护理,术前护理应注意有无垂体卒中的表现密切观察生命体征，意识，瞳孔及神经系统变化及时发现和处理并发症记录小时出入量特别是尿量观察有无尿崩症及水电解质紊乱即使处理经鼻做手术者，术后保留气管插管小时以免过早拔管后使咽部渗血误吸入气管引起窒息防止颅内及伤口感染使用大量抗生素术后三天拔鼻腔填塞纱条注意有无脑脊液漏严格卧床防止剧烈咳嗽和喷嚏必要时可以行鼻漏修补术防止垂体功能低下适当补充激素,谢谢聆听,
