1、镇 痛 药,自贡高新医院 江倩珏,疼痛的定义,疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或潜在的组织损伤疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇是身体局部或整体的感觉,疼痛的生物学意义,1、有利的一面警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面病因 常伴有情绪、心血管和呼吸风方面的变化 剧烈的疼痛可引发休克 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因,疼痛的分类（I）,按疼痛的程度分类微弱疼痛：似痛非痛，复合酸麻沉重感等
2、。轻度疼痛：范围局限，隐痛。中度疼痛：较为剧烈，尚能忍受。剧烈疼痛：难以忍受，自杀自伤行为。,疼痛的分类 （II ）,按疼痛的病程长短分类急性疼痛，起病突然的剧烈疼痛，例如急性损伤，急性炎症，心肌梗死，脏器穿孔破裂等引起的疼痛。慢性疼痛，发病缓慢或由急转慢，超过6个月者，如慢性腰腿痛，晚期癌痛等。,疼痛的分类（III）,按疼痛的深浅部位分类浅表痛：位于皮肤粘膜，特点是定位明确，局限，锐痛，压痛明确。深部痛：内脏痛；肌腱、关节、韧带、骨筋膜等部位的疼痛。内脏痛定位不明确，对刺激分辨能力差，一般为钝疼。,疼痛的分类（续）,扩散痛：指一个神经分布受到刺激时，除疼痛在该分支支配区放射外，尚可扩散到另一
3、个神经分支。牵涉痛：属于一特殊的扩散痛，指内脏痛扩散到远离脏器的体表，出现疼痛。,疼痛的分类（）,按受累的神经分类周围神经痛1、躯体神经痛：躯体神经介导的疼痛，局部痛或放射痛，多为表浅痛。 2、自主神经痛：交感神经介导的疼痛，也叫交感神经痛。表现为扩散痛或牵涉痛，多为深部痛。中枢神经痛：指脊髓、脑干、丘脑、大脑皮层等中枢神经系统病变导致痛觉传导通路受损所产生的疼痛。,疼痛的分类（）,按疼痛发生的解剖部位分类 可分为头痛、颌面痛、颈项痛、肩痛、上肢痛、胸痛、腹痛、腰背痛、盆腔痛、下肢痛、足痛、会阴痛等。,疼痛程度的评估方法与测量,口述描绘评分法（VRS） 分为四级：无痛；轻度疼痛；中度疼痛；剧烈
4、疼痛。简单实用，不够精确。视觉模拟评分法（VAS） 0无痛，10剧痛。评分值越高，疼痛越重。目前临床上最常用的疼痛测量方法。,镇痛药的概念,作用于中枢神经系统特定部位，在不影响患者意识状态下选择性地解除或减轻疼痛，并同时缓解疼痛引起的不愉快情绪的药物 。,镇痛药分类,阿片生物碱类镇痛药人工合成镇痛药具有镇痛作用的其他药,常用代表药物,阿片生物碱类镇痛药1、吗啡2、可待因,吗啡,作用机制 与脑内阿片受体结合,干扰或抑制痛觉的传入和整合等过程。药理作用一、中枢神经系统（CNS）1、镇痛：目前最有效的镇痛药 对持续性、慢性钝痛的效力大于间断性锐痛。2、镇静：消除由疼痛引起的焦虑、紧张、恐惧 等情绪反
5、应。,吗啡,给药后常出现嗜睡、精神朦胧、理智障碍等。 安静环境中容易入睡，但易唤醒。3、呼吸抑制：治疗量可引起呼吸频率减慢，潮 气量降低，肺通气量减少。 急性中毒呼吸频率可减慢至34次/分。4、镇咳5、其他：瞳孔缩小；恶心、呕吐。 中毒时刻产生针尖样瞳孔。,吗啡,二、平滑肌兴奋：胃肠平滑肌和括约肌最明显1、便秘：胃肠平滑肌张力提高 肠蠕动减慢 括约肌张力提高 中枢抑制，便意迟钝2、诱发哮喘：支气管痉挛3、排尿困难、尿储留：膀胱括约肌张力增高， 产生收缩。,吗啡,三、心血管系统1、抑制血管平滑肌 治疗量：对心率、心律、心收缩力无影响 较大剂量：血压下降 更大剂量：心动过缓2、升高颅内压：呼吸抑制
6、二氧化碳潴留 脑血管扩张,吗啡,临床应用1、镇痛：仅用于其他镇痛药无效的急性锐痛 心肌梗塞引起的剧痛，血压正常者2、心源性哮喘3、止泻：急、慢性腹泻不良反应1、治疗量：恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。2、耐受性和成瘾性,吗啡,禁忌症1、禁用于分娩止痛和哺乳期妇女止痛；2、禁用于支气管哮喘和肺心病；3、禁用于颅内高压患者。用法1、口服：1030mg 极量：30mg/次，100mg/日2、肌注：10mg 极量：20mg/次，60mg/日,吗啡,急性中毒1、原因：用量过大 中毒量：0.06g；0.1g时中毒即极为严重 致死量：口服约 0.30.4g， 皮下注射 0.150
7、.2g2、临床表现 三联症状：昏迷、针尖样瞳孔和呼吸的极 度抑制。但缺氧时，瞳孔可显著扩大。 其他症状：血压下降、体温降低、紫绀、尿少等。最后死于呼吸麻痹。,吗啡,3、处理（1）保持呼吸道畅通：人工呼吸、吸氧（2）监测生命体征（3）建立静脉通道（4）尽早使用阿片受体拮抗剂 纳洛酮 静注 0.40.8 mg 510分钟重复,可待因,镇痛作用为吗啡的1/12，镇咳作用为吗啡的1/4，成瘾性吗啡。 主要用于中等疼痛止痛和中枢性止咳。常用于镇咳。,人工合成镇痛药,常用药物：哌替啶芬太尼,哌替啶,又叫度冷丁药理作用1、CNS：与吗啡相似，作用较弱2、消化道：作用较弱，不引起便秘3、心血管系统：体位性低血
8、压、颅内高压临床应用 1、镇痛：取代吗啡；2、麻醉前给药；3、人工冬眠,哌替啶,不良反应 ：与吗啡相似，较轻。禁忌证与吗啡同,芬太尼,镇痛作用较吗啡强100倍（治疗量为吗啡1/100），一次肌内注射0.1mg，15分钟起效，维持12小时。可用于各种剧痛。与全身麻醉药或局部麻醉药合用，可减少麻醉药用量。不良反应有眩晕、恶心、呕吐及胆道括约肌痉挛。 禁用于支气管哮喘、颅脑肿瘤或颅脑外伤引起昏迷的患者以及二岁以下小儿。本药成瘾性小。,其他镇痛药,曲马多 广泛用于中度和严重急慢性疼痛和疼痛手术及外科手术、手术后止痛，诊断措施或治疗引起的疼痛 。用法：静注、肌注、皮下注射、口服及肛门给药。次，日次。日剂
9、量最多不超过400，严重疼痛初次可给药。,强痛定,盐酸布桂嗪临床运用：神经痛、手术后疼痛、腰痛、灼烧后疼痛、排尿痛及肿瘤痛 用法用量：成人肌肉注射每次50-100mg一日1-2次 偶有恶心或头晕、困倦等，停药后即消失，连续使用本品可致耐受和成瘾，故不可滥用。,WHO三阶梯癌症止痛,三阶梯镇痛方案及原则,弱阿片类药物辅助药物,弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛消失,轻度,疼痛,中度,重度,基本原则：1、按阶梯给药2、无创给药3、按时给药4、个体化5、注意具体细节,WHO三阶梯止痛治疗原则,口服给药(或透皮等非创伤性治疗途径)长期服药、口服方便，增加患者自
10、主性。注射给药需别人帮助，且注射给药后血药浓度易突然升高。容易出现成瘾性及副作用。一些病人有顽固性呕吐，可予透皮或直肠给药有资料表现，很少有人需注射给药，除非在生命的最后几天。,WHO三阶梯止痛治疗原则,按时给药：目的：提供平稳的镇痛药物浓度避免镇痛不足或过量，避免病人对药物剂量迅速耐受做法：按时有规律给药不能等到疼痛出现后再使用下一剂量下一剂量应在前一剂量药效完全消失前给予,WHO三阶梯止痛治疗原则,按阶梯给药指根据疼痛程度、按阶梯方式顺序使用更强的止痛剂（见止痛阶梯图）首先使用非阿片类药物不能达到止痛者用弱阿片类药物仍不能止痛者，应当使用强阿片类药物非阿片类药物可增强阿片类药物的效果，尤其
11、对骨痛者特殊情况可加用辅助药物,止痛阶梯图,WHO三阶梯止痛方案,癌痛消失,强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物,疼痛持续或加重,弱阿片类药物非阿片类镇痛辅助药物,疼痛持续或加重,非阿片类药物辅助药物,疼 痛,3,2,1,WHO三阶梯止痛治疗原则,个体化给药阿片类药物个体差异很大，没有标准剂量凡能使疼痛得到明显缓解的剂量就是正确剂量对每个癌痛患者均应进行个体剂量滴定：根据病人疼痛情况增加或减少用药剂量。增减剂量范围可按原剂量2550递增或递减任一个体，当其疼痛状态及疼痛感受确定后，其所需阿片类药物剂量及血浓度要求相对恒定,WHO三阶梯止痛治疗原则,详细观察 在疼痛治疗开始后要密切观察疼痛缓解情况
12、及不良反应，以获得最佳疗效及最小不良反应,非阿片类药物(常用非甾体类消炎药)-抑制前列腺素和某些引起痛感的物质(缓激肽/组织胺)的合成-阻断痛觉神经末梢的冲动的形成(外周或中枢)弱阿片类药物强阿片类药物,常用的三阶梯止痛剂,非 阿 片 类 止 痛 药 物（ 用 于 轻 中 度 疼 痛）,弱 阿 片 类 止 痛 药 物（ 用 于 中 度 疼 痛）,强 阿 片 类 止 痛 药 物（ 用 于 中 重 度 疼 痛）,吗啡副作用处理,便秘预防措施： 增加液体量；增加每日纤维摄入量；如果可能进行体育锻炼；预防性治疗；预防性轻泻剂和粪便软化剂 （番泻叶 Senokot 片，2片，每日早晨服用或番泻叶4.59
13、克，泡茶饮）。,吗啡副作用处理,便秘如果发生进展性便秘： 估计发生便秘的原因和严重程度，应用最大剂量的泻剂： 番泻叶片4片，2/日。或舒立通颗粒剂12 茶匙，晚饭后或早餐前以一杯水送服，不应 嚼粹12次/日。 增加服用含镁离子的牛奶，30-60mL,1/日。 比沙可啶2-3片口服，1/日或直肠栓剂 1/日。 乳果糖30-60mL，1/日。 山梨醇30mL/次。 考虑联合应用其它止痛药以减少阿片类药物。,吗啡副作用处理,便秘如果持续性便秘 重新估计便秘的原因和程度 检查是否由阻塞发生 短暂灌肠或盐水或自来水灌肠 考虑应用前动力因素（西沙必利10mg， 4/日，口服；或灭吐灵，10-20mg，口服
14、， 4/日。）,吗啡副作用处理,恶心或呕吐： -呕吐剧烈者可改直肠给药或经皮透入贴剂 -部分病人用药几天机体适应后，呕吐可自行 停止 -止吐药物：氯丙嗪、灭吐灵等嗜睡、精神错乱：服用阿片类药物常见反应，能迅速产生耐受。 -减少药物的剂量 -换用其它阿片类药物 -应用CNS兴奋剂如咖啡因、利他林等。,吗啡副作用处理,呼吸抑制-长期应用阿片类药物，一般都能耐受药物引起的呼吸抑制极少发生呼吸抑制。-偶尔疼痛迅速缓解，疼痛刺激不能抵消阿片类药物镇静作用时，可产生呼吸抑制。-CNS抑制剂可拉强呼吸抑制，应予重视如：苯二氮草类、三环类抗抑郁药、巴比妥类等。-抢救呼吸抑制，用纳酪酮（0.4mg+N.S10m
15、l）-纳酪酮剂量，根据呼吸频率调整，使能改善呼吸功能，却不拮抗镇痛作用。,纳酪酮：-阿片类纯拮抗剂，静注后立即发生作用持续1-4h,t1/2 1h.-成人肌注、静注、静滴，每次0.4-2mg，必要时2-3分钟重复。-过量可恶心、呕吐、偶高血压、心律不齐、肺水肿、昏劂等。,吗啡副作用处理,吗啡副作用处理尿潴留-阿片类药物对输尿管平滑肌呈现兴奋作用，可致尿潴留。-部分病人继续用药，身体适应后症状可消失。-停药或换用其它阿片类药物。,三阶梯推广工作中的误区,误区一：得了癌症肯定会疼，忍痛是美德。,正确理解：无痛是人的基本权力。只要选择理想的药物并正确地使用，80以上的疼痛患者都可以享受无痛的生活。所
16、以，疼痛必须得到治疗，而且要规范化地治疗。,三阶梯推广工作中的误区,误区二：疼痛得到缓解即可，没有必要达到无痛。,正确理解：规范化的疼痛处理不仅要缓解疼痛，还包括将药物的不良反应降至最低，提高患者的生活质量。让疼痛患者无痛地生活(无痛睡眠、无痛休息、无痛活动).所以医生需要不断地对疼痛进行评估，调整用药的剂量，并正确地面对和对症处理药物产生的不良反应，对疼痛患者进行“人人”关爱。,三阶梯推广工作中的误区,误区三：三阶梯用药就是将药物分为三个阶梯，疼 痛病人一律从一阶梯开始用药,正确的理解：应该是按疼痛强度给药，轻度疼痛予一阶梯的药物处理，中度疼痛予二阶梯药物处理，如效果不好即上三阶梯。重度疼痛
17、直接给与三阶梯药物处理。（多瑞吉的适应症是中重度癌痛，是一个跨越二三阶梯的阿片类药物）。,三阶梯推广工作中的误区,误区四：疼痛的强度应该由医生决定，不能 轻易相信病人的主诉,正确理解：目前评估疼痛的方式很多，国际上普遍应用的是视觉模拟评估法（VAS）。无论哪种评估方法都要求病人自己进行评估。因为疼痛是一种主观的感受，而且因人而异。医生一定要规范地使用疼痛的评分，相信病人的感受，并且给予相应的处理。,三阶梯推广工作中的误区,误区五：所有疼痛患者只能接受口服药物治疗。,正确理解：随着科技的发展和治疗水平的提高，WHO认为除了口服给药途径外，其他给药途径如透皮贴剂、粘膜剂、舌下含片、喷雾剂、肛门栓剂
18、等，以及静脉滴注均可根据实际情况选择。医生要尽量选择“无创”的给药途径。,三阶梯推广工作中的误区,误区六：病人疼的时候给药，不疼的时候不用给药。,正确理解：按时给药是一条不容违反的原则。即按照不同药物规定的间隔时间给药，如每隔72小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛。这样可保证疼痛连续缓解。,三阶梯推广工作中的误区,误区七：三阶梯用药中阿片类药物轻易不要用， 即便使用也要有限度,正确理解： 阿片类药物是疼痛治疗中必不可少的，当患者出现中、重度疼痛时即可使用阿片类药。只要疼痛到达一定强度，越早使用，阿片类药物的剂量就越低，而且耐药的时间会越长.阿片类药物是强效的镇痛药，无“天花板效应”，可以持续增加剂量直至无痛。,谢谢 ！,
