1、危重病人的早期识别,学习的目的,达到早期休克及呼吸衰竭的认识，并学会怎么治疗代偿性休克，从而阻断病人发展为失代偿性休克和心脏停搏,导致儿童需要心肺复苏的原因,呼吸和循环停止均威胁患儿生命，并需要紧急给予复苏在幸存出院的患儿中需要复苏的患儿中，呼吸因素明显多于心脏因素呼吸停止而导致心跳停止如果在呼吸停止之前能早期识别和给予相应的干预治疗，心跳停止就能避免，痊愈的可能性就会大大提高,呼吸衰竭和休克的进展,Various ConditionsRespiratory failure shock Cardiopulmonary failure Cardiopulmonary arrest,强调快速心肺功
2、能评估,一般状况评价：精神状态（mental status）、肌张力、对外界的反应（responsiveness）体格检查：气道、呼吸和循环 从而识别出：呼吸困难、呼吸衰竭或休克生理状态的级别：确定出呼吸和循环功能的严重程度非常快速的反应出来（30秒内）,一般情况,痛苦的表情？一般外观：good vs bad精神状态：神志、肌张力、活动情况活力对外界的反应：对医护人员的反应、对父母亲的反应、声音对痛刺激的反应,对外界的反应性,根据不同年龄来确定： 例如对离开最亲近人的反应性 对于蹒跚学步的儿童对陌生人的焦虑表现疼痛刺激反应降低是不正常，此点对于任何年龄来讲都是可行的,A(气道),维持（Main
3、tainable）需要非侵入性治疗：为保证气道通畅：头的正确位置、抽吸装置、面罩通气等，但不需要侵入性治疗,A,Not maintainable需要侵入性治疗来维持气道通畅（气管插管、环甲膜穿刺(needle cricothyrotomy)、解除外源性气道异物）,如何判断B,呼吸频率呼吸做功呼吸音（Breath sounds）/通气（air entry）/潮气量（tidal volume） 吸气相高调音（Inspiratory stridor） 呼气相喘鸣（Expiratory wheeze）皮肤颜色和动脉血氧（pulse oximetry）,呼吸频率,各年龄正常的呼吸频率,呼吸频率,呼吸窘迫
4、（tachypnea）呼吸频率60次/min，对于任何年龄都是异常的呼吸慢或不规则是不祥的预兆，提示可能很快会发生呼吸停止,呼吸做功,鼻翼煽动、三凹征（肋间、肋弓下、胸骨上窝）点头呼吸、呻吟、吸气性喘息和呼气延长 说明患儿肺泡萎陷和肺容量不足，如有肺水肿或肺不张等严重的胸部吸气三凹征伴腹胀引起矛盾呼吸，通常表示上气道阻塞,使呼吸作功明显增加的体征,通常见于上气道阻塞和肺泡疾病,通气、潮气量,通过观察胸廓起伏和听诊肺部呼吸音来确定（Determined by observation of chest expansion and auscultation over central and peri
5、pheral lung fields） 吸气相高调音提示可能有喉炎（croup）或存在气道异物、先天性异常（如巨舌、喉软化、声带麻痹、血管瘤、气道肿瘤或囊肿）、感染（会厌炎或急性喉气管支气管炎）上呼吸道水肿 喘息或呼吸相延长可能是哮喘发作或细支气管炎（bronchiolitis），下呼吸道异物吸入,皮肤颜色（skin color）,皮肤和粘膜红色 提示氧合状态好发绀 提示低氧血症存在动脉血氧测定 能确定氧饱和度,血流动力学（Hemodynamic ）,心输出量（cardiac output）血管阻力（Vascular resistance）血压（Blood pressure）,Basic Re
6、lationships of Cardiovascular Parameters 血液动力学关系,前负荷心博量 收缩功能心输出量 心率后负荷血压血管阻力,心输出量（cardiac output）,所有休克患儿心输出量都不能满足身体代谢需要（In all cases of shock，cardiac output is inadequate to meet metabolic needs ）,血压（blood pressure）,休克时血压可升高、正常、或降低休克早期血压正常 代偿性休克的特征低血压性休克（是晚期休克的一个信号） 失代偿性休克的特征有无低血压是区分代偿和失代偿性休克的关键指标,从
7、代偿性休克到失代偿性休克的典型改变主要体现在心率、血压、心输出量心动过速不伴有低血压提示代偿性休克，早期休克能维持住血压主要是通过增加外周血管阻力随着心输出量的进一步降低，血压也开始下降，这就是失代偿性休克的特点（As cardiac output falls further，blood pressure begins to fall，and shock is characterized as decompensated shock）,失代偿性休克,是因为代偿机制不能维持充足的心输出量和正常的血压,反应循环状况的身体检查,反应心血管功能（cardiaovascular function） 心率
8、（heart rate） 脉搏(proximal and distal)、毛细血管再充盈（pulses，capillary refill） 血压终末组织的功能/灌注（End-organ function/perfusion） 脑（Brain）（AVPN） 皮肤（skin）（T、花纹） 肾脏（kidney）（尿量）,终末组织的功能能反映心输出量和终末组织灌注情况,需要观察的指标,精神状况心率脉搏的强弱皮肤温度毛细血管再灌注血压尿量,反应性的评估（AVPU）对脑灌注的评估,A（清醒）V（对声音有反应）P（对疼痛有反应）U（没反应）简单而可重复评估和追踪儿童意识状态的水平的方法随着脑灌注状态的恶化，
9、儿童反应性和意识状态水平也随之恶化,如果意识状态或反应恶化，就应该排除神经系统原发性疾病或外伤的可能性，但也应怀疑有心肺功能不全,心率,与年龄及活动情况有关与患儿的临床表现有关，患儿有发热、焦虑、疼痛或休克可引起心率的增快在健康而剧烈哭闹的6岁儿童心率在130次/分是正常的（A healthy，screaming 6-year-old child may have a heart rate of 130 bpm）但安静的6岁儿童，如果心率在130次/分就可能存在休克（The same heart rate of 130bpm in quiet 6-year-old child may be e
10、vidence of shock）,小儿正常心率,心率,心动过速对于心肺功能不全不是特异的信号正常窦性心率、窦性心动过速和室上性心动过速也有一部分重叠可见以下图： Infant85 220 300,Normal sinus Tachycardia SVT,心率,Child 60 180 200从上图可以看出：婴儿心率220次/分，儿童180次/分，就要考虑诊断SVT。,Normal sinus Tachycardia SVT,触诊中心脉搏和外周脉搏,评价脉搏和末端的灌注情况是直接评估心血管功能的一部分（Evaluation of pulses and distal perfusion is p
11、art of the direct cardiovascular assessment ）,脉搏,血容量降低可导致周围脉搏减弱或者周围血管收缩也存在（Peripheral pulses may be diminished if stroke volume is decreased or peripheral vasoconstriction is present ）,触诊中心脉搏和外周脉搏的意义,对于心血管检查可提供非常重要的信息（provides important information for the cardiovascular examination） ：可评价心率和直接提供一些有关
12、血容量和全身血管阻力的证据（can be use to evaluate heart rate and some indirect evidence of stroke volume and systemic vascular resistance）脉搏的强弱反映了周围组织的灌注情况（Pulse quality reflects the adequacy of peripheral perfusion）,脉搏,脉搏弱或未扪及脉搏表明：低血容量、全身血管阻力增加或两者都有（Weak or absent pulses may indicate poor stroke ，increased syst
13、emic vascular resistance，or both）,脉搏,在休克时手和足部灌注不良的表现常常先于低血压和重要脏器灌注不良（Loss of perfusion in hands and feet often precedes hypotension and critical loss of vital organ perfusion in shock）中心脉搏消失前，低血压常常出现了（Hypotension often develops before loss of central pulses）,评估皮肤的灌注,末端温度（Temperature of extremitis）毛细
14、血管再灌注（Capillary refill）：consider ambient Temperature肤色（color） 红色：表明灌注良好 苍白：表明缺血、贫血或环境温度冷 紫色（发绀）：表明低氧血症或灌注不足伴有血流量不足或皮肤中的氧耗增加 花纹：以上综合因素导致,肤色,在一些休克（例如低血容量和心源性休克）早期皮肤灌注可受到影响，结果是重新分布血流，从而保护重要脏器功能（脑、心）,温度,末端冷提示心输出量不足或环境温度低（Cool extremitis suggest inadequate cardiac output or cold ambient temperature ）,毛细血
15、管再充盈,在温暖的环境温度下，CRT正常为2秒（Normal capillary refill time should be less than 2 seconds if the ambient temperature is warm）,评估毛细血管再充盈（Evaluation of Capillary Refill）,方法：抬高肢体末端超过心脏水平，主要是为了保证动脉的灌注而不是静脉的灌注（To evaluate capillary refill，elevate the extremity above the level of heart to ensure that arterial（no
16、t venous）perfusion is being evaluated）注意：在环境温度低或低体温时，CRT也会延长,血压 最低收缩压的判断,血压,特别注意：儿童有休克的表现，而血压正常代偿性休克血压低于年龄组收缩压的低限范围时，即存在低血压失代偿性休克（Remember：A child may demonstrate signs of shock despite a “normal” blood pressure（this is compensation shock）.The presence of blood pressure lower than the minimun systol
17、ic blood pressure range for the childs age indicates hypotension and the presence of decompensated shock）,判断终末器官灌注情况 肾脏,尿量： 正常：12ml/kg.hr 膀胱内的尿量对于早期判断没有帮助假如婴儿或儿童肾小球滤过率和肾血流正常则尿量也正常，提示肾功能良好尿量与肾脏的血流量呈正相关但在第一时间插入导尿管时，引流出来的尿量对于判断肾灌注时没有帮助，因为无法知道此时的尿量是多长时间的，一旦导尿管插入，可以通过观察每小时的尿量来评估,身体检查状况休克分级（Classification
18、 physiologic status：shock）,早期体征（Early signs）（compensated）：心率增快体循环灌注不良晚期体征（late signs）（decompensated） ：中心脉搏减弱神志改变低血压（Hypotension is a critical sign of decompensation that is typically accompanied by weak central pulses and altered mental status ）,总结（summary）,循环评估包括以下内容：心血管功能： 心率（heart rate） 脉搏（pulses
19、）、毛细血管再灌注时间（capillary refill） 血压（Blood pressure）终末组织功能/灌注 脑（Brain） 皮肤（skin） 肾脏（kidney）：尿量,心肺功能分级,稳定（stable）呼吸困难（Respiratory failure）呼吸衰竭(Respiratory failure)休克(shock)代偿性(compensated)失代偿性(decompensated)心肺衰竭(Cardiopulmonary failure),快速心肺评估总结,评估一般情况评估ABCs生理状态分级：呼吸困难呼吸衰竭代偿性休克失代偿性休克心肺衰竭根据病人的状况，给予相应的支持治疗和
20、适当的监护：ABCs支持（On the basis of the patients physiologic status，begin a management plan to support the ABCs and begin appropriate interventions ）,脓毒性休克的特点,心输出量可以正常、增加或降低尽管皮肤灌注良好，但低血压和终末组织灌注不良可以存在，但低血压仍然是失代偿性休克的体征脓毒性休克早期体征包括：发热或低体温心动过速（tachycardia）和呼吸急促（tachypnea）白细胞增加、白细胞减少，或者杆状核细胞增加增加（increased bands）
21、,主要是血流分布不当，从而导致组织血管床（包括皮肤）血流过度，而其他的组织血流不足,case,A 3-week-old infant arrives in ED：3个月的婴儿急诊室就诊CC：Severe vomiting and diarrhea 病史：严重呕吐和腹泻Physical exam：Gasping respirations，bradycardia，and poor perfusion体查：喘息样呼吸，心动过缓和低灌注的表现What is the physiologic status？What are the initial interventions？,Cardiorespirat
22、ory failure,Intial interentions（基本处理）,Open the airway and assist ventilation while delivering oxygenMonitor heart rateAssess the patients response，particularly noting changes in heart rate，color，and respiratory effortEvaluate oxygenation with pulse oximetry if availableEstablish vascular access rapi
23、dly,Case progression（病情情况）,Response to intubation and ventilation with FiO2 of 1.00:heart rate 180bpmBlood pressure：50mmHg systolicPink centrally，cyanotic peripherally(周围性紫绀)No peripheral pulses（周围脉搏未扪及）No response to painful stimuli What is physiologic status now？What are your next priorities？,Deco
24、mpensation shock,Next priorities,Obtain vascular access rapidly If this has not been achieved，we can give the patient IOProvide rapid fluid bolus，20ml/kg NS or lactated Ringers,Response to Therapy,Vital signs improvedPerfusion still poorWhat intervention would be appropriate now?,Answer,Administer another rapid fluid bolus then reassess.,thanks,
