1、恶性心律失常的治疗进展和护理,市二院内三科 梁一昕,内容提要,恶性心律失常概述快速型恶性心律失常和处理缓慢型恶性心律失常和处理心律失常的药物治疗进展心律失常的非药物治疗进展恶性心律失常的护理要点,恶性心律失常概述,心律失常的发生机制,冲动形成异常心肌自律性或兴奋性异常冲动传导性异常传导阻滞折返激动触发激动,恶性心律失常的概念,也称为严重心律失常，是指可能导致心室颤动、猝死或血流动力学障碍的快速型或缓慢型心律失常,常见恶性心律失常,快速型恶性心律失常室上性心律失常： 预激合并房颤室性心律失常： 室性早搏 室性心动过速 心室扑动和颤动,缓慢型恶性心律失常病态窦房结综合征房室传导阻滞：二度型房室传导
2、阻滞高度房室传导阻滞三度房室传导阻滞,快速型恶性心律失常和处理,室上性心律失常预激合并房颤,当预激综合征合并房颤时，由于心室率过快，可出现急性心衰，休克，室颤，甚至猝死,预激合并房颤治疗,同步电复律紧急情况下首选药物治疗：转复：依布立特、普鲁卡因胺、普罗帕酮、胺碘酮维持窦律：普罗帕酮、胺碘酮禁忌：洋地黄制剂（西地兰）、钙拮抗剂（异搏定）、受体阻滞剂,预激合并房颤治疗,射频消融术：有可能成为根本治疗的有效手段预防发作：心房起搏：不作为一种单独治疗植入型心房除颤器（IAD）：用途不广泛,室性心律失常,室性心律失常的分类,恶性室性心律失常：指有器质性心脏病伴发持续性室速;室颤潜在性的恶性室性心律失常
3、：指伴有器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速良性室性心律失常：指无器质性心脏病，其心律失常为室早或短阵室速,室性早搏,需紧急治疗的室性早搏,急性冠脉综合征时出现的室早，尤其是频发、多源、短联律间期、成对出现的早搏心肺复苏后出现的室早，正处于室速频繁发作期的室早，处于心功能急剧恶化时的室早心动过缓、低血钾导致QT延长时出现室早R on T 室早,室性早搏治疗,室性心动过速,尖端扭转性室速(TDP),QRS波形态振幅不断改变，约3-5次心搏扭转其波峰方向，常发生于长Q-T综合征,室速的治疗-药物,给予静脉注射抗心律失常药：胺碘酮（a）受体阻断剂（a）普鲁卡因胺（a）利多卡因（b）,室速的治疗-
4、电复律,如药物未能转复，且伴有明显血流动力学异常，应给予同步直流电转复（）无脉室速应给予非同步直流电转复,室速的治疗-尖端扭转性室性心动过速,停用相关药物，纠正电解质紊乱（）安装临时起搏器，快速起搏（）硫酸镁（）异丙肾上腺素（）伴血流动力学异常或晕厥者应首选电转复,室速的治疗-其他治疗,特发性室速：射频消融（）高猝死危险的室速患者：安装ICD （）外科手术,室速的远期防治,积极治疗原发病，积极控制心衰置入ICD应用受体阻断剂、胺碘酮等他汀/降脂治疗院外配置AED改变生活方式,心室扑动和心室颤动,室扑和室颤的治疗,初级心肺复苏非同步电转复，一般为360J（单相波）或120-200J(双相波）药物
5、治疗：胺碘酮、肾上腺素高级生命支持,缓慢型恶性心律失常和处理,病态窦房结综合征,病窦的处理,纠正引起窦房结功能低下的原因药物治疗：口服药物：阿托品、654-2等伴有头晕、血压下降，静脉注射阿托品或异丙肾上腺素静脉点滴/泵入植入临时起搏器或永久起搏器,房室传导阻滞,二度型AVB和三度房室传导阻滞,二度型及三度房室传导阻滞的处理,药物治疗：阿托品或异丙肾上腺素二度型房室传导阻滞易发展成为高度或三度房室传导阻滞，需密切关注病情发展，必要时植入起搏器三度房室传导阻滞逸搏心律稳定，在50次/分以上，无明显症状需密切监护；对逸搏位置较低，心律不稳定，伴有晕厥或阿斯综合征发作者，应及时安装起搏器,心律失常的
6、药物治疗进展,Vaughan-Williams 分类,历史回顾,早期：奎尼丁、普鲁卡因胺60年代：利多卡因心肌梗死80年代：类药物发展到顶峰 研究室早与冠心病死亡率关系90年代： CAST结果公布 类药物应用受到限制 开始注意类药物的发展,经验和推理为基础证据为基础评价指标：单纯临床替代终点预后终点所有抗心律失常药物都有不同程度的致心律失常作用治疗主要目的：降低死亡率，稳定血流动力学,治疗观念的转变,类抗心律失常药物,a类药物：奎尼丁近年少用普鲁卡因胺：室上性/室性心律失常 预激合并房颤,类抗心律失常药物,b类药物：利多卡因近年来对其应用评价及地位有较大变化2000年国际心肺复苏指南：对稳定的
7、室速，利多卡因是第二位选择2004年ACC/AHA急性心梗指南：多数情况不建议使用2006室性心律失常治疗指南：在心肺复苏中，没有应用利多卡因的证据持续单形/多形室速：利多卡因（b）,类抗心律失常药物,c类药物：普罗帕酮、氟卡尼明显的负性肌力作用，促心律失常作用增加心律失常的致死率及再梗发生率,类抗心律失常药物,受体阻断剂：倍他乐克抗室颤、降低猝死的作用特殊情况时特殊的抗心律失常作用“标本兼治”的抗心律失常作用临床应用：应用于房扑、房颤；预防室性心律失常复发、LQTs；猝死的一级和二级预防已逐渐成为理想的一线抗心律失常药物,类抗心律失常药物,索他洛尔用于室性或室上性心律失常低血压、致心律失常作
8、用，特别是TDP电解质紊乱可加重毒性作用心功能不好时慎用,类抗心律失常药物,胺碘酮在室性心律失常治疗中的进展：没有可靠证据证明可以用于一级预防二级预防的作用已得到证实，优于其他药物确立了在心肺复苏中改善电除颤效果的地位在房扑、房颤治疗中的进展：急性/早期转复；转复后维持窦性心律,类抗心律失常药物,胺碘酮应用中应注意的问题应用剂量根据病情，因人而异注意病因的治疗，纠正诱发因素，尽可能纠正其他内环境的紊乱，K+4.0mmol/L不良反应：低血压建议选用深静脉,类抗心律失常药物,维拉帕米，地尔硫卓主要用于房颤的室率控制窦律的维持（部分有效）终止室上速、特发性室速等,心律失常的非药物治疗进展,射频消融
9、术治疗进展,适应证：室上性心律失常，预激伴房颤室性心动过速，频发室性早搏等新型三维标测系统和新的射频消融技术,植入性起搏器的治疗进展,常见的适应证有争议的起搏治疗适应证起搏预防房颤长QT间期综合征,埋藏式心律转复除颤器应用进展,适应证逐渐放宽双腔ICD和三腔ICD效果评价：对于致命性室性心律失常患者，ICD优于抗心律失常药物，应作为治疗的首选对充血性心衰患者猝死的预防,恶性心律失常的护理要点,评估病史,何种原因引起？有效循环血量突然减少 全身性感染药物的毒性作用 电解质紊乱心脏本身疾病 其他系统疾病 机械性刺激,？,评估症状和体征,心悸、心跳脱漏感头晕、乏力、黑曚、晕厥胸闷、胸痛、心绞痛呼吸困
10、难血压下降摸不到脉搏、意识丧失,评估相关检查,心电图检查心电监测、血压、血氧饱和度特殊检查： Hotler；食道内心电图；食道调搏检查；电生理检查实验室检查：血气分析；血清电解质；心肌酶测定；血清药物浓度,心理社会评估,纠正病因与诱因,阻止或预防基础心脏病的的进展或恶化纠正诱因：改变生活方式 尤其是遗传性心律失常停用洋地黄等药物纠正电解质紊乱和低氧血症控制心衰和心肌缺血、感染及其他疾病,心电监测,及时、准确识别心律失常表现重视恶性心律失常的预警信号，减少或避免猝死的发生进行24h连续心电监护, 观察并记录,观察生命体征,严密观察和记录生命体征、临床表现、电解质、心肌酶和药物浓度重视患者主诉，如疲乏、胸闷、眩晕、气促、呼吸困难等等症状原有症状发生改变或有新的症状出现时,应提高警惕性积极做好预防措施，重视心理干预,应用抗心律失常药物的护理,正确按医嘱使用抗心律失常药物注意观察心率、心律变化注意药物的疗效、副作用及药物的致心律失常作用等控制用药浓度及速度,密切观察生命体征变化,电复律,若药物疗效不佳，血流动力学明显异常，应积极施行电复律对室上性心动过速、单形室性心动过速等心律失常，施行同步电复律不能同步的多形室速、无脉室速、室扑、室颤一旦出现，应立即施行非同步电复律在除颤的同时,要进行有效地心肺复苏,谢 谢,
