1、肿瘤影像与放疗之1（头颈鼻咽癌）,a图增强片显示右咽隐窝肿瘤，伴有右侧乳突炎。b图增强片显示右侧咽后淋巴结。,NPC沿着咽鼓管传播，右侧斜坡受侵。a图白色箭头所指为肿胀的咽鼓管。b图精黑箭头显右侧乳突炎症改变。,NPC向前方侵犯及发展：向前入鼻腔，再从鼻腔中通过蝶颚孔进入翼鄂窝，翼鄂窝早期受侵表现为内含脂肪的消失，再沿着上颌神经（V2）走，通过圆孔入侵颅内;从翼颚窝可以进一步向上走到眶下裂和眶尖，而到达眶尖部的肿瘤又很容易通过眶上裂入颅了。图a示右侧翼鄂窝受侵，与左侧正常脂肪对比。图b示右侧眶下裂受侵增宽。,图c示眶尖受侵，并走向眶上裂，看来要入颅了。,NPC向侧方侵犯并发展：图a为T1像示右
2、咽旁间隙受侵（白色箭头）图b为压脂增强像示翼外肌被排挤（白色箭头）;右椎前肌受侵（黑色箭头）,向侧方至咀嚼肌间隙受侵：图a增强像示左侧咀嚼肌间隙受侵（黑色箭头）;左侧颈动脉鞘被包了（白色箭头）。,图b示左侧翼肌受侵（花号）与右侧正常翼肌（黑色箭头）对比着看。图c增强示肿瘤深入卵圆孔（黑色箭头），中颅窝底硬脑膜增厚了（白色箭头）。,咀嚼肌去神经性萎缩及信号变化：向侧方侵及咀嚼肌，从而侵及下颌神经（V3），沿着V3到颅内，影像易发现去神经萎缩改变图a示右侧翼外肌（白色箭头）、咬肌（黑头）、颞肌（黑色箭头）萎缩，与左侧对比图b增强像示右侧萎缩的翼外肌有明显强化（黑色箭头）。,图c为T2像示萎缩的右侧
3、翼外肌为高信号。骨骼肌的去神经改变有急性、亚急性和慢性期不同信号改变：急性到亚急性期，肌细胞外水多于细胞内水，MRI的T2为高信号，就像水肿的影像一样;另外，去神经肌肉灌注会增加，故增强像会有明显强化表现;而在慢性期，由于脂肪组织的填充，T1和T2的信号都会较强。需注意的是，这些肌肉本身是否受肿瘤浸润了呢？记住：这取决于肌肉的大小改变，浸润变大，去神经变小;另外，去神经萎缩往往是广泛的且表现高信号的，而肿瘤浸润的肌肉往往是局限的且多呈低信号的。,向后上方浸润舌下神经管：图a示浸润右侧舌下神经管（黑色箭头）图b增强像示有强化改变（白色箭头）;同时右斜坡受侵（黑色箭头）。,舌下神经受侵时往往表现为
4、舌系列肌的无力和萎缩，但在早期表现为症状性肌颤，而萎缩并不明显，有时横断像表现为舌底的后坠，这一点是很重要的征象哟。下图增强CT示右半舌系列肌萎缩并脂肪间隙增大了（白色箭头），注意已经有右侧舌根的向后移位了（白头），而左侧颏舌肌和颏舌骨肌似有代偿性肥大改变（黑色箭头）。,NPC向下方走，粘膜下型喜欢这么走，内镜往往发现困难，但影像还是容易发现的。a图增强CT示NPC侵及右侧咽后间隙和椎前肌了，若大的肿瘤似乎在粘膜的下方。b图增强CT示右侧咽壁的明显增厚影。,NPC向上浸入颅内：MRI更易发现颅内受侵，CT和MRI的敏感性分别为12%和31%。过去很长时间，人们认为是通过破裂孔入侵的，而CT研究
5、提示入侵颅内的最常见路线是直接的颅底侵蚀，但MRI显示最常见的情况却是通过卵圆孔入侵的，正如下图b和d所示那样。图a示右侧强化的NPC图b示右侧强化的卵圆孔入侵图c示右侧强化的颅内灶邻近颈内动脉图d示右侧强化的卵圆孔入侵冠位像,MRI在颅底受侵时确实比CT来事：图a示斜坡受侵不明显，而图b示明显受侵且左侧岩尖受侵。,NPC的残留与复发：,NPC放疗后往往在三个月内消退，过期不退者被认为有残留。残留和复发有很大区别，残留往往是由于以下这几个原因：1，放疗野有遗失; 2，瘤子对放射不敏感; 3，放射剂量不足; 4，放疗总时间被放长。临床上，往往难就难在放疗后纤维化改变和复发灶的区分上，CT没法子了
6、，通常选择MRI，如果纤维化组织成熟得好，易于区分，但在纤维化形成的早期，所含细胞较多，往往和肿瘤影像表现差不多，表现为强化和T2高信号，这在临床是相当难区分的，办法倒是有两个：1，动态观察其改变，所以随访开始时搞个基线片太重要了; 2 银子多的患者完全可以去PET一下,粘膜下复发时，内镜往往不能发现，所以影像还是要做一下。图a为T1像示右侧粘膜下复发（黑色箭头），左颈动脉鞘及后颅窝广泛病灶。鼻咽腔似乎改变不大。,图b为增强冠状像示肿瘤从左侧枕大孔入后颅窝。,治疗相关并发症分两大类：神经性和非神经性。前者有颞叶坏死、颅神经麻痹、脑脊髓病;后者多为唾液腺、咀嚼肌的萎缩和功能受损。,放射性颞叶坏死
7、：颞叶坏死与颞叶肿瘤复发的区分，前者水肿明显，而后者往往没有水肿，此为鉴别点很重要的;再说，NPC复发基本上是脑外型多。图a增强像示左侧不均匀增强信号为颞叶坏死改变图b为T2像显显水肿改变很有特点，靠前的低信号为坏死后出血（粗黑箭头）,图c增强冠位示左侧颞叶内不均匀增强信号为颞叶坏死表现（黑箭头）;注意还有左侧颅底的复发灶哟（白箭头）,NPC患者活得越来越长了，放疗后第二原发瘤越来越引人注目：下图为NPC放疗后11年的右侧翼突部的一个骨膜肉瘤,三叉神经的运动纤维起自三叉神经运动核，自脑桥臂出脑，与其第三支下颌神经一起经卵圆孔出颅，分布于咀嚼肌，支配咬肌、颞肌及翼内外肌运动。所以咀嚼肌间隙受侵时
8、，其运动支可能受制，临床上出现一侧咬合无力，下颌张开时向患侧偏位，这是因为患者的翼外肌无力所致。,醒腮腺内淋巴结转移，这在常规放疗本不是问题，但调强放疗的时候却非常容易漏掉，这张是典型的，还有一些隐蔽的就需要有这个意识了,肿瘤影像与放疗之2（头颈口咽癌）,口咽解剖分界，来自UICC2002：前壁：舌根和舌会厌谷顶壁：软腭舌面和腭垂后壁：覆盖于颈椎体前的软组织前缘侧壁：扁桃腺、扁桃体窝、咽柱及舌扁桃体沟口咽与鼻咽的分界为软腭，但影像上通常选择硬腭水平，或者选择C1-2环枢关节水平口咽与下咽的分界为咽会厌皱襞,扁桃体癌主要起源于咽前柱。向前下方侵及舌根，向上方中部侵及软腭，向前外方沿咽缩肌播及翼突
9、下颌缝和磨牙后三角。晚期可侵及下颌骨，沿咽壁传播至鼻咽、下咽或咽旁间隙。侵及颞下窝时可致咬肌和神经血管结构受侵。而起源于咽后柱的扁桃体癌相当少见。,右侧扁桃体癌：图a增强像示右侧咽前柱软组织强化影（白箭头），扩展至翼突下颌缝（黑箭头）图b增强像示强化的软组织影沿着舌扁桃体沟（黑箭头）侵及舌根（白箭头）,左侧扁桃体癌：图示肿瘤通过左侧咽缩肌侵及左侧咽旁间隙（黑色箭头），与右侧咽缩肌对比，肿瘤侵及麻牙后三角，且左侧舌根受压。左侧咽后淋巴结清晰可见（花号）,左侧扁桃体肿块：图a为口咽水平：左侧扁桃体强化的肿块影，侵及茎突后间隙，并包绕颈内动脉图b为鼻咽水平：肿瘤沿着颈内动脉在粘膜下沿着血管周在向上偷
10、袭。,右侧扁桃体癌：图示肿瘤侵及右侧颞下窝、咽旁和颈动脉间隙（成角箭头分别所指）颈外动脉被包绕（小白箭头）部分颈内动脉被包（小黑箭头）再向外侧看，右侧二腹肌后腹（曲线箭头）和腮腺阻击了肿块外袭的势头,舌根癌喜欢悄悄地搞进深部，可沿着腭舌肌传播，在舌扁桃体沟拐一下弯侵及扁桃体前柱。向前通常是沿着舌骨舌肌和或舌神经血管束侵及口底和舌体。舌根癌也会沿着舌血管向颈外动脉方向逆行发展，肿瘤围血管神经生长可不是件好事情，影响局部控制率和生存率的。舌根癌一旦侵及双侧就麻烦了，手术困难啊，因为外科要保留一侧舌神经血管蒂以保存有足够的吞咽功能。区分舌根癌与正常的淋巴样组织有时较困难，唯一的可靠依据是肿瘤向深部软
11、组织发展。,舌根癌的增强CT像：图a示形成溃疡的舌根部软组织肿块，后缘表现为不规则形边界，肿瘤过了中线达左侧舌动脉（曲线箭头）图b重建像示肿块向前侵及口底（小白箭头），与舌动脉关系暧昧（成角箭头），且侵及舌会厌谷（小黑箭头），而会厌前间隙幸免遭遇侵害（花号）,侧扁桃体癌放疗后5年了，临床体查怀疑复发：图a示右侧扁桃体区强化增厚影，侵及舌根了（小白箭头）：复发癌。向前侵及舌骨舌肌（长白箭头）; 茎突舌肌可疑受侵（曲线箭头）。右侧颈内外动脉周脂肪消失了，但未见强化，可能是放疗后的表现吧。图b示侵及软腭（上方箭头）和咽会厌皱襞（下方箭头）。沿茎突舌肌的脂肪层消失了，且表现为强化影，应该是考虑肿瘤的浸
12、润了（曲线箭头）。,左图为一左侧舌根癌，肿块过了中线（小白箭头），左侧舌下间隙受侵（花号），颏舌肌和颏舌骨肌受侵（长白箭头）右图为一右侧舌根癌（花号），右舌扁桃体具相同的较高密度（长黑箭头），右侧的舌扁桃体为肿瘤浸润可能大，因为与左侧对比看出，右侧比左侧更倾向前方深面袭击了。,软腭癌：可沿着扁桃体弓向外向下传播，晚期可向上及鼻咽，有时沿上颌神经腭支围神经播散。图a示明显强化的软腭增厚影，侵及麻牙后三角并把左侧咽壁推向咽旁间隙。,图b和c示向上侵及鼻咽（上方箭头），且口咽侧壁受侵（下方箭头）,口咽后壁癌：图a示形成溃疡的强化软组织块影。右侧咽后间隙脂肪消失，并靠近椎前肌，是否受累不能排除。图b示
13、后壁肿块正好位于口咽水平，可见椎前肌不清晰了，可能不好手术了，这个患者选择了放疗。,口咽癌通常选择根放、手术或两者结合为主的综合治疗。就放疗而言，口咽癌并不像其它头颈癌那样，存在着肿瘤体积与放疗局控结果的明显相关性。而声门癌、声门上癌、下咽癌和鼻咽癌，它们往往有着这种相关性。其中的原因不得而知。口咽癌的生长方式倒是与放疗疗效有一定相关性，外生性生长较向内浸润性生长的放疗疗效好，估计是与乏氧有关吧。,口咽癌的治疗后影像：建议放疗后3-6个月拍个基线片，而外科手术切除或重建后4个月左右拍个基线片，其意义就不必说了。下图是一右扁桃体口咽癌，做了根放治疗。两图为同一层面。治疗前与治疗后6个月对比。从图
14、b中可见口咽左右对称，双侧腮腺体积变小且有强化（花号），与放射性腮腺炎症有关。另外可见轻度的咽后水肿（黑色箭头）,图a是根放后4个月拍的基线片，放疗后局控不错，没见到什么残留或复发图b是根放后6个月，因吞咽痛和耳痛再拍片一次，与图a同一层面见左侧扁桃体前柱强化影（长白箭头），并侵及舌扁桃体沟（小白箭头），临床判断可能为肉芽肿病变，而活检提示为鳞癌了。所以有了基片对照，我们的眼睛便亮多了。,这是一例T3期舌根癌，图a为治疗前，图b为手术切除加术后放疗后1年图a示舌根一巨大肿块图b示黑箭头所指低密度区为前臂皮瓣所填充，周围点状高密度影为外科金属夹子，皮瓣血管蒂与左颈外动脉相吻合（曲线箭头）,口咽部少见之怪现状：图示左侧舌根后外侧高信号软组织影，活检提示粘液表皮样癌。,口咽部少见之怪现状：这个患者进行性吞咽困难，图a示舌根中部巨大软组织强化影，而图b示正常甲状腺位置上不见甲状腺。舌根部为异位甲腺了。,口咽部少见之怪现状：这个患者有进行性颈大，图示所见舌骨破坏并侵及周围结构。手术切除后病理提示：异位甲腺乳头状癌。,这是一例左侧舌根的神经鞘瘤。病灶中央似有液化改变。,
