1、肺部感染性疾病,滨 州 医 学 院刘 元 发,肺部感染性疾病比邻,上呼吸道感染性疾病：下呼吸道感染性疾病：肺部感染性疾病：终末气道、肺泡和肺 间质,肺部感染性疾病,由病原微生物肺炎肺脓肿肺结核支气管扩张并感染,肺炎：感染性、理化性、免疫损伤、药物性,上呼吸道微生态系： “健康人” 鼻或咽喉部黏膜：葡萄球菌、奈瑟菌、棒状杆菌、鼻病毒，另外，链球菌、流感嗜血杆菌、百日咳杆菌、腺病毒、流感副黏液病毒,口腔粘膜：念珠菌、放线菌、螺旋体、支原体扁桃腺腺窝：并有各种化脓 性菌 相互依存、相互制约、相对稳定 当：酒醉、病毒感染、使用激素、免疫抑制剂、滥用抗生素-菌群失调、机会感染,肺 炎Pneumonia,
2、滨 州 医 学 院刘 元 发,急性上呼吸道感染： 鼻或咽喉部黏膜急性炎症但无明显局部定位的呼吸道感染,病毒70%-80%：流感病毒 副流感病毒 呼吸道合胞病毒等 Nipah Virus Hendre Virus细菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌等非典型病原体：支原体、衣原体、军团杆菌,【肺炎概述】,是指包括终未气道、肺泡腔（肺实质）及肺间质在内的肺部炎症肺炎作为呼吸道感染的一部分，是常见病肺炎是老年人和免疫功能者 重要的并发症和死亡原因 病死率：住院病人12% ICU 病房40%耐药菌株、超级细菌感染使死亡率增加,免疫抑制者肿瘤糖尿病、尿毒症艾滋病大手术或器官移植,【肺炎分类】,解剖分类：,大叶性
3、（肺泡性）肺炎（概念及特点）小叶性（支气管性）肺炎间质性肺炎,病因分类：,细菌性肺炎病毒性肺炎肺炎支原体肺炎真菌性肺炎肺炎衣原体肺炎其它：立克次体、弓形体、原虫、寄生虫等,感染性,非感染性：放射性、脂质性、药物性、 化学物 质性、变态反应性、,【分类】,依据患者体质和发病环境分类：,平素健康者细菌耐药性微生物谱病死率较,慢性病者、免疫、混合感染多见细菌耐药性 微生物谱病死率较,社区获得性肺炎（CAP）,医院内获得性肺炎（HAP）,支原体、衣原体745%肺炎球菌3070G杆菌20金葡菌15%军团菌26%（ICU1223%）,肠道G杆菌33ICU5883肺炎球菌520金葡菌20绿脓杆菌16%念珠菌
4、5%克雷白菌7%,community acquired pneumonia,hospital -,肺炎的病情判断（严重程度）,病史：65岁，慢性疾病，嗜酒，免疫缺陷，营养 不良体征：R 30.bpm, P 120.bpm BP90/60mmHg T40OC或 35OC实验室检查：WBC 或 PaO2 60mmHg(0.21), 或PaO2 /FiO2 300 或PaCO2 50mmHg 肝功能 肾功能 ;意识障碍,少尿,肺炎的病原学判断,临床特点地区流行病学资料痰培养+药物敏感试验,抗生素评价: 48-72h,体温,症状,血象,治疗72h不见效:,抗菌谱不覆盖; 特异性病原体:TB、真菌、病毒
5、免疫抑制非感染性疾病,并发症（肺外、混 合感染）药物热霍氏反应,细菌耐药：,基因表达的改变（胁迫性） 产生特异性灭活酶 ：B-内酰胺酶： 200种改变靶位蛋白、多糖，减弱抗生素亲和力细胞膜屏障作用，形成生物被膜 细胞壁的脱失：L 型变异耐药性的传递： 质粒,肺炎球菌肺炎【病因和发病机制及病理】,肺炎双 球菌,G、有荚膜、共86个血清型属于口腔及鼻咽部正常菌，免疫力时致病致病力：由于荚膜对组织的侵袭作用，不产 生内外毒素细菌培养在2448小时形成菌落,细菌荚膜 细胞壁水肿 红、白细胞渗出 Cohn孔扩散 肺段、肺叶、胸膜,病理：,充血期 红色肝变期 灰色肝变期 消散期 恢复期。（34W）,肺炎球
6、菌肺炎【临床表现】,诱因：受凉、上感起病：急骤、寒战高热、几小时达3940， 可呈稽留热症状：咳嗽、胸疼、呼吸困难、血痰或铁锈色 痰及全身中毒症状、肌肉酸痛、纳差 少数病人休克型肺炎 少数病人似急腹症体征：热容、面颊绯红、鼻翼煽动、皮肤灼 热、干燥、口周疱疹、重者发绀 肺实变体征（不典型典型）湿罗音（消散）,肺炎球菌肺炎【临床表现】,实验室检查：WBC、N、核左移或中毒颗粒病原学检查X线：大片实变影、支气管气道征、少量胸液 无空洞、均匀、消散期不均匀，34周 少数 机化性肺炎,痰涂片痰培养PCR,肺炎球菌肺炎,【治疗】,药物：首选青霉素G240480万u/d 重症或并发脑膜炎者：1000-20
7、00万u 青霉素过敏者，可选：莫西沙星，吉米沙星 头孢噻肟，头孢曲松，等支持疗法：吸氧、不宜频用解热药，禁用抑制呼吸药 疗程：有效者，治疗3d 即可见效，体温下降，再用 35天即可，但肺部病灶完全吸收需20天，所以疗程通常约14天，或7天后改为口服,右中叶肺炎,【休克型肺炎治疗要点】,补充血容量：量、质、速度、观察指标血管活性药物控制感染：青霉素或头孢他啶（复达欣）糖皮质激素的应用： （35天）纠正水电紊乱纠正心功能不全或注意保护心功能,葡萄球菌肺炎,原发感染：吸入、血源性（多发性肺脓肿）继发感染：糖尿病、血液病、COPD、免疫抑制状态病因及发病：葡萄球菌,金葡菌凝固酶+,敏感菌株（未获得耐药
8、),已获得耐药（耐甲氧西林、MRSA）,表皮葡萄球菌及腐生葡萄球菌凝固酶,致病性: 凝固酶+ 溶血毒素 杀白细胞素 肠毒素,病理：,大叶分布坏死性炎症广泛支气管肺炎张力性肺气囊肿（间质气肿、活瓣）皮肤病灶多发性血源性肺脓肿,临床表现： 症状:多急骤发病、寒战高热、胸疼 大量脓痰、脓血痰（粉红色乳状痰） 全身肌肉、关节酸疼、神靡、休克 院内继发感染：起病隐匿、逐渐加重 体征：,线：肺段、叶实变、空洞、多气囊腔、 易变、治疗24周后消散、遗留条索状影 化验：WBC、N或、核左移、中毒颗粒治疗： 体位引流：,药物治疗：,苯唑西林钠阿米卡星头孢呋辛钠阿米卡星氯唑西林 阿米卡星,对MRSA 选万古霉素（
9、1-2g/d） 替考拉宁（0.80.4/d),支持疗法：热量、液体、免疫辅助,疗程36周或X后1周,葡萄球菌,耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA）,对甲氧西林敏感葡萄球菌（MSSA）,表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,所有葡萄球菌对普通青霉素耐药率接近100%，故不考虑使用,万古霉素,新青II头孢一代氨基糖苷类,病情相对较轻但容易耐药,肺炎支原体肺炎mycoplasmal pneu- monia,【概述】,由肺炎支原体引起的 急性炎症,呼吸道肺,为社区内感染的常见病占各种肺炎的10%占非细菌性肺炎的1/3,临床特点 类似“流感”样症状起病 轻、中度发热、阵发性呛咳 X 线表现重而体征轻 散发或呈小流行传
10、播 自限性、预后良好,病因和发病机制,能独立生活的最小微生物、兼性厌氧支原体（支原菌、霉浆菌）支原体属（致病）：,肺炎-人型-解脲-,肺炎支原体,上呼吸道感染肺炎、胸膜炎,病理：,细支气管炎：细支气管内渗出、阻塞灶性 肺不张支气管肺炎：沿支气管、细支气管多发性病变间质性肺炎：间质内大量细胞浸润 常有一过性少量胸腔积液,临床表现：,潜伏期：2-3W起病缓慢、乏力、咽痛头疼、阵发刺激性呛咳、夜间影响睡眠、胸痛、少量粘痰、病程中段发热（23W，多39）腹泻、肌痛、耳痛,症状：,不经治疗或无效治疗，病程24周。有效治疗，缩短病程,体征：,咽充血、颈淋巴结肿大皮疹（多形红斑、多形糜烂性红斑Stevens
11、Johnson, S）肺部-局限性哮鸣音、摩擦音,不遮盖肺纹理的淡薄片影,肺下野多见呈节段性分布或可“行走”一过性胸腔积液其它：局限肺纹理增浓 肺门周围浸润,肺X：,实验室：,诊断、鉴别：与病毒性肺炎、军团菌肺炎 鉴别,WBC正常或略 ，N% 但无核左移，起病2W后，冷凝集1：32血清IgM抗体阳性（ELISA）PCR检出肺炎支原体DNA片段,治疗：,自限性疾病抗生素：减轻症状、缩短病程首选大环内酯类抗生素四环素类也有效疗程23W青、头孢、氨基糖甙类无效,军团菌病 Legionellosis,概述和历史：,由嗜肺军团杆菌引起的爆发性肺炎1976，7-8 费城军团会议，221 人发病34 人死亡
12、。血清学调查与：74，同处 20人肺炎， 68，密执安州Pontiac 市卫生署 144人“流感” 有关,流行病学：,流行性肺炎中：占1 %-3 %不典型性肺炎的 1/ 4院内感染性肺炎的 10 %院内流行性肺炎的 30 % 男 ：女 为3 ：1多见于成人,病因与发病机制：,军团杆菌科、属，G 不分解糖，专性需氧，无荚膜。已鉴定41 种，64血清型。约半数致病,条件：温水、含铁、低水平其他寄生菌,空调系统、加湿器、淋浴装置、雾化器、热水供应系统-广泛存在自然界, 5 um 气溶胶肺泡（多在下呼吸道）吞噬细胞内增殖、沿支气管、血、淋巴扩散人 人,临床表现：,急性起病，前驱症状（24h）头痛、 肌
13、 痛、乏力24h 后寒战、发热（50%在40oC）干咳、1/2逐渐稀痰或少许脓性痰，1/ 3有咳血、胸痛、呼吸困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻或有中毒性脑病中毒性面容、相对缓脉、肺部罗音及实变体征,临床表现：,X: 多发、多样、多变性、发展快、消散慢的特点，X改变迟于临床。 有一个肺叶斑片状或圆形浸润影，迅速发展成大片状、肿块状阴影、50%有两肺浸润、2050%有少量胸膜渗出。可有叶段性肺不张、空洞形成或肺脓肿。也可呈游走性肺浸润WBC核左移、血尿、蛋白尿、肝功异常、低Na 血症,Pontiac Fever：,23 天 头痛、肌 痛、畏寒、发热、咽痛、咳嗽、鼻炎耳鸣、恶心、腹泻2-5 天后自愈,病
14、原学检查、细菌抗原测定（痰、胸液、尿）、血清抗体测定、DNA探针,治疗：,首选红霉素（24天内症状改善）疗程 23周。应用免疫抑制剂患者首选阿奇霉素。可配用利福平喹诺酮、四环素类也有效青霉素类、头孢类、氨基糖甙类无效,【肺炎衣原体感染】,新发现的 衣原体：,1965年自台湾一儿童眼部分离出TW-183株1983年自Seattle一大学生咽部分离出AR-39株1989年Grayston据DNA分析确定,人群普遍易感 属严格的人群病原体无动物中间宿主,人-人传播（飞沫或污染物）通过血清IgG抗体调查,国外感染率53国内7093,Chlamydia Pneumonia,在肺泡巨噬细胞内增殖，其菌体、
15、类内毒素成分使细胞破坏并进入血循环。持续感染导致LPS、CIC沉着血管壁，激活内皮细胞，产生PAF，参与动脉粥样硬化形成,发病机制：,临床上,肺炎衣原体肺炎 50急性支气管炎 25鼻窦炎、咽炎、中耳炎 5,部分哮喘反复发作、重度发作原因结节病、某些血管炎与此有关部分心肌炎、心内膜炎、心包炎与此有关，某些年轻人心肌梗死可能与此有关,急性感染,慢性感染,【肺炎衣原体感染】,【肺炎衣原体肺炎】,常见的社区获得性肺炎；可在聚集场所和家庭流行(3岁以下少见)；,【临床表现】,起病多隐袭（少数无症状），早期上呼吸道感染症状：头痛、发热、寒战、肌痛、干咳、胸痛；咽炎、喉炎，对症处理好转。13周后又发生支气管
16、炎或肺炎，咳嗽加重。,【治疗】 红霉素或多西环素，疗程23周。,X-线：单下叶渗出性炎症，可有少量胸腔积液，表现为肺泡性肺炎（原发感染）和间质性肺炎合并存在（再感染），持续几周。实验室：原发感染者IgM升高(1:16); 或者IgM、IgG动态升高4倍以上；或PCR对DNA扩增诊断。,【临床表现】,【病毒性肺炎】,病毒侵入细支气管上皮-细支气管炎 气道上皮广泛受损、黏膜溃疡， 覆盖纤维蛋白被膜 肺泡水肿、透明膜形成-换气,单纯性病毒感染多为间质性肺炎，肺泡细胞、巨噬细胞内见病毒包涵体， 临床表现：症状与支原体肺炎相似 小儿、老年人可发生重症肺炎,【病毒性肺炎】,发病2天内应用：利巴韦林：呼吸道
17、合胞病毒、腺病毒、流感 病 毒、副流感病毒阿昔洛韦：疱疹病毒、水痘病毒更昔洛韦：巨细胞病毒 奥斯他韦：禽流感（H5N1)病毒阿糖腺苷：免疫缺陷者的疱疹、水痘病毒,【肺真菌病】,由于：广谱抗生素的使用糖皮质激素使用细胞毒类药物使用免疫抑制药使用器官移植的开展免疫缺陷病的增多,外源性：内源性：寄生菌的量 位置 比例 肺外病灶的血、 淋巴扩散,【肺真菌病】,病理：过敏反应 化脓性炎症反应 慢性肉芽肿X:无特征性 支气管肺炎 大叶性肺炎 单发或多发结节 肺块影（或伴空洞）,相应的临床表现：,【肺念珠菌病】,占真菌感染的80%念珠菌支气管炎：咳多量白色粘液痰，偶带血丝 或由念珠菌丝及细胞碎片组成的 胶样
18、块状物、泡沫塑料状物 咳嗽、胸闷、乏力、多不发热 X:两肺中下野纹理增多 肺炎：畏寒、发热、气急、脓痰、有时咳血 X：小大片阴影，或絮状、块状、或多处融合病 变,【肺念珠菌病】,慢性病例常表现为弥漫性纤维化及肺气肿 实验室：血1-3-D-葡聚糖测定 治疗：消除诱发因素、 治疗基础疾病 增强免疫力 药物：两性霉素B脂质体注射液 酮康唑片、氟康唑片、氟康唑氯化钠注射液 伏立康唑 卡泊芬净,【发现肺炎病原体线索】,旅馆、空调环境-军团菌素健、淋雨后散发-肺炎链球菌地区性暴风雨后发生-球孢子菌接触蝙蝠穴-组织胞浆菌糖尿病酮症-肺炎链球菌、金葡菌酗酒者-肺炎链球菌、克雷白杆菌、金葡菌慢阻肺-肺炎链球菌、
19、流感杆菌、军团菌,【发现肺炎病原体线索】,器官移植后3个月-肺炎链球菌、流感杆菌、 军团菌、卡氏肺孢子虫、巨细胞病毒肺结构性疾病（支扩）-绿脓杆菌、金葡菌气道阻塞-厌氧菌鼓膜炎-肺炎支原体意识近期抽搐-吸入性肺炎、需氧厌氧混合多形红斑、结节红斑-肺炎支原体,【支气管扩张】,2mm近端支气管、由于管壁的肌肉和弹性组织破坏异常扩张,病因和发病机制：,原发：在支气管发育阶段，患：百日咳、 支气管肺炎,继发：,成年人、慢性肺部坏死性炎症，肺结核、化学物质损伤、药物过敏性损伤,中叶综合征：炎症、肿大淋巴结压迫 中叶支气管扩张、中叶肺不张 反复感染,先天性：,Kartagener综合征：巨大气管支气管症 右位心、鼻窦炎,先天性软骨缺失症（2-3级支气管）支气管肺隔离症、抗胰蛋白酶缺乏自身免疫功能失调,病理：柱状扩张、囊状扩张,临床表现：,反复咳嗽、脓痰（定位性）反复咳血（干性支扩）反复同一部位的支气管肺炎慢性中毒症状,诊断鉴别：与先天性肺囊肿、弥漫性泛细支 气管炎（鼻窦炎、肺弥漫分布的多小结节、RF+ANA+）,治疗：引流、冲洗、抗生素、手术、大喀血,复习思考题,1、试述肺炎分类（解剖、病原、发病环境）。2、肺炎的严重程度判断。3、肺炎链球菌肺炎的治疗原则是什么？4、常见肺炎的症状、体征、X-线表现与治疗要点？,欢 迎 提 出 宝 贵 意 见！,
