1、循证医学,高红艳图书馆918,参考书目王家良主编循证医学北京：人民卫生出版社，2001 王吉耀主编循证医学与临床实践北京：科学出版社，2002 邓可刚主编循证医学证据的检索和与利用北京：人民卫生出版社，2003 李幼平主编循证医学高等教育出版社，2004 张天嵩，钟文昭主编实用循证医学方法学2012,第一节：绪论第二节：循证医学证据第三节：检索策略与技巧,第一节：绪论,循证医学背景,20世纪80年代后，科学研究发现一些过去认为有效的疗法，实际上是无效的甚至是有害的。,例1：高血压的治疗：硝苯地平等第一代钙离子拮抗剂一直被认为是一种安全有效的降压药。甚至推广应用于急性心肌梗死、不稳定型心绞痛和心
2、力衰竭。多个随机对照临床试验的分析表明，大剂量使用，病人有发生心肌梗死及死亡的危险，而且剂量越大，危险性增加越明显。一种已被广泛应用20年的药物，最终才被认识到其安全性存在问题。,例1：调脂治疗：他汀类药物出现，被医界称之为血脂革命或他汀革命。但90年代初之前，调脂治疗对冠心病的效果存在争议。围绕这个问题，开展了大量的大样本RCT。其中最重要的是苏格兰西部冠心病预防研究(W0SC0PS)、斯堪的那维亚辛伐他汀生存研究(4S)、胆固醇与复发事件试验(CARE)缺血性疾病中长期应用帕伐他汀的试验(LIPID)。结果证实此类调脂药可使LDL胆固醇水平下降20以上，使冠心病死亡危险降低约25。尤其4S
3、试验还表明在提高生存率的同时，服用辛伐他汀并未增加非冠心病或非心脏病死亡事件(如肿瘤、非正常死亡)，而且该药的安全性也得到了进一步证明。故从90年代中期开始使用他汀类调脂药治疗冠心病。,例如3：心肌梗死后室性心律失常是否应常规应用类抗心律失常药。过去的临床药理研究证实恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗死患者室性心律失常的发生率。1987年-1988年欧美多中心对2315名患者进行了著名的“心律失常抑制试验”，结果表明服药组患者的病死率(4.5%)显著高于服用安慰剂的对照组(1.2%，p0.05)。从而否定了这一疗法，美国随即禁止了恩卡尼的生产，并限制了
4、弗尼卡的应用。,例4：阿司匹林对急性心肌梗死的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2（Second International Study of Infarct Survival）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林（162.5mg/d*4周）可显著降低AMI患者发生心肌梗死后35天的病死率，减少非致命在梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表后，在世界范围内广泛使用阿司匹林治疗急性心肌梗死（AMI），使用率高达70%-80%，AMI 临床治疗水平大大提高。,例5：从1950年起，医学教科书推荐利多卡因为心
5、肌梗死后各类室性心律失常的首选药。1960年-1990年的9项8745人的随机对照试验研究表明，该治疗无效甚至是可能有害的。,循证医学创始人,科克伦(Archiebald L. Cochrane,19091988)费恩斯坦(Alvan R.Feinstein,1925) 萨科特(David L.Sackett,1934),Archiebald L. Cochrane,Archiebald L. Cochrane,疗效与效益：健康服务中的随机对照试验 （1972年）由于资源终将有限，因此应该使用已被恰当证明有明显效果的医疗保健措施。”“应用随机对照试验证据之所以重要，因为它比其他任何证据来源更为
6、可靠,1987年，Cochrane等根据长达20年以上对妊娠和分娩后随访的大样本随机对照的试验结果，撰写的系统评价：肯定了糖皮质激素治疗有早产倾向的母亲有效，减少了欧洲新生儿死亡率的30-50%，从而成为RCT和SR方面的一个真正里程碑，并指出其他专业也应遵循这种方法。（链霉素）,Cochrane的三句名言：有效的治疗全部免费；随机化临床试验是重要的 ； 所有随机比较试验要定期及时地予以整理与归纳，并接受专家们的评估 。,David L.Sackett,20世纪80年代初，他任教于加拿大的麦克玛斯特大学（McMaster University），主要从事临床流行病学原理与方法的研究与培训。,1
7、992年，加拿大McMaster大学的Gordon Guyatt博士首先（ Gordon Guyatt ）正式提出了“循证医学”概念：Evidence-based Medicine Working Group. Evidence-Based Medicine - A new Approach to Teaching the Practice of Medicine. JAMA, 1992, 268(17):2420-2425,1993年成立Cochrane协作网广泛收集RCT的研究结果，在严格质量评价的基础上，制作和传播系统评价1993-1995 David Sackett任Cochrane协
8、作网首任主席,1997年他主编的循证医学一书更是被译为多种文字，在世界范围内被广泛地阅读，成为循证医学的圣经。,最佳证 据,临床医生 临床经验和技能,循证医学,患者的参与,全世界的循证医学中心至21世纪初已发展到15个（包括中国）。 1997年中国循证医学中心在四川大学华西医院正式（世界第15个中心）北京（中国中医研究院）上海（复旦大学）广州（中山大学）http:/,第二节：证据分级,一、证据类型二、证据分级三、网上证据资源类型,一、证据类型,原始研究：队列研究(Cohort study)亦称为前瞻性研究（prospective study）、发病率研究（incidence study）、随访
9、研究（follow up study）和暴露对照研究（exposure control study）是将一个范围明确的人群按是否暴露于某可疑因素及其暴露程度分为不同的亚组，追踪其各自的结局，比较不同亚组之间结局的差异，从而判定暴露因子与结局之间有无因果关联及关联大小的一种观察性研究方法。产生的证据和论证强度逊于RCT，但可行性好，是病因危险因素及预后研究证据的较科学的研究方案,是非随机对照治疗试验证据的常用方案之一。,原始研究病例对照研究(case control study)亦称回顾性研究（retrospective study）是选定一组具有某种疾病或出现特定健康结局的个体作为病例组，一组
10、不具有该种疾病或条件的个体作为对照，从而调查两组人群过去对某些与所研究的疾病或条件发生有关的因素的暴露情况，比较两组暴露率或暴露水平的差异，以判断暴露危险因子与某病有无关联及其关联程度大小的一种观察研究方法。,原始研究：随机对照试验(RCT,randomized controlled trials)采用随机分配的方法，将符合要求的研究对象随机分配到试验组或对照组，然后接受相应的试验措施，在一致的条件或环境下，同步进行研究和观察试验效应，并用客观的效应指标，测量试验结果，评价试验设计。特点：样本量足够大，减少机遇误差；除干预措施外，其他组间因素应该保持一致，避免非干预措施产生的偏倚。评价治疗最科
11、学、最可靠的方法,系统评价（Systematic Reviews）针对某一具体的临床问题，系统全面的检索文献，用统一的科学评价标准，筛选出符合标准、质量好的文献，通过综合分析和统计学处理，得出可靠的结论，用于指导临床实践。同时随着新的临床研究结果的出现及时更新。Cochrane系统评价（cochrane协作网制作发表在cochrane图书馆)）非cochrane 系统评价（杂志）,Systematic Review的格式题目摘要：结构式课题背景研究目的检索策略选择标准结果结论,课题背景,研究目的,检索策略,选择标准,数据搜集与分析,主要结果,结论,二、证据分级,老五级新五级新九级GRADE,第
12、三节：循证检索,面对如此浩瀚的信息资源，我们如何选择证据？,一、检索步骤二、构建好的临床问题三、选择合适的数据库四、检索技巧五、评价文献质量,一、检索步骤,二、临床问题的种类和结构,一般性问题患者一般的知识问题：如性别，年龄有关疾病的基础问题：如发病的环境、时间，如何发病，临床表现,特殊问题患者存在的特殊问题（如肝腹水有无感染）干预：涉及病因，危险因子的暴露干预、诊治、预后、病人的依从与理解（消化性溃疡有无螺旋杆菌感染）干预措施的选择（恶性肿瘤）干预的最后结局问题患者所关心的问题,构建循证问题的模式(PICO)P: Population/Patients/Participants患者或人群I：
13、 Intervention干预措施C：Comparison比较因素O： Outcome结果,三、循证医学数据库选择,选择计算机或网络数据库尽可能的选择专业数据库尽可能的选择最佳文献数据库证据系统证据摘要系统评价原始研究,四、检索技巧,1、概念1.1MESH1.2关键词2、检索策略与优化,1.概念,1.1MESH主题词副主题词款目词,主题词（main headings）：在标引和检索中用以表达文献主题的规范化的词或词组。如：Neoplasms(肿瘤)副主题词(subheadings) ：论述主题某一方面内容的词，对文献主题起限定作用。如：drug therapy(药物疗法)款目词(entry t
14、erms)：主题词的同义词或相关词，也称入口词，作用是将自由词引见到主题词。款目词只是丰富和增强词表功能的一种方式。如：Vitamin C see Ascorbic Acid（维生素C 见 抗坏血酸），其中维生素C即为款目词，抗坏血酸为主题词。,1.2关键词：注意筛选同义词如心梗：Heart attack，myocardial infarction注意词形变化如diet,diets，dietary；woman wowen注意词的拼音差异Ischemic（缺血的），Ischamic（测量） 注意缩写词 EBM(evidence based medine)，SR(systematic review
15、)AIDs（hearing aid（助听器）；acquired immure deficiency syndrome）,2、制定和优化检索策略,2.1逻辑运算符（AND、OR、NOT）2.2位置运算符（WITH、NEAR、IN）2.3范围运算符（“=”、“”）2.4截词符（“*”）和通配符（“？”）,2.1布尔逻辑运算符 逻辑“与”文字表示为“and”，符号表示为“*”。A and B 或者 A * BInsulin(胰岛素）and diabetes(糖尿病）,A,B,2.1布尔逻辑运算符 逻辑“或”文字表示为“or”，用符号表示为“+”。A or B 或者 A + BCancer(癌）or
16、tumor（瘤),A,B,2.1布尔逻辑运算符 逻辑“非”用文字表示为“not”，用符号表示为“-”。A not B 或者 A BHepatitis B virus not human （乙肝病毒） （人类）,A,B,2.1布尔逻辑运算符的优先次序NOTANDOR,2.4截词符“*”表示多个字符：“？”表示一个字符涉及单复数或同根词的时候应该考虑截词符,后截断将截词符号放在一个字符串的右方，以表示其右的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。例如： hyperthyr*可查到hyperthyre、hyperthyreosis（甲亢）、hyperthyroid、hyperthyroidosis、h
17、yperthyroidism等。hypertensi?可查到hypertension、hypertensive。,2.4截词符前截断后截断中截断,前截断将截词符号放在一个字符串的左方，以表示其左的有限或无限个字符不影响该字符串的检索。例如： *sighted，可查到farsighted 与nearsighted。 前截断只检索后缀相同的一类词，常用于检索化学化工文献与复合词较多的文献。,中截断将截词符号放在一个检索词的中间的一种截词方式。只允许有限截断，用于检索词的单复数或英美式不同拚法。例如： wom?n，可查到Woman，Women，defen?e ，可查到defense，defence。
18、,限制符检索系统中，缩小或约束检索结果的方法成为限制检索。常用的有特定字段的限制检索，限制符为“in”和“=”等。例如： Hypertension in TI，表示高血压一词在题名字段Title中出现。限制符还有其他形式： py2000表示检索2000年前发表的文献记录。,位置运算符（1）With 运算符为“（）” 表示检索词紧密相连，中间不能插入任何字母或词，但允许有“ ” 或“”，前后顺序不能颠倒。如 X（）ray 表示 X ray 或 X-ray,（2）word 运算符为（nW）（n为自然数） 表示两词之间最多可插入0-n个词前后顺序不能颠倒。如：control(1w)system可以检
19、索出“control system” “control in system”等的信息。,(3) near 运算符为“（nN）” 表示检索词相邻，中间可插入0n个词，前后顺序可以颠倒 如 tongue near3 baseTongue baseBase of tongueBase of the tongue,(4) sentence 运算符为“（S）” 表示检索词出现在同一个句子中.(5) field 运算符为“(f)” 表示两个词必须出现在同一字段内.,作业：查询与生物医学或中医相关的一个或多个文献数据库要求：名称，网址，是否免费，书目数据库还是全文库，更新情况，使用用户，收录期刊数量按用户使用情况或其重要程度进行简单介绍,
