1、新乡医学院护理学院,郭兰青,,抗菌药物合理应用的管理,,2,本章内容, 抗菌药物合理应用的概念 抗菌药物不合理应用现状 抗菌药物合理应用的管理 抗菌药物临床应用原则,,3,自1941年青霉素用于治疗感染性疾病至上世纪80年 代, 新抗菌药相继问世,对控制、预防、治疗各种 感染性疾病及外科领域围手术期感染起到重要作用。 抗菌药物在治愈并挽救患者的同时,也出现了由于 抗菌药物不合理应用而导致的严重后果。,一、概 述,,4, 抗菌药物不合理应用的后果,一、概 述,1. 细菌耐药性日趋严重；2. 面临的感染日益加重；3. 抗菌药物不良反应增加；4. 加重患者的经济负担。,,5,抗菌药物滥用的最终结果是
2、敏感菌被杀灭，耐药菌被筛选出来 - 催生“超级细菌”,,6,,7,药 物 性 耳 聋,增长,2-4万人/年,统计表明,在我国180万聋哑儿童中,有60%大约100万人是药物导致的,其中氨基糖苷类抗生素占80(常见卡那霉素、链霉素、庆大霉素、丁胺卡那霉素等),1999年，卫生部颁布常用耳毒性药物临床使用规范明确指出，6岁以下儿童不能使用氨基糖苷类抗生素。,,8,药物性耳聋,,9,每年平均用于因抗菌药耐药相关费用约470亿美元(4000多亿人民币);此类患者平均住院日延长了2.7天，多花费2700美金。,抗菌药物不合理使用加重经济负担,美 国,中 国,每年用于抗菌药的支出约700亿元,占全部药品
3、的30%,其中不合理使用约占40%,即280亿,其中 不包括因不合理用药导致的严重结果所额外增 加的费用。仅不合理使用第3代头孢菌素一项 就使我国每年浪费卫生资源约7亿元人民币。,,10,有关专家呼吁-警示 ！ 抗菌药物滥用导致细菌广泛耐药,我国将可能比别的 国家更早进入“后抗菌药物”时代,感染性疾病将再度 泛滥流行,大大增加临床感染防治的难度和医疗费用。 如何合理应用抗菌药物和细菌耐药的防控成为当代 不可回避的社会问题和医务工作者的历史使命。,一、概 述,抗菌药物合理应用与管理,,12, WH0关于抗菌药物合理应用的定义限制和减少不必要的抗菌药物应用，特别是缺乏临床指征的抗菌药物治疗和预防性
4、应用。,一、抗菌药物合理应用概念,,13, 1987年WH0提出了合理用药5条标准 1. 开具处方的药物应适宜； 2. 确保药物质量安全有效； 3. 以适宜的时间及价格保证药物供应； 4. 正确地调剂处方； 5. 以准确的剂量、用法和用药时间服用药物。,一、合理应用抗菌药的概念,,14,二、抗菌药物应用现状,WHO报道，全球约50以上抗菌药是以不恰当的方式开处方、调配和出售的，同时有50的患者未能正确使用抗菌药物。,,15,二、抗菌药物应用现状,(一)临床医师不合理用抗菌药, 原因复杂,其中之一是抗菌药物专业知识不足； 药商对临床医生影响较大,甚至影响处方行为； 多数药品标签不能提供该药物的准
5、确信息； 部分病人要求医生给自己开抗菌药物。,(二)无专业技能的从业人员滥用抗菌药,许多发展中国家(农村)缺乏专业技能医务人员，意识不到不合理用抗菌药的危害。如泰国药师。,,16,二、抗菌药物应用现状,(二)从业人员滥用抗菌药物,,17,二、抗菌药物应用现状,哈佛大学调查46477份儿童病历显示，平均每个儿童一年间接受了3次抗菌药物处方，其中一半抗菌药物是正常使用，用于处理中耳炎等问题,12用在普通感冒、上呼吸道感染、气管炎等，而这些疾病并不一定需要使用抗菌药物。,美 国,,18,二、抗菌药物应用现状,一项调查显示每年约900-1000万人次罹患咽炎，其中90在患病期间服用抗菌药物,而实际上只
6、有约22.2的咽炎属细菌感染，其他均为病毒感染，服抗菌药根本没有任何治疗作用。 此外，医生也常对鼻炎、支气管炎等多种病毒感染的疾病滥用抗菌药物治疗。,法 国,,19,二、抗菌药物应用现状, 是世界上滥用抗菌药物最为严重的国家之一； 上海市抗菌药物使用的年平均增长率为5%； 因滥用抗菌药造成细菌耐药性问题尤为突出； 临床分离部分细菌对某些药物耐药性居世界首位； 某些抗菌药有效率已从20年前90%下降到20%以下。,中 国,,20,抗菌药物滥用的最终结果是敏感菌被杀灭，耐药菌被筛选出来-催生“超级细菌”,,21,二、抗菌药物应用现状,我国抗菌药物临床应用指导原则手册, 我国40%家庭在没有医生指导
7、下应用抗菌药物。 我国每年有20万人死于药物不良反应,其中40% 的患者死于抗菌药物的滥用。 每年有3万儿童因不恰当使用耳毒性药物致耳聋， 其中95%由于使用氨基糖苷类抗菌药物所致。,(三)公众滥用抗菌药物,,22,药物性耳聋,,23,滥用抗菌药物打破了正常肠菌平衡-菌群失调,,24,二、抗菌药物应用现状,(四)我国抗菌药物使用情况,,25,调查我国临床抗菌药物使用情况,,26,(四)我国抗菌药物使用情况,2. 围手术期预防用抗菌药不合理(1)预防用药范围过广 广东某医院1235例外、妇、眼科无菌手术围手术期抗菌 药应用率为100%, 二联应用率为94%, 三联应用率24%。(2)预防用药时间
8、过长 通常不超24h, 切口至缝合完毕时间内药物达到有效浓度； 据报道清洁手术用药平均4.9天,污染手术用药平均7.7天。(3)预防用药起点高 三代头孢菌素为主,导致多重耐药菌出现和内源性感染。,,27,(四)我国抗菌药物使用情况,3. 抗菌药物选择不合理 原则应根据病菌种类及药敏结果确定,但国内多 根据临床经验选择抗菌药,细菌培养送检率很低。,4. 忽视特殊人群的合理用药 小儿：禁用氨基糖甙类耳毒性, 如临床常用奈替米星； 老人：肝肾功能减退易至蓄积中毒,万古霉素.氨基糖甙类； 妊娠：若感染可选青霉素类、头孢菌素类等,禁用对胎儿 有致畸或毒性作用的四环素类、喹诺酮类等； 肝肾功能不全：禁用或
9、慎用万古霉素、异烟肼等。,,28, 耳毒性：50耳聋患者因滥用氨基糖苷类抗菌药。 喹诺酮类引起癫痫样发作、肝毒性和心脏毒性。 青霉素与头孢菌素可导致过敏反应。 英国、新西兰和北欧研究结果证明：抗菌药物 与引发哮喘有关，6个月以下幼儿使用抗菌药物 5岁以后患哮喘的几率是同年龄小孩的3倍。,临床常见抗菌药物的不良反应,,29,(四)我国抗菌药物使用情况,5. 抗菌药作为动物饲料添加剂用于食用动物, 牧业、渔业、农业中使用的抗菌药物几乎囊括了人类自身使用的全部抗菌药种类。每年土霉素50007000吨、金霉素7501000吨、诺氟沙星400吨、环丙沙星200吨、氧氟沙星50吨,,30,,31,三、抗菌
10、药物合理应用的管理, 抗菌药物合理应用管理是一项系统工程 (一) 国家宏观调控与行政干预 (二) 制定抗菌药物合理应用管理制度 (三) 医疗机构加强抗菌药物的管理 (四) 加强公众级和患者的教育引导 (五) 加强食用动物抗菌药物的管理,,32,三、抗菌药物合理应用的管理,(一)国家宏观调控与行政干预,2. 抗菌药合理应用纳入卫生部质量管理考评标准,3. 用医疗保险制度约束不合理应用抗菌药物,4. 医疗机构实行抗菌药物分级管理,5. 建立抗菌药物临床应用预警机制(2008年已建立),1. 抗菌药物凭医师开具的处方销售,,33,经临床长期应用证明安全、有效,对细菌耐药性影响较小价格相对较低的抗菌药
11、物。,非限制使用,与非限制使用级抗菌药物相比较，该类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制级药物使用。,限制使用,1.具有明显或严重不良反应；2.需要加以保护以免细菌过 快产生耐药的抗菌药物；3.新上市不足五年抗菌药物, 其疗效或安全性任何一方 面的临床资料尚较少，或 并不优于现用药物的；4.药品价格昂贵的抗菌药物,特殊使用,2011年卫生部发布抗菌药物临床应用管理办法： 医疗机构应当实施抗菌药物分级管理制度。 抗菌药物分为非限制使用、限制使用与特殊使用三级,抗菌药物临床应用分级管理制度,住院医,主治医,主任医,,34,三、抗菌药物合理应用的管理,(二)
12、 制定抗菌药物合理应用管理制度,一些发达国家非常重视抗菌药物合理使用,美国1969年、澳大利亚1978年出版了抗菌药物应用指南;WHO于2000年发布遏制抗菌药物耐药性全球战略,重新制定了抗菌药物治疗和预防指南。 我国借鉴国际经验,2004年出台抗菌药物应用指导原则,对临床合理、规范应用抗菌药物,减少耐药菌出现和药源性疾病发生、保障患者用药安全和减轻患者经济负担方面起到了促进作用。,,35,三、抗菌药物合理应用的管理,(三) 医疗机构加强抗菌药物的管理1. 建立健全管理组织和管理制度2. 实施抗菌药物分级管理3. 重视病原微生物的检测4. 加强医务人员的培训与教育5. 加强抗菌药物使用的监测、
13、监督及反馈,(四) 加强食用动物抗菌药物的管理,,36,医院感染管理委员会,药事管理委员会,抗菌药物管理小组,感染科,检验科,药剂科,临床科,医务科,,37,三、抗菌药物合理应用的管理,(四)加强公众及患者的教育引导,1.卫生机构、疾病控制中心通过向患者和公众发放 健康教育相关资料,进行合理应用抗菌药物教育, 改变人们过分依赖抗菌药物的观念。2.通过健康教育和疾病防治手册，使公众了解对于 病毒引起的流感、咳嗽、病毒性咽喉炎等采用抗 菌药物治疗,不但无效还容易导致耐药细菌产生, 对自身健康带来严重不良后果。,,38,,39,抗菌药物临床应用 的基本原则,,41,一、治疗性用抗菌药基本原则,根据卫
14、生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物治疗性应用的基本原则主要包括,1.诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；2.尽早查明感染原,根据病原种类及药敏试验用药；3.按照药物的抗菌作用及体内过程特点选择药物；4.抗菌药物治疗方案应综合患者的病情、病原菌 种类及抗菌药物的特点制定。,,42,二、预防性用抗菌药基本原则,外科手术期预防用抗菌药,预防应用抗菌药对预防手术部位感染相当重要，但并非所有手术都需用抗菌药,根据手术野是否有污染或污染的可能, 确定是否预防应用抗菌药物。 文献报道我国围手术期不合理预防应用抗菌药所占的比例较高，占抗菌药不合理应用的50-62%。,,43,围手术期预防应用抗菌药手术野
15、分类,,44,三、手术期预防用抗菌药的选择,1.手术部位常驻病原菌；2.抗菌药物的抗菌谱：选择相对广谱杀菌药物；3.药物的不良反应：安全、杀菌效果好；4.药代动力学特：迅速在血清中得到有效浓度；5.给药时机：手术切皮前1h或麻醉开始时给药；6.持续时间：建议外科领域预防用抗菌药总时间不超24h, 药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4h, 个别情况可延长至48h。污染手术依据患者情况酌量延长。,围手术期选择抗菌药物应考虑以下因素,,45, 手术切皮前1小时或麻醉开始时给药 选药品种合适，起点不高 给药剂量、方法正确 疗程合理，手术后及时停药 联合用药有指征，联用品种正确 按医师权限
16、用药,外科预防用抗菌药评价指标,,46,多年来医院只注重抗菌药物的治疗作用, 而忽视了使用管理,其临床滥用导致细菌耐药性强势崛起,而抗菌药物研发速度滞后,耐药菌感染面临无有效药物防治的局面,给人类健康和生命安全带来严重威胁！,抗菌药不合理应用导致细菌耐药已成为全球性的公共卫生问题！,,47,,48,谢谢,谢谢,抗菌药物临床应用 新概念及治疗策略,,51,一、抗菌药物治疗策略,(一) 循环用药策略,研究证明细菌耐药与抗菌药的使用频度、剂量和持续时间密切相关；耐药菌在与相应抗菌药终止接触一段时间后其耐药性消失,药敏度恢复;主要原因是耐药性自然丢失和耐药菌株被新启用的其他敏感抗菌药物所杀灭。根据这一
17、细菌耐药规律提出“循环用药” 防治细菌耐药性，使抗菌药物的应用回归良性循环。,近年美国、法国、芬兰报道采用“循环用药”控制细菌耐药，取得了良好效果！,,52,一、抗菌药物治疗策略,(二) 抗菌药物干预策略,在细菌高耐药的病房或医院应用相对不易耐药的所谓 “低耐药潜能”新抗菌药物取代高耐药率的抗菌药物对患者进行治疗, 不仅治疗成功,而且使病原菌对所用抗菌药的耐药率显著下降。 目前认为抗菌药物干预策略在耐药菌医院感染暴发流行时有效,但是否普遍适用仍待进一步研究。,,53,一、抗菌药物治疗策略,(三) 降阶梯策略,2000年欧洲重症监护学术会提出“降阶梯治疗”策略,强调重症感染患者在获得病原学诊断和药敏报告后,应尽快将广谱抗菌药治疗方案降为敏感的窄谱抗菌药治疗，即“降阶梯治疗” 。 目前重症感染“降阶梯治疗” 策略已得到公认,目的在于减少耐药、改善预后、节约医疗费用。,,54,一、抗菌药物治疗策略,(四) 转换治疗策略,对中重型社区获得性肺炎患者的研究表明,早期静脉应用抗菌药治疗3-5天后,病情显著改善,在无并发症并能接受口服药治疗的条件下改用口服抗菌药,可早期治愈出院，与全程静脉抗菌药治疗疗效一样。并可节约费用和卫生资源、避免长时间住院可能引发的交叉感染。目前国内医务人员已逐步接受。,,55,
