1、1,慢性心力衰竭治疗进展,中南大学湘雅医学院附属海口医院海口市人民医院 心血管内科陈漠水201507,2,概述,心力衰竭是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征，指心肌收缩/舒张功能障碍，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现确诊心衰后5年的死亡率50%,失 代 偿,3,中国慢性心力衰竭病因学的变化,数据取自中国不同城市的 42 个中心Chin J Cardiol, 2002; 30: 450-454,例数=10,714,冠心病,高血压,风湿性瓣膜病,其他,4,血液动力学异常 心脏的泵功能减退外周循环阻力增高和终末器官异常神经体液机制 交
2、感神经系统激活肾素-血管紧张素系统-醛固酮系统激血管加压素的激活心肌损害和心室重塑,心衰的病理生理机制,5,SV 100EF 60,SV 100EF 40,SV 100EF 25,左室重构,6,肝大、水肿颈静脉怒张,右心衰,左心衰右心衰,肺淤血：进行性劳力性呼吸困难夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸急性肺水肿,全心衰,心衰临床表现,7,心力衰竭定义,8,心功能分级,9,目前心衰诊断的难点:临床症状缺乏特异性,10,NT-proBNP 排除和诊断心衰流程,11,BNP/NT-proBNP能否指导 心衰的治疗？,2011年ESC会上报告一项荟萃分析：包括20项样本量较大、以全因死亡率为终点，随访时间长的
3、RCT临床试验。结果显示：与临床评估相比，动态监测BNP/NT-proBNP有益，全死亡和因心衰恶化再住院率均降低；抗心衰药物（ACEI，阻滞剂等）达到的剂量较大 . 30-40%是一个重要的指标,12,BNP/NT-proBNP可用于指导心衰的治疗,心衰患者治疗后BNP/NT-proBNP与基线相比下降达到或超过30%，表明治疗奏效如未下降或下降未达标甚至继续走高，则表明治疗效果不佳，应继续增强治疗的力度。,13,可引起BNP升高的原因：,心源性原因：心衰心肌病ACS瓣膜性心肌病心包疾病心肌炎房颤心脏手术心肺复苏,非心源性原因：高龄贫血肾功能衰竭呼吸系统疾病重病菌血症严重烧伤中毒损伤,14,
4、怀疑心衰,15,慢性射血分数下降性心力衰竭疗的策略,【短期策略和目标】适用于急性心衰和慢性心衰急性发作针对心衰的血流动力学机制，迅速纠正恶化的血流动力学， 提高心搏出量，减轻体、肺循环淤血。强心利尿改善临床症状，降低急性期死亡率，改善近期预后。【长期策略和目标】适用于无症状心衰和慢性心衰。针对神经激素激活机制和心肌重塑的机制，防止和延缓心肌重塑的发展。改善症状、提高生活质量，降低心死亡率和住院率。,16,慢性射血分数下降性心力衰竭的治疗,一般治疗一去除诱发因素二监测体重：体重重要还是出入量重要？三调整生活方式1限钠：2限水：3营养和饮食4休息和适度运动四心理和精神治疗 压抑、焦虑和孤独在心衰恶
5、化中发挥重要作用，也是心衰患者死亡的主要预后因素。综合性情感干预包括心理疏导可改善心功能状态，必要时酌情应用抗抑郁药物。五氧气治疗,17,2014中国心力衰竭防治指南 新理念和新方案,（1）更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准（或基础）治疗的“金三角”概念；（2）提出实施治疗步骤和路径的具体建议（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，应重视和加强该领域的深入探索。,18,慢性射血分数下降性心力衰竭的药物治疗,一、推荐应用以下6种药物 改善症状的药物 利尿剂 襻利尿剂如呋塞米、托塞米 噻嗪类利尿剂如双克、氯噻酮 强心药、血管扩张剂
6、改善预后的药物 ACEI/ARB 、阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂 伊伐布雷定 二、中药治疗：芪参益气滴丸、芪苈强心胶囊,2014中国心力衰竭指南,19,利尿剂, ACE 抑制剂-,好比减轻货车上的货物,基石,20,精氨酸血管加压素AVP受体拮抗剂可阻滞V2受体，成为一种有希望的低钠血症治疗药物它可以促进自由水的排泄同时维持钠和其它电解质的浓度可以提高肾脏处理水的能力，改善低钠血症的水潴留非肽类血管加压素受体拮抗剂考尼伐坦（conivaptan）：V1a和V2受体的双重抑制剂托伐普坦（tolvaptan）： V2受体拮抗剂利希普坦（lixivaptan): V2受体拮抗剂,利水药可能是治疗低血钠症的
7、有效药,Clair MJ,et al.J pharmacol Exp Ther,2000,293(3)852-60,21,受体阻滞剂,限制毛驴速度, 从而节约能量,22,受体阻滞剂,在慢性心衰中 受体阻滞剂降低全因死亡率尤其心脏性猝死率的作用不可或缺且不可替代。新指南积极推荐应用 受体阻滞剂，要求达到目标剂量或最大耐受剂量(清晨静息心率达5560次/分)是拥有大量研究证据支持且合理，这个态度不容动摇。常用：比索洛尔、倍他乐克,23,醛固酮拮抗剂,适用人群扩大至所有伴有症状的心衰患者。醛固酮拮抗剂是继 受体阻滞剂后又一个获得证实能显著降低心脏性猝死率并能长期使用的药物。与 ACEI、受体阻滞剂并
8、驾齐驱的、是治疗心衰不可或缺的良药，心衰的基本治疗方案也从“黄金搭档”（ACEI加受体阻滞剂）转变为“金三角”（前两者加醛固酮拮抗剂）。,2014中国心力衰竭指南,24,新药：Entresto(LCZ696),LCZ696是缬沙坦与脑啡肽酶抑制剂的复合药物。脑啡肽酶抑制剂能够减少BNP的分解，提高BNP血液浓度。PARADIGM-HF研究发现LCZ696治疗组的心血管及全因死亡与心衰住院结果均优于依那普利组。可降低 20% 的终点事件风险率。使全因死亡率降低了 16%。研究者认为LCZ696在未来心衰治疗中将发挥重要作用。将成为慢性心衰治疗的基础用药,25,慢性心衰治疗,黄金搭档： ACEI加
9、受体阻滞剂“金三角”： ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂 原则：双有效（药物剂量）和 个体化,2014中国心力衰竭指南,26,新指南推荐慢性收缩性心衰治疗步骤,第一步：伴液体滞留的患者先应用利尿剂；第二步：继以 ACEI 或 受体阻滞剂；第三步：并尽快使两药联用，形成“黄金搭档”；第四步：无禁忌证者可再加用醛固酮拮抗剂，形成“金三角”；第五步：如果这3种药已达循证剂量，患者仍有症状或效果不够满意，可再加用伊伐布雷定。,2014中国心力衰竭指南,27,有症状的慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程图药物治疗部分,28,非药物治疗,心室再同步（CRT）起搏治疗心衰心脏收缩调节治疗（CCM
10、）心脏辅助装置全人工心脏心脏移植背阔肌心脏成型术 左室减容术细胞移植治疗心衰,29,非药物治疗,经优化抗心衰药物治疗至少3-6个月后心衰仍不改善患者，可行心脏再同步治疗（CRT）延长生存期降低死亡率和住院1,2改善生活质量、运动耐量、心脏状态和功能 3,4,5,1. Cleland JG, et al. N Engl J Med 2005;352:1539-49. CARE-HF, a Medtronic sponsored study 2. Bristow MR et al. N Engl J Med 2004;350:2140-50. COMPANION, a Guidant sponso
11、red study 3. Abraham WT, et al. N Engl J Med 2002;346:1845-53. MIRACLE, a Medtronic sponsored study 4. Young JB, et al. JAMA 2003;289:2685-94. MIRACLE ICD, a Medtronic sponsored study 5. St. John Sutton MG, et al. Circulation 2003;107:1985-90. MIRACLE, a Medtronic sponsored study,30,非药物治疗 心脏再同步治疗（CR
12、T）,31,病例 现病史：吴*，女，59岁。 反复活动后气促3年，再发1周。（2011年8月16日入院） 3年前，在上一层楼后出现呼吸困难，此后症状逐渐加重，并出现踝部水肿。间断服用氢氯噻嗪治疗。因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗。近3个月他只能是端坐入睡。下肢有重度水肿。住院于多家医院。既往否认高血压，糖尿病等病史。余病史无特殊,32,术前ECG：窦性心率，完全性左束支传导阻滞，QRS间期168ms,33,术前UCG：LVd64,LVs53,LA51,EF33%,34,临床诊断,扩张型心肌病 心脏扩大 完全性左束支传导阻滞 心功能III级,35,病例于2014-10-12植入CRT,ECG
13、：窦性心律，完全性左束支传导阻，UCG：QRS间期168msLVd64,LVs53,LA51,EF33%。已经1+多优化药物治疗，症状不缓解。是安置CRT的类，A级适应症。随访2年余，患者无气促、日常生活不受限制。术后UCG：LVd54,LVs40,LA51,EF52%,36,有症状的慢性HF-REF（NYHA -IV级）处理流程图 非药物治疗部分,37,小结,一、心衰药物治疗： 改善症状的药物： 利尿剂、强心药、血管扩张剂改善预后的药物：ACEI / ARB、阻滞剂、 固酮受体拮抗剂、伊伐布雷黄金搭档： ACEI加受体阻滞剂“金三角”： ACEI+受体阻滞剂+醛固酮拮抗剂 原 则： 双有效（药物剂量）和个体化二、非药物治疗： 最佳药物治疗3-6个月，NYHA心功能III或IV级，LVEF35%、LBBB QRS时限120ms应安装抗心衰起搏器。,38,谢谢！,
