1、缺血性卒中的防治进展,暨南大学附属第一医院 神经内科黄立安,1,1.脑梗死是综合征,脑梗死-是一组突然起病的脑血液循环障碍性疾病，表现为急性起病、迅速出现局限性神经功能缺失症状和体征，甚至伴发意识障碍。,脑梗死是综合征,一组疾病共同的临床病理状态多种病因：高血压、动脉硬化、心脏病、 糖尿病、动脉炎 不同发病机制：栓塞、血栓形成、低灌注 众多临床征象组合的综合征：受累血管及梗塞的部位、大小、侧支循环病变出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、吞咽困难、抽搐、昏迷、,脑梗死是综合征,病因繁多,脑梗死是综合征,4. 其他病因 空气脂肪癌细胞&寄生虫栓子 脑血管痉挛受压外伤等 病因不明,3. 血液成份&血液流变
2、学改变 高粘血症(脱水红细胞增多症高纤维蛋白原血 症白血病等) 凝血机制异常(抗凝剂口服避孕药DIC等),病因繁多,Chinese ischemic stroke subclassification,S. Gao1,2011 neurology,缺血性脑梗死分类,S. Gao1,2011 neurology,CISS分型-颅内外大动脉粥样硬化性脑卒中,无论何种类型梗死灶，有相应颅内或颅外大动脉粥样硬化证据（易损斑块或狭窄50%）。,梗死面积往往比较大或多发累及前后循环,病人有房颤,病史心电图Holter,CISS分型-心源性卒中,小动脉病变小梗死,小动脉病变大梗死,CISS分型-穿支动脉病变,
3、与临床症状相吻合的发生在穿支动脉区的孤立梗死灶，不考虑梗死灶大小载体动脉无粥样硬化斑块（HR-MRI）或任何程度狭窄的证据，,CISS分型-其它原因及原因不明,其它原因诊断标准有特殊病变的证据，该病变累及与临床相吻合的脑动脉，如血管相关的、感染性、遗传性、血液系统、血管炎、其他等。没有导致卒中的其他病因。,原因不明诊断标准多病因：发现两种以上病因，但难以确定哪一种与该次卒中有关无确定病因：未发现确定的病因，或有可疑病因但证据不够强，除非再做更深入的检查。 检查欠缺：常规血管影像或心脏检查都未能完成，难以确定病因。,2.脑梗死是急症：AIS后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系时
4、间流逝,起病后3h,AIS后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后3h,AIS后脑组织坏死自然演变过程,核,半暗带,缺血与时间的关系时间流逝,起病后6h,溶栓,降纤？,扩容？ 抗血小板神经保护抗凝？中华神经科杂志2010年2月第43卷第2期1-8.,针对AIS脑缺血的特异性治疗 特异性治疗指针对缺血损伤病理生理机制中某一特定环节进行的干预改善脑血循环的多种措施,最符合逻辑的AIS治疗两大方法,一.早期血管再通，恢复堵塞血管供应区域脑组织血液供应。早期时间窗内的溶栓（动静脉溶栓）在AIS的治疗被2013年美国指南1类推荐。二.脑保护剂（2013年美国指南仍然提出目前
5、没有特效的脑保护，但是提出他汀药物在急性期可能的脑保护作用。),早期再通治疗方法,一.静脉溶栓：时间窗4.5小时内rtPA静脉溶栓治疗是目前AIS早期再通的首选方法，是指南推荐的最高等级治疗方法。（IA）二.动脉溶栓:6小时内MACO等大动脉闭塞动脉溶栓治疗也是AIS早期再通的方法，（IB）三.血管内治疗: 机械取栓，急诊血管内支架成型术（在新指南已经有较多提及，目前仍不确定)四.其他：如抗血小板治疗严格意义上并不能达到直接恢复血流再通的效果,而在于预防复发，,各国指南对AIS静脉rt-PA溶栓的推荐,1. 中国急性缺血性脑卒中诊治指南. 2010.中国临床医生.2011, 39(3):67-
6、73.,2. European Stroke Organisation (ESO) Executive Committee, ESO Writing Committee. Cerebrovasc Dis. 2008, 25(5):457-,507.,3. Del Zoppo GJ, et al. Stroke. 2009, 40(8):2945-8.,急性缺血性卒中患者在卒中发病3小时内给予rt-PA(0.9 mg/kg体重,最大剂量90 mg)溶栓治疗，可显著改善预后,ESO缺血性卒中和短暂性脑缺血发作治疗指南2008,急性缺血性卒中患者在卒中发病3小时内给予rt-PA，急性缺血性卒中患者允
7、许在发病34.5 小时内使用rt-PA治疗,AHA/ASA急性缺血性脑卒中治疗指南2013,溶栓治疗是目前最重要的恢复血流措施。 中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010,2010中国梗死指南指出：二级预防应该从急诊室开始实施！,二级预防应该从急诊室开始实施！,中国缺血性脑梗死和TIA二级预防指南2010.中华神经科杂志.2010;43(2):154160,概述,脑梗死二级预防的关键在于对脑梗死病因的诊断及危险因素的认识，医生应充分利用现有的有循证医学证据的检查手段，对患者进行全面的风险评估及病因诊断，针对不同病因，并根据危险因素的多寡和严重程度，对不同复发风险的患者进行分层，制定出具有针对性的个
8、体化的治疗方案。,二级预防策略及六要素,策略寻找和去除危险因素抗栓治疗（心源性：抗凝剂；非心源性：抗血小板）六要素三大基石：抗血小板、他汀、降压三个理念：分层、长期、依从指南,缺血性梗死TIA二级预防策略-抗栓治疗,二级预防-抗栓治疗（非心源性）,抗血小板药物的选择 基于危险因素的风险分层评估: Essen评分,1. CAPRIE Steering Committee. A randomised, blinded, trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events Lancet 1996;34
9、8:1329-1339,3分可作为更高危的分界线,其他评分系统,二级预防抗栓治疗,Diener HC, et al. Clopidogrel for the secondary prevention of stroke. Expert Opin Pharmacother, 2005,6(5):755-764.,ESSEN3分的高危患者，预防梗死再发，波立维优于阿司匹林,CAPRIE ：缺血性梗死患者的ESSEN分析,基于CAPRIE亚组6431位梗死患者，ESSEN评分6的梗死极高危患者比例较低(仅96位患者，占1.4%)，未纳入,梗死事件率/年(%),2010中国缺血性梗死/TIA二级预防指
10、南推荐意见,IA,对于非心源性栓塞性缺血性梗死或TIA患者，除少数情况需要抗凝治疗，大多数情况均建议给予抗血小板药物预防缺血性梗死/TIA复发抗血小板药物的选择以单药治疗为主，氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(50325 mg/d)都可以做为首选药物有证据表明氯吡格雷优于阿司匹林，尤其对于高危患者获益更显著不推荐常规应用双重抗血小板药物。但对于有急性冠状动脉疾病(例如不稳定型心绞痛，无Q波心肌梗死)或近期有支架成形术的患者，推荐联合应用氯吡格雷+阿司匹林,IA,IA,非心源性缺血性梗死/TIA的抗栓治疗,中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性梗死/短暂性脑缺血发作
11、二级预防指南，中华神经病学杂志 2010；43（2）：17,二级预防-血压,推荐意见：(1)对于缺血性脑梗死和TIA，建议进行抗高血压治疗，以降低脑梗死和其他血管事件复发的风险(I级推荐，A级证据)。在参考高龄、基础血压、平时用药、可耐受性的情况下，降压目标一般应该达到140mmHg，理想应达到13080mm Hg(II级推荐，B级证据)。(2)降压治疗预防脑梗死和TIA复发的益处主要来自于降压本身(I级推荐，A级证据)。建议选择单药或联合用药进行抗高血压治疗(级推荐，B级证据)。具体药物的选择和联合方案应个体化。,梗死和短暂性脑缺血发作二级预防指南 2010,积极平稳控制过高的血压防止降压过
12、低、过快严密监测血压变化，尤其在降压治疗过程中降压宜缓慢进行，避免导致脑缺血个体化治疗降压过程中注意心、脑、肾等靶器官的保护采用长效降压药物，既要有效、持久地降压，又不影响重要器官的血流量,脑梗死患者血压调控的处理原则,中国脑血管病防治指南2007：61,29,梗死二级预防中降压药物分层选择,严重脑供血 动脉狭窄,非低灌注 事件,低灌注 事件,2010 中国缺血性梗死和TIA二级预防指南血脂-分层诊治和目标,中华神经科杂志.2010;43(2):1-7.,动脉粥样硬化人群,LDL-C100mg/dl者使用具有强化降脂效果的他汀,LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL,缺血性梗死,大动脉
13、粥样硬化,小动脉闭塞,心源性栓塞,其他原因或原因不明,参照ATPIII,有,2,是否有其他AS证据,1,无,2011 AHA/ASA缺血性梗死和TIA二级预防指南血脂-诊治标准和流程,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,首先进行分型,寻找其他AS证据,二级预防血糖,推荐意见：(1)糖尿病血糖控制的靶目标为HbAc65，但对于高危2型糖尿病患者血糖过低可能带来危害(增加病死率，l级推荐，A级证据)。(2)糖尿病合并高血压患者应严格控制血压在13080 mmHg以下，糖尿病合并高血压时，降血压药物以血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂类在降低心脑血
14、管事件方面获益明显(I级推荐，A级证据)。在严格控制血糖、血压的基础上联合他汀类药物可以降低脑梗死的风险(I级推荐，A级证据)。,二级预防-大动脉粥样硬化性脑梗死非药物治疗,颈动脉内膜剥脱术颅内外动脉狭窄血管内治疗：颈动脉血管成形及支架植入术,特殊情况下脑梗死二级预防治疗,动脉夹层卵圆孔未闭高同型半胱氨酸血症,世界梗死日宣言2004年6月24日,温哥华确保将现有的知识付诸实践,预防是最值得去做的，但是预防被极大地忽视了，尤其是在发展中国家因此,我们需要：1.鼓励健康的生活方式2.使用一级预防和二级预防中的有效药物，可惜的是在发展中国家这些药物不能得到或不能提供，在发达国家这些药物也不能合理应用3.遏制未经证实的、高花费的或错误的做法，因为这些做法消耗了有限的资源4.通过公共词汇、核心教程、在线资料、远程教育和临床观摩学习来全面教育健康职业者,谢 谢,CV-1103-BE-0090,37,
