1、肿瘤患者肠外营养支持,重庆医科大学附属第一医院胃肠外科唐华,一肿瘤与营养不良,恶性肿瘤病人常伴营养不良,肿瘤病人营养不良发生率约31-87%消化系统或头颈部肿瘤最为常见约15%恶性肿瘤病人确诊时已出现体重下降超过80%晚期肿瘤病人发生恶病质约20%恶性肿瘤病人直接死亡原因是营养不良,二肿瘤病人营养不良原因,（一）摄入不足肿瘤因素厌食：嗅觉和味觉改变，食欲减退甜味阈值、酸和咸味阈值，感觉食而无味苦味阈值与厌恶肉食有关肿瘤局部作用：尤其消化系统肿瘤医源性因素环境、检查、手术、放疗、化疗等心理情感因素患者本人、家庭成员,（二）消耗和丢失增加代谢异常TNF-、IL-6、IL-1、IFN-等介导异常代谢
2、和恶病质机体能量消耗碳水化合物、蛋白质及脂肪代谢异常氧化应急和炎症应答反应增加能量消耗、机体脂肪和蛋白同步丢失、厌食额外丢失抗肿瘤治疗改变能量消耗和不良反应,三肿瘤病人营养不良危害,全身影响生理功能器官功能免疫能力生活质量 抑郁症发生率,体重变化,肌力变化,治疗影响放化疗毒副反应增加、有效性和耐受性降低手术后死亡率和并发症发生率增加住院时间延长、住院费用增加，影响抗肿瘤治疗过程预后影响伴有营养不良者的预后差,四肿瘤生长与营养支持,焦点营养支持是否促进肿瘤细胞繁殖生长,加快转移？饿死肿瘤？,营养支持整体上提高机体免疫力，有利于抑制肿瘤生长营养支持即使肿瘤生长活跃，肿瘤细胞从静止期进入分裂期，对化
3、疗、放疗更敏感营养支持减少手术并发症发生，降低手术死亡率，加快术后康复，提高放化疗耐受性免疫营养物质如N-3脂肪酸等非但不会促进肿瘤细胞的生长，反而抑制其生长，取得了一定抗肿瘤治疗效果,营养支持由争议到共识2009年ASPEN指南再次强调营养支持治疗在肿瘤病人综合治疗中的重要性营养支持抗肿瘤治疗期间 高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫 若完全不给营养，肿瘤细胞仍与正常细胞竞争营养物质，其结果是饿死病人而不是肿瘤肿瘤营养学应用营养学的方法和理论，进行肿瘤预防及治疗的一门新学科。这为肿瘤防治开辟了一个新的途径及方法,五肿瘤病人营养状况评定,营养风险筛查营养风险筛查量表（Nutri
4、tionalRiskScreening 2002，NRS2002）虽然在肿瘤患者中的应用有缺陷，但NRS2002仍然是目前循证医学依据最充分的营养风险筛查工具病人自评主观全面评定量表（Patient-GeneratedSubjectiveGlobal Assessment，PG-SGA）美国营养师协会推荐用于肿瘤患者营养筛查的首选工具,综合营养评定病史：肿瘤史、既往史、膳食调查等体格检查：脂肪组织、肌肉组织消耗程度，水肿和腹水、头发和指甲的质量、皮肤和口腔黏膜等实验室检查：内脏蛋白、CHl 、氮平衡测定等机体测量：体重、BMI 、MAC 、TSF等机体功能及机体组成的测定：肌力、直接肌肉刺激、
5、呼吸功能、 BIA等,六肿瘤病人营养支持方式选择,肿瘤病人的营养支持应遵循营养支持的一般原则当胃肠道有功能且可以安全使用时，首选肠内营养支持途径肠内营养支持的优点是符合生理、保护胃肠道屏障功能、价廉、使用方便,If the gut works,use it.,肿瘤病人免疫功能下降，是腔静脉导管感染并发症的高危人群，应优先考虑肠内营养支持肿瘤病人在正常进餐的间歇口服辅助营养制剂，有助于其手术、化疗、放疗后的营养恢复，如不能满足机体的营养需要，通过鼻胃肠管、经皮内镜下胃/空肠造口的方法进行肠内营养支持仍是一个好方法,肠外营养支持适应于在短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的病人中使用当肿瘤患者胃肠功能障
6、碍，不可能使用肠内营养时，可通过静脉途径进行肠外营养支持根据不同的疾病状态，选择合理的途径，肠外与肠内营养支持均是很好的方法,七肿瘤病人营养支持目的,营养支持的主要目的不是治愈癌症，而是治疗营养不良通过改善营养状态来改善器官功能、免疫状态，减少抗肿瘤治疗引起的毒副反应，从而发挥改善病人预后的作用,恶性肿瘤病人病情不同发展阶段营养支持的目的有所不同在积极的抗肿瘤治疗阶段，营养支持的目的是增加抗肿瘤治疗效果，维持器官功能，减少并发症和副反应的发生在晚期姑息治疗阶段，营养支持的目的是维持日常家居生活，改善生活质量,肿瘤患者静脉营养的治疗目标：预防和治疗营养不良或恶液质提高抗肿瘤治疗的顺应性控制抗肿瘤
7、治疗的副反应改善生活质量,ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology.Clinical Nutrition 28 (2009) 445454,八肿瘤病人肠外营养支持指针,非终末期肿瘤患者一旦发现营养缺乏应尽早开始营养干预存在营养风险和（或）营养不良，消化道不能充分利用预计7d不能进食持续10d摄入量 23月预计可以改善生活质量患者要求接近生命终点患者，一般不宜再按相关指南的营养支持准则实施,九肿瘤病人肠外营养配方,肿瘤患者是否需要特殊营养配方？无足够资料证实癌症患者需要特殊营养配方，也未建立公认的该类营养配方标
8、准营养配方适宜于大多数仅需要短期的肿瘤患者手术、放疗、化疗导致胃肠道严重不良反应而需要胃肠道休息等患者,适当提高脂肪比例营养配方适宜于需要持续数周伴明显恶病质者肿瘤患者葡萄糖耐量下降而脂肪氧化率正常或升高，故推测脂肪可能是癌症状态下机体优先代谢的供能底物，因此提高营养配方中脂肪与葡萄糖的比例（脂肪占非蛋白能量的50%）有益于肿瘤患者,肿瘤病人代谢特点与理想营养配方高代谢状态：肿瘤组织代谢率高，荷瘤病人静息能量消耗较正常人增多,晚期患者能量消耗增加更为显著糖代谢异常:机体利用葡萄糖能力，糖异生，机体能耗，乳酸葡萄糖（ Cori）循环；肿瘤组织利用葡萄糖，糖效解肿瘤组织主要依靠葡萄糖提供能量,脂肪
9、代谢异常：机体内源性脂肪水解和脂肪酸氧化，体脂丢失；肿瘤组织缺乏分解脂肪酸关键酶，对脂肪利用很少机体主要依靠脂肪供能蛋白质代谢异常：总蛋白质更新率增加，蛋白质分解加速，释放蛋白分解产物，为肿瘤细胞分裂、增殖提供原料，进而导致宿主肌群大量丢失，血浆总蛋白，白蛋白 负氮平衡,肿瘤病人的理想配方：高脂肪低糖配方高能量高蛋白配方电解质、微量元素、维生素药理营养素：谷氨酰胺、-3脂肪酸、精氨酸、核苷酸胰岛素：对患者有潜在正向作用,十肿瘤病人肠外营养素剂量,总能量供给 卧床患者2025Kcal/(kg.d)非卧床患者2530Kcal/(kg.d)遵循循序渐进、逐步递增原则 严重营养不良患者从更低水平开始严
10、重营养不良老年肿瘤患者，必须根据其脏器功能和代谢能力提供合适的量,蛋白质供给g/(kg.d)对有发热、脓毒症或近期接受大手术的患者要稍高的蛋白质量，以供组织修复和维持正氮平衡对老年肿瘤患者需相对减少供给量,非蛋白质能量葡萄糖和脂肪乳构成（双能源系统），两者比例可达1:1，可根据患者是否存在高血糖或高脂血症予以调节长期应用大豆油脂肪乳（长链脂肪酸）具有潜在毒性而建议限制供给量 g /(kg.d)LCT/MCT脂肪乳的应用量可相对多些,电解质、微量元素、维生素：按每天需要的推荐量提供水：2530ml/ (kg.d)，有水肿、心肺功能障碍或肾病者，宜严格限制，初始时甚至可稍负于一般需求量胰岛素：有助
11、于合成代谢，胰岛素与葡萄糖的比例一般为1U:48g，根据血糖水平调整,十一肿瘤病人肠外营养输注形式,Amino Acids,Lipids,Glucose,肠外营养最佳输注方式全合一,单瓶输注系统,全合一系统,全合一（all in one，AIO）全营养混合液(total nutrients admixture,TNA)各种营养物质 预先科学地混合配制 同一容器 ( 玻璃瓶或塑料袋 ) 同时输注病人,全合一的优点,C. Pichard et al, Clin.Nutr. 2000,操作方便污染机会代谢性并发症营养素达到最佳利用护理工作量,十二肿瘤病人肠外营养输注途径,周围V置管中心V置管经皮穿刺
12、中心V置管（CVC） 外周穿刺置入中心V导管（PICC） 经隧道式中心V置管 皮下埋置输液泵等,经外周静脉输注短期使用AIO ( 小于等于14天 )AIO的渗透压小于900mosm/l优点：操作简便缺点：易导致静脉炎，静脉血栓，不能长期使用经中央静脉输注长期使用AIO ( 大于14天 )AIO的渗透压大于900mosm/l优点：可长期使用缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染,十三肿瘤患者营养评估与干预的临床路径,十四结语,目前对肿瘤患者营养支持的临床意义认识不够，营养支持开始时机较晚，大多开始于恶液质期或是终末期，即在所有抗肿瘤治疗手段已经结束或不能继续时才考虑使用营养支持，而此时营养支持的效果很难令人满意，相反得出营养支持无效的结论因此肿瘤一旦确诊，即应进入肿瘤患者营养评估与干预的临床路径，依据肿瘤病人营养支持的适应证，早期实施营养支持，发挥其最大效果,营养不良肿瘤患者生存期短营养不良肿瘤患者不能耐受放疗、化疗和手术营养不良肿瘤患者对抗肿瘤治疗反应不敏感肿瘤患者迫切需要营养支持营养支持应该成为肿瘤患者最基本、最必须的治疗措施,谢,
