1、型禽流感,防治措施,主讲：王永旭,什么是禽流感？,禽流感是一种由甲型流感病毒引起的在禽类间传播的一种从呼吸系统疾病到严重性败血症等多种症状的综合病症，通常只感染鸟禽类，少见情况会感染猪（H1N1）。甲型流感病毒可分为不同亚型。迄今甲型流感病毒H有16个亚型,N有9个亚型。所有禽流感病毒都属于甲型流感病毒，根据禽流感病毒感染禽类致病性的不同，可分为高致病、低致病和非致病性禽流感病毒。截至目前已发现的高致病性禽流感病毒主要为H5和H7亚型的一些毒株（如H5N1）。,H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外膜由两型表面糖蛋白覆盖，一型为血细胞凝集素（即H），一型为神经氨酸酶（即N）。,什么是H7N
2、9型禽流感？,WINTER,Template,01,Q1:人是怎样感染上H7N9禽流感的？A1:部分确诊病例曾经接触过动物或者处于有动物环境当中。2013年4月4日，在上海市一家市场上的鸽子中检出H7N9流感病毒，与人感染H7N9禽流感有较高同源性。但人如何感染尚不明确。动物传播给人类以及人际间传播的可能性正在核实中。但是目前根据以往经验及本次病例流行病学调查推测，可能由携带H7N9禽流感病毒的禽类及其粪便、羽毛、呼吸道分泌物血液等，经呼吸道、接触等方式传播给人类。目前尚无确切证据显示H7N9禽流感病毒可以通过人与人之间传播。,快速答疑,02,Q2:人感染H7N9禽流感的潜伏期有多长？A2:根
3、据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,快速答疑,03,Q3:得了H7N9禽流感，早期有哪些症状？A3:人感染H7N9禽流感病例起病急，一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征等。,快速答疑,04,Q4:最近是不是不能吃家禽了？A4:禽流感病毒普遍对热敏感，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。因此，完全熟透的家禽/猪肉等是可以食用的。 但是禽流感对低温抵抗力较强，在4水中可存活1个月，
4、因此五六分熟的鸡排，火锅需要谨慎食用。,快速答疑,05,Q5:普通人应该如何预防禽流感？A5:（1）注意个人卫生，勤通风换气,注意营养， 充足睡眠，加强锻炼。 （2）减少与禽畜的接触，避免接触病死禽畜。食用禽肉蛋时要充分煮熟。 （3）生熟食物要分开处理，当手部有破损处理肉类时，建议佩戴手套； （4）出现相应症状时应佩戴口罩及时到医院发热门诊就医，并告之医生近七天有无禽类接触，以及是否去过禽流感疫区。 （5）尽量减少去人群拥挤的场所。,快速答疑,H7N9病原学,对热敏感，对低温抵抗力较强。65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月。对酸性环
5、境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,详解：,H7N9流行病学,传染源:推测为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物传播途径 :推测为经呼吸道传播、密切接触感染的禽类分泌物（排泄物）、经受病毒污染的水感染或直接接触病毒被感染。无人与人之间传播的确切证据 易感高危人群：从事禽类养殖、销售、宰杀、加工业者；发病前1周内接触过禽类者,H7N9诊断参考标准,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离
6、出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。,临床表现,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,(一) 一般表现,患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,(二)实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转
7、移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学检测。(1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。(2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,(三)胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,3月18日,3月20日,(四)预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,治疗,(一)
8、对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。(二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。(三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,抗病毒治疗,甲型流感病毒对金刚烷胺和金刚乙胺早有耐药，对奥司他韦和扎那米韦仍然敏感。最新实验室检查结果提示，H7N9禽流感病毒对神经氨酸酶类药物敏感，对烷胺类药物耐药。因此建议对临床诊断为流感的病例均可使用神经氨酸酶抑制剂治疗。,接湖北省卫生厅指示，下面，我们就神经氨酸酶抑制剂的临床用药作详细说明。,（一）神经氨酸酶抑制剂治疗各类流感（包括人感染H7N9禽流感）早期使用疗效确切，应尽量在发病48小时内开始实用。（二）对于人感染H7N9禽流感重症病例及临床认为需要使
9、用神经氨酸酶抑制剂的病例，发病超过48小时亦应使用。,一、使用时机,1、监测病例（已出现临床流感样症状）、疑似病例和确诊病例应尽早足量使用。2、甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例，要及时使用。3、甲型流感病毒抗原快速检测阴性，但具有下列情形之一者，亦要及时使用：,二、适应症,a.有流感样症状，与患者有密切接触（包括医护人员）或在1周内接触过禽类者，或发生聚集性流感样病例。b.有基础疾病如慢性心肺疾病，高龄，孕妇等流感样病例。c.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例。d.其他不明原因肺炎病例。,二、适应症,4、未进行甲型流感病毒抗原快速检测或H7N9禽流感核酸检测的： 对
10、有发热、出现流感样症状及有接触H7N9禽流感患者或近期有禽类接触史者，要及时使用。 对高热，伴咽痛、鼻塞、流涕等流感样症状且外周血白细胞降低或正常的患者，无明显接触史，亦可根据病情使用。,二、适应症,对疑似或确诊为人感染H7N9禽流感的病例在使用神经氨酸酶抑制剂前应留取呼吸道标本，并动态后续留取标本。注重病毒实验室检查和抗病毒治疗同步进行；不必为了等待实验室确诊才启动抗病毒治疗，以免延误治疗时机。,三、用药及用法,（一）奥司他韦（Oseltamivir）1、成人：剂量75mg，每日两次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。2、儿童：1岁及以上年龄儿童， 体重15kg,30mg每日2次 15kg体重
11、23kg,45mg每日2次 23kg体重40kg,60mg每日2次 体重40kg,75mg每日2次对于儿童及吞咽胶囊有困难的患者，可选用奥司他韦颗粒。,三、用药及用法,（二）扎那米韦(Zanamivir) 成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时，每次10mg，分两次吸入。 由于扎那米韦偶可引起支气管痉挛和过敏反应，对有哮喘等基础疾病的患者要慎重，不推荐吸入扎那米韦治疗。 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。 鉴于目前缺乏吸入扎那米韦治疗严重流感患者的数据，因此对重症住院病例和病情复杂患者，建议给予口服奥司他韦（而非吸入扎那米韦）治疗。,三、用药及用法,（三）帕拉米韦(Peramivir
12、) 尽管奥司他韦能被危重患者良好吸收，但仍有部分患者因可疑或明确的胃潴留、消化不良或消化道出血而无法耐受或吸收口服奥司他韦，对于这类患者应考虑使用帕拉米韦氯化钠注射液，或静脉输注扎那米韦。重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液， 成人用量：每次300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。,三、用药及用法,应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程。对重症病例，剂量可加倍，疗程可适当延长至10天。在考虑是否对重症和病情迁延患者增加剂量（加倍）和延长疗程（5天以上）时，应结合临床判断和下呼吸道样本病毒学检查结果（real time PCR）综合判断。对于这些患者，推荐采集下呼吸道
13、样本，例如支气管肺泡灌洗液或气管内吸取物、诱导痰。假如无法获取下呼吸道样本，也可采集上呼吸道样本，如口咽拭子。对于免疫抑制患者可能有必要给予较长时间治疗，因为这类患者可能存在迁延的病毒复制，也易于发生病毒耐药。,三、用药及用法,中医药治疗,1.疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。,2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡 蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。,中医药治疗,如何预防H7N9？,注意卫生远离疾病,
