1、乳腺恶性病变的MRI表现,乳腺病变的MRI分析方法,通常，对乳腺病变进行MRI观察和分析时应包括病变形态表现、信号强度及内部结构，尤其是动态增强扫描后病变强化方式和血流动力学特征，如早期强化率和时间-信号强度曲线类型等。如行DWI和MRS检查，还可以测量和分析乳腺病变的ADC值和总胆碱化合物含量。磁共振成像临床应用入门P186,恶性病变的MRI分析：一、病变形态、信号强度、内部结构及强化方式1、平扫MRI检查 形态学提示恶性的表现包括形态不规则；呈星芒状或蟹足样，边缘不清或呈毛刺样。但小的病变和少数病变可有不典型表现。 乳腺病变在平扫T1WI多呈低或中等信号，在T2WI信号强度则依据其细胞、纤
2、维成分及含水量不同而异，纤维成分多的病变信号强度低，细胞及水量多的病变信号强度高。恶性病变内部可有液化、坏死、囊变、纤维化或出血，表现为高、中、低混杂信号。磁共振成像临床应用入门P186-187,2、增强MRI检查 乳腺的异常强化表现可概括为局灶性、肿块和非肿块性病变。 其中，对于肿块的描述应包括形态、边缘、内部强化特征。一般而言，边缘毛刺或不规则肿块提示恶性。均匀强化常提示良性，不均匀强化提示恶性。除囊肿合并感染或脂肪坏死外，边缘强化的肿块高度提示恶性可能。动态增强检查时，恶性病变多为不均匀强化或边缘强化，强化方式亦多由边缘环状强化向中心渗透，呈向心样强化。图 对于非肿块性强化病变，应观察其
3、分布、内部强化特征和两侧是否对称。依据其分布不同可分为局限性强化、线样强化、导管强化、段性强化、区域强化、多发区域强化和弥漫性强化。导管样或段性强化常提示恶性病变，特别是导管内原位癌（DCIS）。非肿块病变强化的内部强化特征分为均匀、不均匀斑点状、簇状和网状强化。簇状强化常提示DCIS。非肿块性强化还应注意两侧乳腺强化是否对称，对称强化多提示良性。磁共振成像临床应用入门P187-188,二、动态增强显示血流动力学改变 动态增强曲线描述的是注入对比剂后病变信号强度随时间变化的特征。通常将动态增强曲线分为三型：1、渐增型 2、平台型 3、流出型。 一般而言，渐增型曲线多提示良性病变（可能性为83%
4、94%）;流出型曲线提示恶性病变（可能性为87%）；平台型曲线可为良性病变也可为恶性（恶性可能64%）。磁共振成像临床应用入门P188三、MRI功能成像 恶性肿瘤细胞繁殖旺盛，细胞密度较高，细胞外容积减少;同时，细胞生物膜的限制和大分子物质如蛋白质对水分子的吸附作用也增强，这些综合作用阻止了恶性肿瘤内水分子的有效运动，限制了扩散，ADC值降低，而乳腺良性病变的ADC值较高。良恶性病变ADC值之间的差异有统计学意义，根据ADC值鉴别良恶性乳腺肿瘤特异性较高。磁共振成像临床应用入门P188-189 有研究认为，在b值800s/mm2的条件下，以1.2010-3mm2/s作为评价乳腺性质的界值对乳腺
5、病变的性质进行评价，取得了较高的评价准确度2009.8第17卷第8期。 MRS能显示良恶性肿瘤的代谢物差异，提供先于形态学改变的代谢信息改变。已有研究结果表明，在1H-MRS上大多数乳腺癌可出现胆碱峰。图,乳腺恶性病变,乳腺恶性肿瘤是由正常组织发生基因突变而来，起源于乳腺上皮组织的恶性肿瘤被称为乳腺癌；起源于乳腺非上皮组织的恶性肿瘤，是乳腺肉瘤。 主要介绍一下三种肿瘤MRI表现：1、乳腺癌2、乳腺叶状瘤3、乳腺淋巴瘤,乳腺癌,乳腺恶性肿瘤中约98%为乳腺癌。乳腺癌常见的病理类型有浸润性导管癌、浸润性小叶癌、粘液腺癌、髓样癌以及导管原位癌。乳腺癌好发于绝经前后的4060岁女性，临床症状常为乳房肿
6、块、伴或不伴疼痛，也可有乳头回缩、乳头溢血等。肿瘤广泛浸润时可出现整个乳房质地坚硬、固定，腋窝及锁骨上可触及肿大的淋巴结。体部磁共振诊断学P366,乳腺X线和超声为乳腺癌的主要影像学检查方法。MR检查已成为乳腺X线和超声的重要补充方法，具有以下优势： 软组织分辨力极高，对发现乳腺病变具有较高的敏感性，特别是对观察致密型乳腺内的肿瘤、乳腺癌术后局部复发以及乳房成形术后乳腺组织内有无癌瘤等；MR三维成像使病灶定位更准确、显示更直观；对乳腺高位、深位病灶的显示较好；对多中心、多灶性病变的检出、对胸壁侵犯的观察以及对腋窝、胸骨后、纵膈淋巴结转移的显示较为敏感，所以可以为乳腺癌的准确分期和临床制定治疗方
7、案提供可靠的信息；行动态增强检查可了解病变的血流灌注情况，有助于良恶性病变的鉴别并可间接的评估肿瘤生物学行为及其预后。 乳腺MR检查的限度在于：对微小钙化显示不直观，乳腺MR仍需结合X线片;MR检查比较费时；少数良恶性病变的MR表现存在一定重叠，特别是MR对部分导管原位癌和新生血管少的肿瘤检出存在困难，因此对MR表现不典型的病变还需要进行活检。 体部磁共振诊断学P366-367,通常乳腺在MR平扫T1WI上表现为低信号，当其周围由高信号的脂肪组织围绕时，则轮廓清楚；若病变周围为与之信号强度类似的腺体组织，则轮廓不清楚，甚至病变显示不明显。肿块边缘多不规则，可见毛刺或蟹足状改变。在T2WI上，其
8、信号强度通常不均匀且信号强度取决于肿瘤内部成分，成胶原纤维所占比例越大则信号强度越低，细胞和水含量高则信号强度亦高。动态增强MR检查不仅使病灶显示较平扫更为清楚，且可发现平扫上未能检出的肿瘤。动态增强MRI检查，乳腺癌边缘多不规则成蟹足状，信号强度趋于快速明显增高且快速减低，即时间-信号强度曲线呈流出型，强化方式多由边缘强化向中心渗透，成向心性强化趋势。良恶性病变在强化表现上亦存在一定重叠。体部磁共振诊断学P367,通常乳腺癌在DWI上呈高信号，ADC值降低，而乳腺良性病变ADC值较高，良恶性病变ADC值之间的差异具有统计学意义。1H-MRS上乳腺在3.2ppm处可出现胆碱峰。 体部磁共振诊断
9、学P366,鉴别诊断:良恶性肿瘤的鉴别如下。1、肿块型乳腺癌与纤维腺瘤鉴别：纤维腺瘤形态学表象为类圆形肿块，边缘光滑、锐利，部分可见粗颗粒状钙化，纤维腺瘤较特征性表现是在MR T2WI上肿瘤内可见低信号分隔，MR动态增强检查，大多数纤维腺瘤表象为渐进性强化，时间-信号强度曲线呈渐增型，强化方式有由中心向外围扩散的离心样强化趋势（图），DWI上ADC值无明显减低。少数纤维腺瘤如粘液性及腺性纤维腺瘤亦可呈快速显著强化，其强化类型有时难与乳腺癌鉴别，所以准确诊断除依据化程度、时间-信号强度曲线类型外，还需结合病变形态学表现进行综合判断，必要时与DWI和MRS检查相结合，以减少误诊。体部磁共振诊断学P
10、369,2、非肿块型乳腺癌与乳腺增生性改变特别是增生程度明显的良性病变鉴别：主要依据强化分布、内部强化特征和两侧是否对称等多方面表现，如呈导管或段性强化常提示恶性病变特别是DCIS，而呈区域性、多发区域性或弥漫性的强化多提示良性病变，多发的斑点状强化多提示为正常乳腺实质或纤维囊性改变，如两侧乳腺呈对称性强化亦多提示良性。 体部磁共振诊断学P366 不同病理类型乳腺癌的MR表现亦不完全相同，部分乳腺癌在MR上可有一些较为特征性的表现，下面介绍几种不同病理类型乳腺癌的MR表现。,乳腺导管原位癌,乳腺X线检查是诊断DCIS最重要的方法。DCIS在X线上的特征是钙化出现率高，钙化形态可以呈针尖状或线样
11、、分支状，钙化分布可以成簇分布或为沿导管走行及段性分布。MR由于本身具有的成像优势不仅可对DCIS早期检出，更重要的是可对其准确确定病变范围。DCIS在动态增强上多表现为沿导管走行方向上的不连续的点、线样或段性强化，伴周围结构紊乱；也可表现为不规则、边缘毛刺肿块，呈不均匀或边缘强化。病变区时间-信号强度曲线既可呈流出型或平台型图，也可呈渐增型表现。MR对DCIS的敏感性高于乳腺X线检查，但相对而言，MR对DCIS的检测敏感性低于浸润性癌，大约仅50%的原位癌具有典型恶性病变的快速明显、不规则灶性强化。体部磁共振诊断学P369-370,非浸润性的DCIS，由于其发生部位、少血供以及多发钙化等特点
12、，形态学评价的权重往往大于动态增强后血流动力学表现，如形态学表现为导管或段性强化，即使动态学增强类型不呈恶性特征亦应考虑恶性可能。图 P370。,乳腺浸润型小叶癌,浸润性小叶癌癌细胞较小，肿瘤细胞间粘附力和凝聚力差，在早期发育阶段常不损害内在解剖结构或引起基质的结缔组织反应，无明显肿块出现。文献报道，对浸润性小叶癌确定病变真正范围和恶性征象方面，乳腺MR检查优先于临床触诊和X线检查，MR发现的病变范围常大于临床触诊和X线上所显示的病变，在浸润性小叶癌中，因术前MR检查而使临床医师改变手术治疗方案高达24%，常由原计划的乳腺局部切除术改为全乳腺切除术。P372。,乳腺粘液腺癌,粘液腺癌在MR平扫
13、T1WI呈低信号，T2WI呈高信号或明显高信号，其形态学表现多无典型乳腺癌的毛刺及浸润征象。在动态增强MR检查，粘液腺癌于动态增强早期时相多表现为边缘明显强化，而肿块内部结构呈渐进性强化，强化方式呈由边缘环状强化向中心渗透趋势，当测量感兴趣区放置于整个肿块时，时间-信号强度曲线多呈渐增型；部分粘液腺癌也可表现为不十分均匀的渐进性强化或轻微强化，对于表现为轻微强化的粘液腺癌，可因肿瘤周围腺体组织延迟强化而使病变反而显示不如平扫T2WI和DWI明显。在DWI上，粘液腺癌呈明显高信号，ADC值较高，明显高于其他常见病理类型乳腺癌的ADC值，甚至高于正常腺体的ADC值。P373。,乳腺髓样癌,典型髓样
14、癌在影像学上形态学表现多呈圆形或卵圆形，亦可呈分叶状，边界较清楚，与纤维腺瘤有时鉴别困难。国内顾雅佳报告尽管髓样癌和纤维腺瘤常表现为圆形或卵圆形，边界清楚，但两者在肿块边缘表现上有所不同，具有鉴别诊断意义，仔细分析能对两者作出鉴别，髓样癌在病理巨检上表现为边缘清晰，但由于髓样癌镜下无包膜，可见多量淋巴细胞浸润肿瘤及周围组织，常表现为浸润性或小分叶的恶性征象，而纤维腺瘤由于其有一层纤维包膜多呈清晰或特殊改变的良性边缘征象。另一方面，在肿块密度上髓样癌和纤维腺瘤有所不同，髓样癌以高密度表现多见，而纤维腺瘤则以中等密度更为常见。髓样癌除以上形态学表现较为特殊外，MR动态增强及DWI和MRS表现与常见
15、的浸润性导管癌基本相同P374-375。,乳腺鳞状细胞癌,乳腺鳞状细胞癌十分罕见，相关影像学表现报道少见。图 病灶中出现坏死形成的囊性区对鳞状细胞癌的诊断有一定的提示价值。文献报道乳腺叶状瘤在超声和MR上也可出现大小不等的囊腔，但通常叶状肿瘤较特征性表现为体积较大，外形分叶，边缘光滑锐利。P376。,炎性乳腺癌,炎性乳腺癌影像学表现与急性炎症相似，X线上表现为致密浸润，结构紊乱，皮下脂肪层浑浊，悬吊韧带因有癌细胞浸润而显著增厚，皮下可见细条索状与皮肤表面呈垂直走行的阴影，系癌性淋巴管炎所致，皮肤呈广泛而显著增厚。炎性乳腺癌在MR上形态学表现与X线大致相同，乳腺结构紊乱，在T2WI上呈大片状高信
16、号，皮下脂肪层混浊，皮肤增厚，动态增强检查炎性乳腺癌通常表现为片状区域性快速明显强化，血供丰富。关于炎性乳腺癌与急性乳腺炎两者之间的鉴别，炎性乳腺癌患者临床症状不如急性乳腺炎明显，多无发热和白细胞计数升高，疼痛亦不明显，皮肤改变广泛，可见橘皮样改变及乳头凹陷；X线上炎性乳腺癌常表现为乳腺中央部位的密度增高，乳晕亦因水肿而增厚，皮肤增厚则多以乳房的下部为明显；增强MR检查，炎性乳腺癌通常表现为快速明显强化；炎性乳腺癌抗生素治疗后短期复查无显著变化，而急性乳腺炎12周抗生素治疗可很快消散。P377。,乳腺叶状肿瘤,乳腺叶状肿瘤分良性、交界性和恶性3个亚型。MR平扫，多数叶状肿瘤表现为边缘清楚的类圆
17、形或分叶状肿块，T1WI上多表现为不均匀低信号；T2WI上表现为不均匀较高信号，当叶状肿瘤内有出血、坏死或黏液样变时，其信号相应发生变化。肿瘤巨大时，可见整个乳腺被肿瘤占据，但皮下脂肪层仍较完整。存在囊腔时，内部信号常不均匀。动态增强MR检查，早中期肿瘤多呈快速明显渐进强化，中后期时间-信号强度曲线多为平台型。囊腔和分隔显示更加明显，有作者认为囊腔的存在是叶状肿瘤较为特征性表现。P381。,鉴别诊断1、乳腺纤维腺瘤或其他良性肿瘤： 乳腺小的叶状肿瘤与纤维腺瘤或其他良性肿瘤难以区别，大的叶状肿瘤可根据肿瘤明显的分叶状外形，边缘光滑锐利，血供明显增加等影像学特征而作出正确诊断。超声或 MR检查，可
18、显示肿瘤内的囊腔，有重要的鉴别诊断价值。图2、乳腺癌和乳腺肉瘤的鉴别： 乳腺癌的边缘多不整齐，有毛刺或浸润，皮肤亦常受累。叶状肿瘤与其他乳腺肉瘤亦可有相似的表现，如边缘亦较光滑、锐利，但其他乳腺肉瘤分叶状表现不如叶状肿瘤显著。P382。,乳腺淋巴瘤,乳腺淋巴瘤多为非霍奇金淋巴瘤。乳腺淋巴瘤的MR形态学表现与X线片基本相同，表现为结节或肿块型者，肿块边缘多清楚，周围浸润少见。表现为致密浸润者，显示界限多不清，多数伴有皮肤的弥漫水肿、增厚。病变在T1WI常呈低信号，T2WI呈较高信号，因内部较少出现退变坏死，信号较均匀，增强后病变呈中等或明显强化。原发性乳腺淋巴瘤的临床及影像表现缺乏特异性，在术前很难与乳腺其他良、恶性病变区分，最后诊断需依靠病理学确诊。P384-385。,
