1、PBL第二幕,14级临床15班 郑铁军,都是“石头”惹的祸,第二幕 上半场,李医生迅速给王女士做了体格检查，发现：T38.8，P98次/分，R20次/分，BP：120/85mmHg，痛苦面容，营养良好。巩膜轻度黄染，心肺未及异常，右上腹肌紧张，压跳反跳痛阳性，Murphy症阳性，脾肺未及，无移动性浊音，肠鸣音无亢进，四肢活动自如，病理反射未引出。考虑到王女士的病史，李医生又给王女士做了一些其他检查。王女士问她的疼的厉害，能不能先给他打止疼针呢?,1.王女士的巩膜为什么会变黄，请阐述正常胆红素代谢途径。黄疸的分类及其发生机制。2.体温的调节机制是什么？王女士的体温为什么会增高？3.右上腹肌紧张，
2、压痛反跳痛阳性是什么原因？你了解Murphy症吗？4.目前你考虑王女士可能患上什么疾患？你还想给她做那些急诊检查？5.你认为目前可以给王女士打止疼针吗？,王女士为什么巩膜变黄？,胆红素代谢失常,胆红素的正常代谢途径：,胆红素是铁卟啉化合物（胆红素主要来源于衰老红细胞的破坏）血红素加氧酶和胆红素还原酶催化胆红素的生成血液中的胆红素主要与清蛋白结合而运输胆红素在肝细胞中转变为结合胆红素并泌入胆小管游离胆红素可渗透肝细胞膜而被摄取胆红素在内质网结合葡糖醛生成水溶性结合胆红素肝细胞向胆小管分泌结合胆红素胆红素在肠道转化为胆素原和胆素,黄疸,黄疸（jaundice）是一种常见的临床表现，是由于血中胆红素
3、浓度增高所致结膜、皮肤和其他组织的黄染以及尿等体液呈深黄色。,黄疸的分类,按病变的解剖部位：肝前性黄疸，肝性黄疸、肝后性黄疸按治疗方法：内科性黄疸、外科性黄疸按病因：溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、梗阻性黄疸（胆汁淤积性黄疸）。按血中升高的胆红素类型:高非酯性胆红素血症、高酯性胆红素血症,溶血性黄疸发生机制,由于异常红细胞脆性增加、特异抗体形成、溶血性毒素等作用致使红细胞破坏增多，形成大量的非结合胆红素，超过肝细胞的摄取、结合与排泌能力，滞留在血液中而发生黄疸。也可因大量红细胞破坏所致的贫血、缺氧和红细胞破坏产物的毒性作用，削弱了肝细胞对胆红素的代谢功能，促使黄疸加重。,肝细胞性黄疸发生机制,由于肝
4、细胞损害，导致肝细胞对胆红素的摄取、结合及排泄功能降低，不能将正常代谢的非结合胆红素完全转变为结合胆红素，因而血中的非结合胆红素增加；未受损的肝细胞仍能将部分非结合胆红素转变为结合胆红素，此时形成的结合胆红素一部分仍经毛细胆管从胆道排泄，一部分经坏死的肝细胞周围，由血窦间隙反流入血液，也可因肝细胞肿胀，汇管区渗出性病变与水肿以及小胆管内的胆栓形成使胆汁排泄受阻，而大量反流入血液之中，致血中结合胆红素增加。,胆汁淤积性黄疸发生机制,在胆汁排泄过程中，不论是肝内或肝外胆管发生梗阻，则阻塞部位上方的胆管压力增高、管腔扩张，最后导致小胆管与毛细胆管破裂，胆汁溢出，胆汁中的胆红素反流入血。此外，肝内胆汁
5、淤积有些（如药物引起的胆汁淤积）是由于胆汁分泌功能障碍，毛细胆管的通透性增加，胆汁浓缩而流量减少，导致胆管内胆盐沉淀与胆栓形成而引起胆管阻塞，出现黄疸。,体温（body temperature）是指机体深部的平均温度。,体温的调节机制,自主性体温调节：在体温调节中枢的控制下，通过增减皮肤的血流量、发汗、或者寒战等生理调节反应，维持产热和散热过程的动态平衡，依靠负反馈控制系统实现。体温调节中枢：视前区下丘脑前部行为性体温调节：有意识的调节体热平和的活动。,体温的动态平衡调节过程,皮肤,骨骼肌,肾上腺,皮肤血管、立毛肌、汗腺,皮肤和粘膜温度感受器,血管 温度感受器,下丘脑 体温调节中枢,传入神经,
6、传入神经,传出神经,物理调节,代谢调节激素调节,垂体,甲状腺,促甲状腺素释放激素,促甲状腺激素,体温的调节,寒冷环境,冷觉感受器,下丘脑体温调节中枢,皮肤血管,肾上腺,肾上腺激素,代谢加强,立毛肌,骨骼肌,收缩,收缩,战栗,炎热环境,温觉感受器,下丘脑体温调节中枢,皮肤血管,汗腺,舒张,汗液增加,散热减少,产 热 增 多,散热增多,产热=散热,王女士的体温为什么会增高？,1.可能由于王女士胆结石感染扩散、胆道压力过高细菌和毒素入血等造成体温升高。2.可能由于王女士右上腹肌紧张，肌肉活动时代谢加强,产热量因而增加,结果导致体温升高。,右上腹肌紧张,腹肌紧张是消化系统某些疾病反映在腹壁上的一种体征
7、。正常腹部在触诊时比较柔软，除怕痒者常有自主性痉挛外，并无腹肌紧张现象。局限性腹肌紧张见于某一脏器炎症，如阑尾炎出现右下腹肌紧张；急性胆囊炎出现右上腹肌紧张；弥漫性肌紧张常见于胃肠道穿孔所引起的弥漫性腹膜炎。,急性胆囊炎,压痛,正常腹部无压痛及反跳痛，重按时仅有压迫感。触诊时，由浅入深进行按压，如发生疼痛，成为压痛（tenderness）,反跳痛,检查到压痛后，手指稍停片刻，使压痛感趋于稳定，然后将手突然抬起，此时如患者感觉腹痛骤然加剧，并伴有痛苦表情，称为反跳痛（rebound tenderness）。反跳痛的出现是腹膜壁层受到炎症累及的征象，见于腹内脏器病变累及邻近腹膜、腹膜炎。,腹部压痛
8、、反跳痛和腹肌紧张是腹内脏器破裂后出现的主要体征，为腹膜刺激征。一般可由腹部感染,穿孔,梗阻,内脏损伤出血等原因引起.腹膜有丰富的神经和血管,病人一般表现为腹部难以忍受的剧烈疼痛,大汗淋漓,高热,全身虚弱无力,不语等症状.多种疾病均可以引起腹膜刺激征.起病急,绝大多数可治愈,极少数可因治疗不及时而死亡,Murphy氏征,即：墨菲氏征 又称胆囊触痛征,检查方法：,受检者仰卧下肢屈曲，检查者站其右侧，用左手拇指按压于胆囊点处（右腹直肌外缘与右肋缘交点），中等以上力度，其余四指及手掌平放于右前下胸壁。让受检者缓慢深吸气，如在吸气过程中因拇指压迫处疼痛而突然屏气者为Murphy征阳性。见于急性胆囊炎尚
9、未突出肋下缘者。,Murphy氏征阳性,急性胆囊炎者（结石和非结石），因其炎症波及到胆囊周围和腹膜。表现局部腹膜刺激征，腹式呼吸减弱受限，右上腹或剑突下压痛、腹肌紧张，或有反跳痛，以胆囊区较明显，有时约1/31/2的病人可扪及肿大而有压痛的胆囊，墨菲（Murphy）氏征阳性，即在右肋缘下胆囊区触诊时，嘱病人深呼吸，至胆囊被触及时，病人感到疼痛而停止呼吸。有反复发作史者可触摸不到胆囊，但常有肝大，偶有脾大。如发生胆囊穿孔，可有弥漫性腹膜炎的体征。1/3患者出现轻度黄疸。,王女士目前主要的症状,右上腹肌紧张压痛反跳痛阳性墨菲（Murphy）氏征阳性巩膜出现轻度黄染由上考虑患者患有胆囊炎,考虑要做的
10、急诊检查：,1. 白细胞计数（WBC）2. 腹部平片3. B型超声波检查4. CT检查5. 静脉胆道造影6. 胆囊超声检查,白细胞计数： 是指计数单位体积血液中所含的白细胞数目。旧称白血球，是机体防御系统的重要组成部分。白细胞计数(wbc)正常值：成人 （4.010.0）109L 儿童 （5.012.0 ）109L 新生儿（15.020.0）109L,白细胞计数（WBC）临床意义：白细胞计数值的高低可提示累及白细胞系统的疾病。白细胞计数增多，见于急性感染、尿毒症、严重烧伤、急性出血、组织损伤、大手术后、白血病等。白细胞计数减少，见于伤寒及副伤寒、疟疾、再生障碍性贫血、急性粒细胞缺乏症、脾功能亢
11、进，X线、放射性核素照射，使用某些抗癌药物等。,腹部平片是不用引入任何造影而拍摄的腹部照片，当某种脏器因疾病而发生钙化或有不透X线的异物、结石，或腹腔内有游离气体出现，肠腔内气体、液体增多或肠管有扩张时，就会出现密度高低的差别而在照片上显示出来。,B超检查是超声波检查的一种，是一种非手术的诊断性检查，是一门新兴的学科。在临床应用方面，B超可以清晰地显示各脏器及周围器官的各种断面像，由于图像富于实体感，接近于解剖的真实结构，所以应用超声可以早期明确诊断。,静脉胆道造影 是将造影剂从静脉注入体内，肝脏能将这种造影剂经胆汁排入胆道，而排入胆道的造影剂并不需经过胆囊的浓缩，就能使胆管显影。因此这是一种
12、主要用来诊断胆管疾病的检查方法。目前常用的胆道造影剂叫胆影葡胺。,胆囊超声波检查 即采用B超检查患者的胆囊，常用于诊断胆囊及胆道系的疾患，也可用于在B超引导下进行胆囊穿刺引流不能进行腹部手术的急性胆囊炎。这是患者在就诊时经常接触到的医疗检查项目。,可以给王女士打止疼针么？,不可以,止疼针的副作用,(1)止痛针内有一定毒素,需要在肝脏内解毒.(2)止痛针会影响消化系统,妨碍手术后肠蠕动,肠功能的恢复,使肠蠕动减轻,不排气及大便.肠内的气体,液体不能排出体外可引起腹胀.(3)止痛针会使咳嗽反射减少或消失.这样呼吸系统有炎症的病人,痰就不能及时排出体外,引起肺不张.(4)有的止痛针如度冷丁是麻醉药品
13、,有的人用药后有一种欣快感,因此要求多次使用.此药多打后可能会成瘾.(5)病人术后疼痛加重,其原因很多,可能发生了其他并发症,如腹膜炎,膈下脓肿,肠粘连等,如果其疼痛原因未明,就滥用镇痛药,会掩盖病情真相而延误治疗,第二幕 下半场,急诊WBC19109/L,N:87.6%，RBC:3.911012/L,Hb122g/L;尿常规正常。腹部彩超回报胆囊增大9.874.05CM，囊壁增厚0.4CM，胆囊颈部显示强回声光团，后方可见声影，腹腔内未见液性暗区。李医生告诉王女士患上了急性结石性胆囊炎，王女士及爱人很着急，问她的病情严重吗？,1.你知道胆囊炎的病因及分类吗？2.王女士患的急性结石性胆囊炎 的
14、病因是什么？急性结石性胆 囊炎的临床表现是什么？3.你了解慢性胆囊炎吗？4.除了上述辅助检查，还应该做哪 些进一步检查？你能结合腹部彩 超进一步了解其他影像结果吗？5.你还了解那些疾病的症状和王女 士的疾病有相似的地方？从哪些 方面可以判断不是哪些疾病呢？,胆囊炎,分类：急性胆囊炎，慢性胆囊炎。急性胆囊炎又分为结石性胆囊炎和非结石性胆囊炎。,胆囊炎的病因,1.胆道感染可引起胆囊发炎。 2.情绪失调：可导致胆汁的排 放受阻引发胆囊炎。 3.饮食：日常饮食要有节制，切忌暴饮暴食，少吃高脂肪和富含胆固醇的食物并注意饮食卫生。 4.肠道寄生虫病：比如蛔虫钻入胆道可引起胆道发炎，其残体和卵可成为结石“核
15、心”。5.结石在胆囊管嵌顿引起梗阻，胆囊内胆汁淤积，浓缩的胆盐损害胆囊黏膜引起炎症。 6.细菌感染，常见的细菌为大肠杆菌，产气杆菌，绿脓杆菌等，大多从胆道逆行而来。 7.化学刺激，高浓度胆汁酸盐刺激胆囊黏膜引起急性炎症。,急性结石性胆囊炎病因,胆囊管梗阻：胆囊结石移动到胆囊管附近时，可阻塞胆囊管或嵌顿于胆囊颈，嵌顿的结石直接损伤黏膜，以致胆汁排出受阻，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症、水肿甚至坏死。,急性结石性胆囊炎病因,细菌感染：致病菌多从胆道逆行进入胆囊，或经血循环或淋巴循环进入胆囊，在胆汁流出不畅时造成感染。致病菌主要是革兰阴性杆菌，以大肠埃希菌
16、最常见，其他有克雷白菌，粪肠球菌，铜绿假单胞菌等。常合并厌氧菌感染。,急性结石性胆囊炎的临床表现,急性结石性胆囊炎的症状主要有右上腹疼、恶心、呕吐和发热等。急性结石性胆囊炎会引起右上腹疼痛，一开始疼痛与胆绞痛非常相似，但急性结石性胆囊炎引起的腹痛其持续的时间往往较长，作呼吸和改变体位常常能使疼痛加重，因此病人多喜欢向右侧静卧，以减轻腹疼。有些病人会有恶心和呕吐，但呕吐一般并不剧烈。大多数病人还伴有发热，体温通常在38.038.5之间，高热和寒战并不多见。少数病人还有眼白和皮肤轻度发黄。,慢性胆囊炎,慢性胆囊炎是临床上一种常见的胆囊疾病，往往与胆囊结石同时存在。常为急性胆囊炎的后遗症，或由于胆固
17、醇代谢紊乱而引起的胆囊病变。胆囊壁可以呈轻度增厚到整个胆囊纤维性萎缩。并常常与周围组织或脏器粘连。,分类：,根据病因和病理解剖可分为三类：1.感染性胆囊炎最常见2.代谢性胆囊炎草莓样胆囊3.梗阻性胆囊炎白胆汁,临床表现：,轻度不一的腹胀，上腹部和右上腹不适，持续性钝痛或右肩胛区疼痛，胃灼热，嗳气，反酸等。有的病人进油煎或脂肪性食物后加剧。除非伴有胆总管结石，一般无呕吐或黄疸。症状轻者易误诊为胃或十二指肠疾患。除右上腹部轻触痛外，一般无其他阳性症状。少数病人胆囊管阻塞，胆囊增大时，右上腹可扪及圆形软组织团块。,影像学诊断,1.X线平片2.胃肠道钡餐造影3.口服胆囊造影4.静脉胆囊造影5.ERCP
18、,6.CT7.超声波检查8.MRI9.放射性核素检查,X线平片,EPCR,CT,还应该做哪些进一步检查呢？,1.腹部X线平片有利于诊2.口服法胆囊造影 3.静脉法胆道造影 4.经皮肝穿刺胆道造影术5.纤维内窥镜逆行胰胆管造影6.术中胆道造影。7.CT检查。8.B超为本病常规检查。9.核素扫描。10.腹腔镜检查,你还了解那些疾病的症状和王女 士的疾病有相似的地方？,1.十二指肠溃疡穿孔 多数伴恶心、呕吐，其腹痛程度较剧烈，呈连续的刀割样痛。腹壁强直显著，常呈“板样”、压痛、反跳痛明显，肠鸣音消失，十二指肠溃疡是空腹痛，而胆囊炎是吃了油腻的东西疼痛加剧。十二指肠溃疡会引起严重腹膜炎，案例中彩超腹腔
19、内未见液性暗区，可排除此病。,2.急性胰腺炎其上腹痛，并恶心呕吐和腹胀，腰肌紧张，压痛反跳痛，肠鸣音减弱或消失，血、尿淀粉酶升高，腹痛多位于上腹正中或偏左，体征不如急性胆囊炎明显，Murphy征阴性，案例中Murphy征阳性，右上腹痛，可排除此病,3.高位急性阑尾炎其转移性腹痛、腹壁压痛、腹肌强直，易误诊为急性胆囊炎。初始疼痛多在上腹部、剑突下或肚脐周围，约经6-8小时后，腹痛部位逐渐下移，最后固定于右下腹部，急性胆囊炎常有胆绞痛发作史，伴右肩和背部放散痛，案例中未转移到右下腹痛，可排除此病。,4.急性肠梗阻可出现腹痛、呕吐、腹胀，但肠梗阻的绞痛多位于下腹部，常伴有肠鸣音亢进、“金属音”或气过
20、水声，腹痛无放射性，腹肌亦不紧张。案例中右上腹痛，腹肌紧张，且肠鸣音无亢进，可排除此病,5.右侧大叶性肺炎和胸膜炎患者也可有右上腹痛，压痛等而与急性胆囊炎相混。但该病早期多有高热、咳嗽、胸痛等症状，案例中心肺未及异常，可排除此病。,6.冠状动脉病变心绞痛时疼痛常可涉及上腹正中或右上腹，若误诊为急性胆囊炎而行麻醉或手术，有时可立即导致患者死亡。因此，凡50岁以上患者有腹痛症状而同时有心动过速，心律不齐或高血压者，必须作心电图检查，以资鉴别。案例中心肺未及异常，所以排除此病。,7.急性病毒性肝炎急性重症黄疸型肝炎可有类似胆囊炎的右上腹痛和发热及黄疸。但肝炎患者常有食欲不振、疲乏无力、低热等前驱症状;体检常可发现肝区普遍触痛，肝功能明显异常，一般不难鉴别。案例中肝脾未及，无肝触痛，所以排除此病。,THE END,
