1、,2016版成人社区获得性肺炎(CAP) 诊断与治疗指南解读,延时符,汇 报 人：培训专业：呼吸内科指导老师： 2016.12.02,CAP病原学特点,CAP抗菌药物选用,小结,目录,延时符,目录,CAP流行病学及诊断,2,指南适用范围,延时符,适用范围：年龄18周岁及以上的非免疫缺陷的CAP患者,不适用或仅作参考：HIV感染，粒细胞缺乏，血液系统肿瘤，肿瘤放化疗，器官移植，激素治疗的患者的肺炎,3,延时符,CAP流行病学及诊断,4,CAP的定义,延时符,社区获得性肺炎（ Community acquired pneumonia ,CAP）是指在医院外罹患的感染性肺实质（包括肺泡壁，即广义上的
2、肺间质）的炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。,5,HAP的定义,延时符,医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。,6,CAP流行病学,美国成人住院CAP发病率平均为2.5/1 000人/年，65-79岁为6.3/1 000人/年，年龄80岁发病率最高，达16.4/1 000人/年,我国目前仅有CAP年龄构成比的研究，尚无成人CAP发病率数据。2013年国内研究，16585例住院的CAP患者中
3、65岁占28.7%，85岁死亡率864.17/10万。,CAP流行病学,病死率,8,CAP临床诊断标准,1、社区发病,2、肺炎相关临床表现,胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液,3、胸部影像学检查,CAP的临床诊断标准,新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓痰/胸痛/呼吸困难/咯血发热肺实变体征和(或)闻及湿啰音外周血白细胞(WBC)10109/L或1 g/L对诊断CAP的敏感性为90%、特异性为83%2病毒性疾病时PCT不增高或仅轻度增高，一般不会超过1-2 g /L1,CRP是经典的炎性标志物，在急性创伤和感染时其血
4、浓度急剧升高，升高幅度与感染程度呈正相关3CRP6 mg/L，其诊断CAP敏感性90%，特异性38%2,PCT,PCT：降钙素原 CRP：C反应蛋白,10,延时符,CAP病原学特点,11,推测CAP可能的病原体及耐药风险,1,是常见的病原体还是少见的病原体？,革兰氏阴性菌在CAP中地位如何？,2,CAP常见病原体耐药情况？,3,CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题,12,推测CAP可能的病原体及耐药风险,13,CAP主要病原体,延时符,肺炎链球菌与肺炎支原体是我国成人CAP主要病原体其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、军团菌，肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞
5、菌、鲍曼不动杆菌少见。,刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，进行病原体检测1,一项纳入首都医科大学北京世纪坛医院6539例发热门诊患者，其中确诊为CAP患者402例2,14,CAP主要病原体,全球非典型病原体发生率总体为22%铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌少见革兰氏阴性菌(大肠埃希菌与肺炎克雷伯菌)检出率较低,对于特殊人群：高龄，存在
6、基础疾病（心力衰竭，肾功能衰竭，慢性呼吸系统疾病，糖尿病）的肺炎克雷白菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更常见,延时符,病毒: 我国成人CAP呼吸道病毒检出率为15%-34.9%，流感病毒占首位，副流感病毒，鼻病毒，腺病毒，呼吸道合胞病毒。,15,军团菌肺炎是重症CAP重要病原体,军团菌是引起重症肺炎的重要病原体：居SCAP病原体第二位住院患者近50%需入住ICU，病死率达5%-30% 在亚洲占CAP病原的6.6%，在我国占CAP病原的5.1%,1.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. 2.Yu Y, et al. Biosci Trends
7、.2016;10:7-13,16,军团菌筛查人群,延时符,军团菌感染高危因素：,可疑环境接触史：接触被污染的空调或空调冷却塔，被污染的饮用水，温泉洗浴，园艺工作，管道修理，军团菌病源地旅游史等,军团菌肺炎易感染群：吸烟、酗酒，慢性心肺疾病，肾功能或肝功能衰竭、糖尿病以及恶性肿瘤，使用糖皮质激素，肿瘤坏死因子抑制剂，高龄、免疫功能下降,指南推荐对以下人群常规筛查军团菌：,群居性发病、初始经验性治疗无效、重症肺炎、合并胸腔积液、双肺多叶病灶、免疫缺陷发病期前两周内外出旅行史,1.Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-8022.Phin N, et
8、al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021.,17,我国肺炎链球菌耐药情况,纳入2003年12月至2004年11月中国7个城市12个中心的665例CAP患者，并进行病原体检测2,2004年6月至2005年8月，在我国(16个省份、22个城市、36个中心)进行的一项前瞻性监测研究，共纳入593例CAP患者，分析成人CAP患者病原体分布和耐药性1,Tao L L et al. Chin Med J (Engl), 2012, 125(17): 2967-2972刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006, 29(01): 3-8,2003-2005年
9、两项全国多中心成人CAP调查研究显示：我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%-75.4%,18,红霉素耐药率(%),我国肺炎链球菌对大环内酯类药物耐药率高,赵春江等. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(1): 18-22Cilloniz C et al. Am J Respir Crit Care Med, 2015, 191(11): 1265-1272.Yayan J. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 1733-1743.Torres A et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis, 2014, 33(7):
10、1065-1079.,各国肺炎链球菌、肺炎支原体耐药情况,19,大环内酯类药物耐药率(%),我国肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高,延时符,CAP的常见致病菌为肺炎链球菌和非典型病原体，CAP与HAP的致病菌随发病时间和场所而变化。,ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416,MSSA ：金黄色葡萄球菌 MRSA：耐甲氧西林金黄色葡萄球菌,区分CAP与HAP：病原体,20,延时符,CAP抗菌药物选用,21,CAP初始经验性抗感染药物选择,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.,呼吸喹诺酮类：左氧氟沙星
11、、莫西沙星、吉米沙星,22,延时符,CAP初始经验性抗感染药物选择,23,延时符,CAP初始经验性抗感染药物选择,24,根据病原体选择抗菌药物,延时符,25,PSSP：青霉素敏感的肺炎链球菌PRSP：青霉素耐药的肺炎链球菌,延时符,根据病原体选择抗菌药物,26,延时符,根据病原体选择抗菌药物,27,MSSA: 对甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌MRSA：对甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌,延时符,根据病原体选择抗菌药物,28,ESBL酶：产超广谱-内酰胺酶的肠杆菌（肠杆菌属药物主要包括：大肠杆菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌）AmpC酶：AmpC内酰胺酶的简称，又称作头孢菌素酶，作用于头孢霉素且不被克拉
12、维酸所抑制的内酰胺酶。,延时符,根据病原体选择抗菌药物,29,CAP使用抗菌药物疗程,延时符,轻、中度CAP患者一般疗程为57天。对于金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、克雷伯菌属和厌氧菌等易导致肺组织坏死的致病菌所致的感染，建议抗菌药物疗程1421天。非典型性病原体比如肺炎支原体、肺炎衣原体，建议疗程10-14d。军团菌感染的，疗程建议为10-21d。,30,延时符,CAP用药存在治疗过度现象,延时符,徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.,31,三代头孢菌素使用量增加使铜绿假单胞菌耐药率上升,延时符,一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标
13、准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数,Vojtova V et al. New Microbiol. 2011;34(3):291-8.,32,CAP抗菌药物合理使用原则,延时符,33,02,延时符,及时,足量,延时符,小结-2016版CAP指南更新要点,34,参考文献,延时符,中华医学会呼吸病学分会.中华结核和呼吸杂志.2016;39(4):253-279.降钙素原急诊临床应用专家共识组. 中华急诊医学杂志. 2012,9; 21(9): 944-951王肖, 尹文. 中国急救医学. 2012,6; 32(6): 481-485范方松, 杜万红. 中华老年
14、多器官疾病杂志,2013(9):693-696刘又宁等. 中华结核和呼吸杂志, 2006;29(1):3-8 Bao Z, Yuan X, Wang L, et al. Exp Biol Med (Maywood), 2012, 237(11) 1256-1261.Engel M F et al. J Clin Pathol, 2013,66:797-802.Arancibia F, et al. Chest, 2014, 145(2) 290-296. Yu Y, et al. Biosci Trends.2016;10:7-13Engel MF,et al.J Clin Pathol, 2013, 66: 797-802Phin N, et al. Lancet Infect Dis, 2014, 14(10) 1011-1021ATS. Am J Respir Crit Care Med.2005;171.388416徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.,35,谢谢,延时符,请各位老师提出宝贵意见！,
